高血壓診治中經(jīng)常遇到的問題

郭藝芳

(河北省人民醫(yī)院 老年病學(xué)科，河北 石家莊 050051)

·鄉(xiāng)村醫(yī)師專欄·

高血壓診治中經(jīng)常遇到的問題

郭藝芳

(河北省人民醫(yī)院 老年病學(xué)科，河北 石家莊 050051)

高血壓；診斷；診斷， 鑒別；臨床方案

高血壓是一類常見疾病，由于大多數(shù)高血壓患者病情較輕，很少需要住院治療，其診斷、治療以及療效監(jiān)測多在門診進(jìn)行，故基層醫(yī)生在高血壓的防治工作中起著關(guān)鍵作用。

1 關(guān)于血壓測量

人體血壓是一個(gè)不斷波動(dòng)的變量，許多內(nèi)部或外部因素均可影響血壓測量數(shù)值，因此高血壓的診斷不應(yīng)僅根據(jù)1次血壓測量結(jié)果確定。對(duì)于既往無高血壓病史者，需要結(jié)合非同日3次血壓測量數(shù)據(jù)確定高血壓的診斷。若患者存在導(dǎo)致血壓升高的暫時(shí)性誘因(如劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、急性感染等)，需待相關(guān)誘因去除后在對(duì)血壓進(jìn)行重新評(píng)估。24小時(shí)(或更長時(shí)段)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測有助于全面了解血壓波動(dòng)情況，并發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓與診室高血壓，對(duì)于確立或排除高血壓的診斷具有重要參照價(jià)值。家庭自測血壓對(duì)于高血壓的診斷亦有很大幫助。

2 應(yīng)選擇哪一側(cè)上臂測量血壓？

健康成年人雙側(cè)上肢之間的血壓測量值可以有所差異，但其差值一般不超過10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。初次就診的患者應(yīng)同時(shí)測量雙側(cè)上臂血壓。雙側(cè)血壓測量值不同時(shí)，以血壓較高一側(cè)的血壓讀數(shù)作為診斷與療效評(píng)估的依據(jù)。

3 關(guān)于患者自測血壓

僅在醫(yī)療機(jī)構(gòu)測量血壓在很大程度上限制了患者測量血壓的頻率，使得我們難以更為全面細(xì)致地了解其血壓的真實(shí)水平特別是血壓晝夜波動(dòng)與血壓變異性。采用家庭自測血壓與診室血壓相結(jié)合的方式有助于我們更為準(zhǔn)確全面地評(píng)估患者“真實(shí)”血壓水平。如果有條件在家里自己測血壓，應(yīng)選用符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的袖帶式血壓計(jì)，不宜使用腕式血壓計(jì)。每次測量血壓時(shí)應(yīng)連續(xù)測量3次，每次間隔1～2分鐘以上；第1次測量值不要，取第2次和第3次測量值的平均值。

4 高血壓可以根治嗎？

大部分高血壓患者屬于原發(fā)性高血壓，難以確定其確切病因。對(duì)于此類患者，目前尚無根治方法，因此多數(shù)患者需要終身治療。近年來經(jīng)常見到一些廣告，稱某些藥物或器械“可以根治高血壓、使患者免于終身服藥之苦”等等，這種說法沒有科學(xué)依據(jù)，是一種不負(fù)責(zé)任的虛假宣傳。

5 高血壓患者的血壓應(yīng)降到什么水平？

按照我國現(xiàn)行的高血壓防治指南，一般高血壓患者應(yīng)在4～12周內(nèi)將血壓控制在140/90 mmHg以下；合并糖尿病、腎病、既往有心肌梗死或腦卒中病史的患者，若其能夠耐受應(yīng)將其血壓控制在130/80 mmHg以下；年齡≥65歲的老年高血壓患者可將收縮壓降至<150 mmHg，如能耐受還可進(jìn)一步降低。

6 什么情況下需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物？

若患者血壓增高幅度較小(<160/100 mmHg)，起始治療可選用一種降壓藥物。若治療2～4周后血壓控制不滿意，可以考慮聯(lián)合用藥。如果患者血壓就診時(shí)明顯升高(超過目標(biāo)值20/10 mmHg以上)，初始治療即應(yīng)選擇兩種降壓藥或選用新型固定復(fù)方制劑。臨床研究證實(shí)，大多數(shù)患者需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。

7 聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物需要遵循什么原則？

聯(lián)合用藥的基本原則是作用機(jī)制互補(bǔ)、降壓作用相加、不良反應(yīng)抵銷。我國高血壓防治指南推薦以下6種聯(lián)合用藥方案作為首選：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)與利尿劑，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)與利尿劑，ACEI與二氫吡啶類鈣通道阻斷劑(CCB)，ARB與二氫吡啶類CCB，二氫吡啶類CCB與利尿劑，二氫吡啶類CCB與β-受體阻斷劑(BB)。一般不宜聯(lián)合使用的組合包括：ACEI與ARB，ACEI與BB，ARB與BB，非二氫吡啶類CCB與BB，中樞降壓藥物與BB。這些不推薦的組合方式或不能起到降壓效果相加的作用，或容易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，故應(yīng)避免。部分患者經(jīng)過兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo)，可考慮3種藥物聯(lián)合，此時(shí)ACEI/ARB與二氫吡啶類CCB和利尿劑的組合方式適合與大多數(shù)患者。

8 關(guān)于難治性高血壓

難治性高血壓是指高血壓患者在接受了至少3種降壓藥物(其中包括一種利尿劑)、足量治療不少于4周后，血壓仍高于目標(biāo)值或者需要至少4種藥物才可以控制其血壓。在高血壓患者中有20%～30%為難治性高血壓。難治性高血壓患者多存在各種復(fù)雜原因、并發(fā)癥及其他影響因素，需要比較復(fù)雜的檢查與分析。因此，對(duì)于難治性高血壓患者，應(yīng)建議患者去上級(jí)醫(yī)院或高血壓專科醫(yī)院進(jìn)一步診治。

郭藝芳，Email: guoyifang@medmail.com.cn

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10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.020

2017-06-19 編輯:張衛(wèi)國