心臟手術后繼發腹腔間隙綜合征11例治療體會

張正剛，向道康*，劉秀倫，劉 軍，高魯方，朱西安

（貴州省人民醫院心外科，貴州 貴陽 550002）

心臟手術后繼發腹腔間隙綜合征11例治療體會

張正剛，向道康*，劉秀倫，劉 軍，高魯方，朱西安

（貴州省人民醫院心外科，貴州 貴陽 550002）

目的探討心臟手術后繼發性腹腔間隙綜合征（Abdominal compartment syndrome，ACS）采用深靜脈導管持續腹腔引流降低腹內壓力治療體會。方法 應用深靜脈導管對11例心臟病病人術后繼發ACS病人行經皮置管持續引流術降低腹內壓力，并觀察穿刺前及引流后1 h、3 h、6 h、12 h及24 h腹內壓力及心肺腎功能變化。結果 深靜脈導管行持續引出腹腔液體，腔內壓力明顯下降，心肺腎功能好轉。結論 深靜脈導管行持續腹腔引流是一種有效降低腹內壓力的方法。

深靜脈導管；心臟手術后；腹腔間隔室綜合征

臨床研究表明重癥監護室腹腔內高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）發生率為50.5%，ACS發生率為8.2%，相對外科創傷所致ACS患者54%的生存率[1]。研究發現ACS死亡率高達29%～62%[2]。如何減少術中、術后嚴重ACS仍是臨床關注的問題。本研究分析選取2008年1月～2016年12月本院收治手術治療后發生ACS的病人11例。現將治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2016年12月本院收治手術治療后發生ACS的病人11例。全組男6例，女5例；年齡6個月～46歲，平均（2 3.3±1 2.2）歲；體質量8～6 7 k g，平均（42.1±16.5）kg。手術前經心臟彩超、胸部CT檢查診斷法洛四聯癥3例，室間隔缺損1例，肺動脈瓣狹窄合并三尖瓣狹窄1例，縮窄性心包炎3例，完全性心內膜墊缺損缺損合并肺動脈高壓1例，風濕性心臟病二尖瓣重度狹窄并關閉不全1例（既往有闌尾切除病史），三尖瓣下移畸形1例。心臟手術治療至接受深靜脈導管持續腹腔引流間隔時間1 h～3年。

1.2 方法

病人取半臥位，常規消毒鋪巾，用2%利多卡因作局部麻醉以反麥氏點為穿刺點。用5 mL注射器進行穿刺，見有液體時，固定注射器，植入導絲引導退出注射器，經導絲植入深靜脈導管，在適當位置縫合固定。腹內壓的監測方法[3]用留置導尿管，排空膀胱后連接測壓器。記錄腹腔持續引流前、引流后1 h、3 h、6 h、12 h及24 h腹內壓力及生命體征變化。

1.3 臨床表現

患者主要表現為胸悶氣促、全腹膨隆、腸鳴音減弱或消失等，少尿（≤400 mL/24 h）。血氣分析：動脈血PaO255～35（42.13±5.16）mmHg；PaCO246～66（51.64±9.21）mmHg。7例患者中心靜脈壓14～21（16.22±3.54）cmH2O。病人經尿道插入Foley導尿管，測得腹內壓16～25（18.17±5.32）cmH2O。

2 結 果

觀察10例病人經腹腔引流術后1～2 h開始腹內壓呈逐漸下降，腹內壓由最初的平均21.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降并在引流術后平均3 h內得到明顯改善并維持穩定。1 h～6 h引出淡黃色液體平均1000 mL，7 h～12 h平均600 mL，以后逐漸減少，心肺腎功能明顯好轉，無嚴重并發癥發生。1例患者因麻痹性腸梗阻至ACS，進行開腹手術后合并多器官功能衰竭死亡，1例8個月齡法洛四聯癥根治術后發生ACS，急性腎功能衰竭，予腹膜透析效果差，治療無效死亡。

3 討 論

ACS在心臟外科較少見，由于ACS對機體影響不僅限于腹腔，可對機體多個器官和系統造成影響[5]。心臟手術體外循環后炎性介質的作用和血液稀釋及容量超負荷等導致毛細血管壁內皮細胞損傷，使其通透性增加，致使水分及蛋白滲漏到組織間隙，易導致繼發性腹腔間隙綜合征。ACS時腹壓升高，膈肌上抬，肺順應性下將，氣道壓增加，肺泡通氣量不足；心肌順應性下降，阻礙靜脈血液回流，造成心排出量減少[6]。有研究認為腹內高壓被誤診或沒有得到及時治療，死亡率幾乎100%[7]。目前臨床上對腹腔內壓增高或ACS采取非手術治療[7]。我們收治的11例患者，術前檢查肝腎功能正常，術后隨腹脹加重，給予常規處理未緩解，超聲檢查提示腹腔有中-大等量積液，腹腔高壓所引起的呼吸障礙、心排量的減少和腸道功能障礙等可加重組織缺氧和炎癥反應。其中1例患者為三尖瓣成形術后3年繼發三尖瓣重度返流，下肢水腫明顯，不能平臥、端坐呼吸，及時進行穿刺置管引流既能減輕腹脹和腹內壓力升高，又能引流出腹腔內的大量液體。

本組所有病人經腹腔穿刺引流后，腸道功能及其他器官功能不全得到了明顯改善，該方法創傷小，并發癥少。避免了傳統方法多次穿刺引起的損傷，引流速度可調控及引流較徹底。腹水引流后平均約2～3小時左右，心率、血壓逐漸平穩，氧合功能好轉，尿量逐漸增加。對高危病人進行常規腹內壓監測，早期發現，早期處理，可避免腹內高壓對器官功能的進一步損害，對指導危重病人的治療有一定意義。

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[4]伊 敏,白 宇,朱 曦,等.腹腔內高壓對危重患者器官功能的影響[J].中國微創外科雜志,2013,13(12):1120-1123.

[5]Malbrain mL,Cheatham mL.Definitions and pathophysiological implications of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.Am Surg,2011,77(Suppl 1):6-11.

[6]王曉源,蔡天斌.腹腔間隔室綜合征診治的研究進展.廣西醫學,2014,36(3):359-361.

[7]劉文娜,李萬成.腹腔間隔室綜合征最新研究進展.實用醫學雜志,2015,31(23):3959-3960.

R726.5

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ISSN.2095-8242.2017.40.7744.02

本文編輯：王雨辰