主動脈內球囊反搏泵并發(fā)癥的護理措施探討

胡 曄，張入源

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

主動脈內球囊反搏泵并發(fā)癥的護理措施探討

胡 曄，張入源

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 觀察并探討應用主動脈內球囊反搏泵輔助循環(huán)的并發(fā)癥及干預措施。方法 回顧性分析2015年10月至2016年12月蘭州大學第一醫(yī)院CCU應用主動脈內球囊反搏泵的82例心血管危重癥患者的資料。結果 82例患者的平均帶泵時間為23.8小時，其中病情好轉的75例，治療有效率為91.5%。治療期間有13例患者發(fā)生并發(fā)癥：出血與血腫9例，其中3例因嚴重滲血提前拔管；肉眼血尿2例；感染高熱1例；導管堵塞1例。未發(fā)生下肢缺血、氣囊破裂、壓瘡、導管移位等并發(fā)癥。結論加強對應用主動脈內球囊反搏泵患者的觀察與護理，給予恰當干預措施，可以有效減少并發(fā)癥，提高心血管危重癥患者的搶救成功率及預后。

主動脈內球囊反搏泵；并發(fā)癥；護理措施

主動脈內球囊反搏泵（Intra Aortic Balloon Pump，IABP）是目前臨床首選的機械性輔助循環(huán)裝置之一，它通過減少心肌耗氧及改善冠狀動脈灌注為心臟提供生理學支持，臨床中主要用于治療急性心肌梗死合并心力衰竭和/或心源性休克，有效率達75%。資料顯示，藥物難以控制的不穩(wěn)定性心絞痛、急診行PCI術有風險的患者、頑固性心律失常藥物治療無效的患者，應用IABP的臨床效果是公認的[1]。但是應用這類機械輔助循環(huán)裝置的同時會發(fā)生一些相關并發(fā)癥，因此，通過仔細觀察應用主動脈內球囊反搏泵患者的癥狀、體征，可以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生的相關危險因素，采取及時有效的處理及干預措施，以有效降低與預防并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將相關研究介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年10月—2016年12月蘭州大學第一醫(yī)院CCU收治的82例應用IABP的心血管危重癥患者的資料，其中男性70例，女性12例；平均年齡67.4歲；急性心肌梗死合并嚴重心功能不全患者58例，急診行PCI術伴有高風險患者24例。

1.2 納入標準

應用IABP的主要有以下5類患者：（1）急性心肌梗死患者；（2）急性心肌梗死合并嚴重心功能不全患者；（3）急性心肌梗死后發(fā)生機械性并發(fā)癥的患者，如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂致二尖瓣關閉不全、大室壁瘤；（4）圍手術期對心血管危重癥患者的支持和保護性措施；（5）心功能Killip分級2～4級患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 送患者入導管室，取平臥位，局部麻醉后在無菌操作下經(jīng)右（或左）側股動脈，根據(jù)患者身高，選擇合適的球囊，插入氣囊導管，在X線定位下穿刺放入IABP球囊導管至降主動脈起始1～2 cm處，X線檢查確定導管位置滿意后，縫合固定IABP導管，連接主機，返回CCU。根據(jù)心電監(jiān)測和主動脈壓力波形調整參數(shù)，常規(guī)選擇半自動心電觸發(fā)模式，根據(jù)病情及壓力波形調整適宜的充放氣時相，起始反搏比為1：1，持續(xù)有創(chuàng)壓力監(jiān)測，持續(xù)肝素抗凝、ACT監(jiān)測，臨床癥狀改善后血管活性藥物逐漸減量至停用，之后反搏比調整為2：1、3：1，血流動力學穩(wěn)定后嘗試停機、撤機。IABP輔助期間嚴密觀察患者生命體征及癥狀演變，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時配合醫(yī)生進行有效處理并做好相應記錄。

1.3.2 護理方法（1）體位護理。患者需要絕對平臥，保持穿刺部位伸直、制動、抬高15°，防止過度彎曲[2]，必要時使用約束帶，以免折損IABP導管。患者取斜坡臥位時，床頭搖高不宜超過30°，以不影響IABP在體內的位置為宜，并使用循環(huán)充氣床墊，防止壓瘡的發(fā)生。（2）心電、血壓監(jiān)測。觀察心率、心律及心電QRS波變化，注意有無心動過緩、心動過速或嚴重心律失常。準確觀察動脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓與波形變化。（3）凝血指標。每2～4小時測一次活化凝血時間（ACT），據(jù)此調整肝素用量，使ACT值保持在正常值的1.5～2倍，即ACT＞180秒；保持血小板≥150×109/L[3]，觀察有無出血傾向，如穿刺部位滲血、牙齦出血、咳痰帶血、血尿等。（4）尿量變化。準確記錄每小時尿量及24小時出入量，留置導尿管并保持通暢，定期復查腎功能。（5）拔管的護理。由于長時間使用IABP機，患者對機器產(chǎn)生了依賴性，所以應在生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下逐漸調整反搏比例，以心率的1/2或1/3進行觀察，氣囊容量由40 ml減少至30 ml，再減少至10～20 ml，血流動力學穩(wěn)定后再拔管。拔管時主動脈內球囊反搏機停止不能超過30分鐘，以免氣囊導管血栓形成。拔管后，密切觀察血壓及病情變化，用手按壓股動脈穿刺點上方1cm處30分鐘，再用紗布、彈力繃帶包扎，穿刺點處用1kg鹽袋壓迫12小時，制動體位24小時后撤除。局部無出血血腫、足背動脈搏動良好、皮溫顏色正常、血流動力學穩(wěn)定表示拔管成功。

2 結果

2.1 一般結果

所有患者應用IABP的平均時間為23.8小時，病情好轉75例，治療有效率91.5%。

2.2 并發(fā)癥及處理

發(fā)生并發(fā)癥的13例（15.9%）：（1）出血與血腫9例：其中3例因穿刺點周圍滲血嚴重而提前拔管，導致未達預期治療效果；其余6例穿刺點滲血并血腫經(jīng)及時壓迫包扎處理后好轉。（2）肉眼血尿2例：及時調整抗凝肝素劑量，密切觀察凝血功能指標，未造成進一步出血。（3）感染高熱1例：經(jīng)及時血常規(guī)、血培養(yǎng)對癥處理后好轉。（4）導管堵塞1例：因導管室內行PCI治療時間超出1小時未追加肝素鈉造成，另建動脈通路持續(xù)監(jiān)測血壓，根據(jù)心電波形調整充放氣時相，完成IABP輔助治療，最終達到治療目標。

3 主動脈內球囊反搏術后常見并發(fā)癥的護理干預措施

3.1 感染的護理

對于感染，預防重于處理，其措施主要有：（1）規(guī)范操作流程，在置管、更換敷料及拔管過程中均應嚴格執(zhí)行無菌操作。（2）患者術后安置于CCU病房，病房必須保持清潔，定期進行空氣消毒，同時嚴格限制陪員、探視人員出入。醫(yī)務人員給患者治療前后嚴格做好手衛(wèi)生，預防交叉感染。（3）加強穿刺處護理，定時更換敷料，保持傷口局部清潔干燥，如有污染隨時更換敷料。（4）注意營養(yǎng)支持，鼓勵患者多進食營養(yǎng)豐富易消化的高纖維素食，同時預防肺部、口腔、皮膚及泌尿系統(tǒng)的感染[4]。如發(fā)現(xiàn)已有感染征象，應立即抽血進行血培養(yǎng)，找出致病菌并給予相應抗生素治療，控制感染的進一步發(fā)展。

3.2 出血與血腫的護理

針對出血與血腫，我們采取的干預措施為：（1）術后術側肢體伸直為制動位，并用約束帶適當固定于床尾；防止肝素鈉用量過大，定期測全血ACT，根據(jù)ACT結果調整肝素鈉的劑量。前期，我科嚴格遵照指南，將ACT維持在200～250秒之間[5]，有7例出現(xiàn)局部滲血及血腫，其中3例嚴重出血；后期，將ACT控制在180～200秒，經(jīng)觀察，僅2例出現(xiàn)輕度滲血，1例表現(xiàn)為導尿管內早期血尿，而血栓發(fā)生率未見明顯增高，故我科目前術后ACT維持在180～200秒。（2）減少靜脈穿刺次數(shù)，盡量采用靜脈留置針，必要時行中心靜脈置管術。（3）動靜脈穿刺采血后長時間壓迫穿刺部位，經(jīng)常觀察是否有鼻出血、牙周出血、皮下出血及大小便顏色。（4）術后置入導尿管的操作要輕，選擇粗細合適的導尿管，必要時可向尿道內注入消毒石蠟油以增加潤滑度，減少損傷性出血。

3.3 下肢栓塞及缺血的護理

對于下肢栓塞及缺血，可采取的干預措施為：（1）根據(jù)患者身高選擇合適的氣囊導管，在搏動較強的一側股動脈置管。一般身高 185 cm應選擇50 ml（9.5F）的氣囊，184～163 cm應選擇40 ml（9F）的氣囊，163 cm以下則選擇 34 ml（8F）的氣囊[6]。（2）術后給予肝素治療，50 ml生理鹽水中加入肝素鈉12 500 U，靜脈泵入，根據(jù)ACT結果調整泵入量。術后每小時測ACT一次，待肝素泵入量調整至ACT穩(wěn)定保持在180～200秒后，每4小時測ACT一次。（3）反搏期間，嚴密觀察術側肢體皮膚溫度、顏色及足背動脈搏動情況，用記號筆標記足背動脈搏動點，如有術側肢體溫度變涼、顏色較對側蒼白或紫紺、足背動脈搏動變弱或消失的情況，必須及時報告醫(yī)生處理，并且在交接班時重點強調。（4）使用圓周梯度壓力抗栓泵，每天2次，每次1小時，促進下肢血液回流，防止因長期制動導致深靜脈血栓形成。（5）避免停搏因素引起的栓塞：如觸發(fā)不良引起的停搏交替、循環(huán)波動引起反搏壓過低、1：3 IABP大于8小時、停搏超過30分鐘未及時撤管等因素會導致下肢栓塞，所以要密切觀察病情，積極預防不良事件的發(fā)生。

3.4 導管堵塞的護理

導管堵塞的干預措施為：（1）保持測壓裝置通暢，方法是將1 000 U肝素鈉加入到500 ml生理鹽水中，置于加壓袋內，以300 mmHg的壓力，以管道內2～3 ml/h的速度持續(xù)滴入稀釋肝素液，再以1 ml/h的速度加強沖管一次，確保管道通暢。（2）患者在IABP治療基礎上行PCI治療，當時間超出1小時，應在導管內追加1 000 U肝素，可有效防止因手術時間過長而導致的導管堵塞。

3.5 壓瘡的護理

IABP治療要求患者絕對臥床，術側肢體制動，這大大增加了壓瘡風險，我們應采取以下措施進行防范：（1）應用Braden壓瘡風險評估方法對患者發(fā)生壓瘡的風險進行評估，并采取相應措施。加強基礎護理，保持床單元整潔及皮膚清潔干燥，做到勤清潔、勤整理。（2）使用波動式氣墊床，必要時建立翻身記錄單，協(xié)助患者軸線翻身，并且按摩受壓部位皮膚。（3）對一般狀況差、確實不適宜翻身的患者可預防性使用壓瘡保護貼。本組病例無壓瘡發(fā)生，有2例出現(xiàn)受壓部位皮膚發(fā)紅，經(jīng)加強翻身，給予氣墊床后皮膚發(fā)紅情況消失。

4 討論

目前在一些發(fā)達國家，心臟病已成為患者死亡的首要原因，在我國也僅次于癌癥位列第二，其中有不少患者在死亡時心臟病并沒有進入終末階段，這些患者如果能借助輔助循環(huán)，有可能渡過危險期，生存機會將會增大。IABP自1962年問世以來，因具有操作簡便且創(chuàng)傷少的優(yōu)點而成為治療循環(huán)衰竭方法中的首選[7]，成為救治重癥心臟病患者的“必備武器”。下面，針對我科進行IABP治療患者發(fā)生并發(fā)癥的情況進行討論。

4.1 感染

感染是長期使用IABP治療常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為13%[8]。IABP治療是一項有創(chuàng)的介入性治療，加之應用期間持續(xù)肝素抗凝，易引起穿刺點周圍滲血，且患者制動臥床，生活自理能力完全受限，處理大小便時易污染穿刺處。另外，患者病情危重，抵抗力弱，因而容易引起感染。感染既可以表現(xiàn)為局部的紅、腫、熱、痛，又可以表現(xiàn)為發(fā)熱及全身感染。因此，護理時應注意觀察穿刺點周圍皮膚狀況，動態(tài)監(jiān)測體溫及白細胞變化情況。

4.2 出血與血腫

實施IABP治療時，為防止血栓形成需要肝素化，加之氣囊反復的充氣和放氣對血液中的紅細胞和血小板有一定的破壞，所以血小板減少和出血是最常見的并發(fā)癥。本組有9例患者出現(xiàn)滲血、血腫，其中3例患者因穿刺處大量滲血而提前拔管，導致未達到預期治療效果；2例出現(xiàn)肉眼血尿。由此可見，根據(jù)患者綜合情況調整肝素鈉劑量，將ACT控制在允許范圍內的低限是防止出血與血腫的關鍵。

4.3 下肢栓塞及缺血

文獻報道，使用IABP時，約有3.5%的患者出現(xiàn)股動脈內血栓或栓塞[9]。導致此結果的主要原因為IABP鞘管直徑較粗，長期使用易造成下肢缺血。此外，術后抗凝不當；停搏時間過長；下肢制動，缺乏被動運動等也可引起下肢缺血或栓塞。本組病例中無此并發(fā)癥發(fā)生，充分說明術后的嚴密觀察及規(guī)范的護理措施可以有效預防下肢栓塞及缺血。

4.4 導管堵塞

造成導管堵塞主要是因為抗凝藥物使用不當，所以有效、持續(xù)的管路內抗凝及術中適時追加肝素是防止導管堵塞的唯一途徑。

4.5 壓瘡

本組病例中無壓瘡發(fā)生，壓瘡的護理是護理質量控制中非常重要的環(huán)節(jié)，皮膚管理的工作重點在于預防，而壓瘡的預防關鍵在于準確、客觀的評估與恰當、有效的護理措施。綜上所述，在使用IABP進行治療的過程中，護理工作占有非常重要的地位，應加強重癥監(jiān)護室護士的理論和技術培訓，使其了解IABP的工作原理，嚴密觀察患者生命癥狀及體征，早期、正確識別并發(fā)癥，積極給予相應干預及防范措施，這是IABP治療成功的保障，可大大提高心血管危重癥患者的救治成功率。

應用IABP進行治療期間，并發(fā)癥的預防重于處理。首先，監(jiān)護室內的環(huán)境應潔凈、安全，并能嚴格有效地執(zhí)行陪護、探視制度，工作人員在進行介入性操作時，應嚴格使用無菌技術，降低導管相關性感染。其次，護理人員必須嚴格落實IABP治療的護理常規(guī)，對患者受壓部位皮膚給予預防性保護。再次，監(jiān)護過程中勤巡回、嚴觀察，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥前驅癥狀及時與醫(yī)生溝通，盡早處理，爭取最大限度地控制并發(fā)癥的惡化勢態(tài)。總之，并發(fā)癥的護理以預防為首、以有效控制為主導、以積極快速處理為根本，方能保證患者安全、有效地完成IABP的循環(huán)輔助治療，達到預期目標。

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1671-1246（2017）16-0125-03