案例教學法在精神科臨床教學中的應用

薄奇靜*，趙希希，周 方

（首都醫科大學附屬北京安定醫院，北京 100088）

案例教學法在精神科臨床教學中的應用

薄奇靜*，趙希希，周 方

（首都醫科大學附屬北京安定醫院，北京 100088）

在精神科臨床教學中，案例教學法有明顯的優勢。就案例教學法在精神科臨床教學中的應用進行初步探討，探討案例教學法應用于精神科教學的具體過程、教學體會。

案例教學法；精神科臨床教學；教學體會

1 案例教學法的特點

作為臨床醫學的一個重要分支，精神病學與其他臨床學科有著較大的差異，精神疾病的臨床表現較為復雜，癥狀本身缺乏客觀的體征和實驗室數據，如果未充分掌握疾病和癥狀表現，就無法深入把握疾病的發展。精神病患者就醫時也要充分保證其個人隱私，因此帶教教師無法像其他臨床學科那樣進行展示，而且即使針對同一精神疾病或同一癥狀，不同的患者也可能表現出不同的特點，再加上精神疾病的特殊性，患者有可能出現不合作甚至沖動攻擊的行為，無法絕對保障學生的安全。這些特點決定了在精神科臨床教學中適合采用案例教學法進行教學。

案例教學法的產生與發展可以追溯到古希臘和古羅馬時代，但其真正運用是在19世紀初美國哈佛大學的醫學院。醫學院具有其特殊性，醫生不能把患者帶到課堂，因此醫生把患者的診斷和治療過程詳細記錄下來，進行歸納整理，總結相應的病例摘要，概括診斷思路，形成具有代表性的病例。然后根據病例安排教學內容，學生根據病例摘要內容充分展開討論，如同面臨患者一樣，從病例中學習病例特點，逐步形成診斷思路[1]。

2 案例教學的過程

筆者結合精神疾病的案例進行具體教學，主要教學內容包括發病基礎的概括、病史的歸納、精神檢查過程，在此基礎上進行擬診討論。主要操作步驟如下：（1）發病基礎：患者男性，18歲，初中肄業，無業。病前性格：內向，話少，依賴性強。（2）病史：因“生活懶散5年，憑空聞聲，疑心，情緒不穩3年”入院。病史歸納：話少，孤僻，伴有情緒不穩定；憑空聞聲，疑心，自言自語等表現；反復清洗，重復動作等表現。輔助檢查：智商64分，輕度障礙；MRI：考慮大腦海馬萎縮。（3）精神檢查過程：患者意識清楚，定向力尚可，接觸被動，多問少答，缺少目光接觸，全程未看主管醫生，自述目前不上學，因為犯病了，暴躁，心煩，為了要錢打奶奶，能聽到聲音說自己壞話，聲音不論男女，是不認識的人的聲音，未上學未工作，對以后沒有打算。

擬診討論：（1）主治醫生分析：患者慢性起病，連續病程，有別于情感障礙的間斷病程，精神檢查明顯的知情意不協調，病史中雖有情感癥狀，但間斷出現，且無深刻情感體驗，存在精神病性癥狀，行為怪異，且思維貧乏，情感淡漠，親情感降低，與家人情感交流少，高級意向減退，綜合考慮診斷精神分裂癥。（2）副主任醫師分析：患者男性，18歲，青年起病，無明顯誘因，持續病程5年，從癥狀學分析，首先是陰性癥狀，表現為表情變化少，意志行為的減退，病房內和病友接觸處于隔絕狀態，情感平淡，缺乏主動言語，缺乏高級意向，關注現實和本能的需求；陽性癥狀，主要表現為言語性幻聽，聽到有聲音議論自己，且關系妄想存在至少兩年；情感癥狀雖然存在，但是情感體驗不深刻，多種疾病都可以出現興奮沖動和情感癥狀；具有強迫的行為，但是患者沒有明確的反強迫和自知力。雖然患者磁共振顯示大腦海馬萎縮可能，但患者沒有明確的神經系統定位體征，考慮與患者發病早、神經發育異常有關。綜上所述，診斷精神分裂癥。（3）主任醫師分析：患者青年男性，自幼父母離異，跟奶奶長大，病史主要表現為懶散，憑空聞聲，多疑，情緒不穩定，智商64分，MRI顯示大腦海馬萎縮，查體見震顫。需要鑒別以下疾病：第一要和雙相情感障礙相鑒別，病史中存在情緒不穩定，但患者連續病程，且精神檢查未見深刻情感體驗，未引出明確躁狂綜合征和抑郁綜合征表現，對家人和周圍人情感淡漠，情感反應和內心體驗不協調，對周圍漠不關心，排除此診斷。第二要和強迫障礙相鑒別，患者存在明顯強迫行為，但無確切反強迫，每天重復次數只有4次，故暫時排除強迫障礙診斷。第三要和精神發育遲滯相鑒別，患者病史中智商64分，且存在行為異常，但患者家屬表明患者自幼生長發育正常，小學、初中成績在班級中處于中等，明確說明患者是在發病后成績明顯下降，故不考慮此診斷。第四要和器質性精神障礙相鑒別，患者存在聲音發顫，MRI顯示大腦海馬萎縮等情況，但大腦海馬萎縮主要以記憶腦區為主，不足以解釋上述情況，也不考慮此診斷。最后排除以上疾病，診斷精神分裂癥，依據如下：患者發病年齡早，被動接觸，幻覺妄想不系統，片段出現，思維貧乏，情感淡漠，意志減退，低級意向，懶散，退縮，社會功能明顯減退。

3 教學體會

案例教學要有明確的教學目的，針對不同教學主體的需求，以教學大綱要求為基本，選擇典型的病例，顧及教學主體的理解能力和認知范圍，在選擇案例時要將臨床思維融入案例中，實現案例與教學的相互貫通。課前要求學生先查閱疾病相關知識，了解具體疾病的癥狀學表現和實踐知識。引導學生進行課堂討論，其最終目的就是將學生的積極性、創造性充分調動起來[2]。針對某個問題的討論，要鼓勵學生勇于表達自己的觀點，并在討論、辯論過程中引導學生融入情景，以當事人的立場看待案例中的問題[3]。醫學案例教學能讓學生在學習過程中感受到已經在以醫生的角色參與患者的病案討論，類似模擬診療，有利于培養學生的責任心[4]。這種案例教學法在醫學中的應用通常也被稱為病例分析法[5]。病例分析要充分考慮學生的知識水平及思維能力，案例要有啟發性，并積極鼓勵大家參與思考，培養學生的辯證思維能力，加深其對知識的理解及應用，通過互動，克服被動學習和思維定式[6]。

精神病與精神衛生學作為醫學的一個特殊學科，是一門實踐性非常強的學科，只有將理論知識與實際案例結合起來才能充分理解精神疾病，要將案例進行歸納、總結，將案例中一些重要的知識點連接起來，重新梳理所學知識，遵循理論聯系實際的原則，以提高精神病與精神衛生學教育的水平[7]。教師要根據學生討論、發言的情況迅速找出存在的問題，指出分析的不足之處，并給予適當點評及講解，幫助學生正確地應用案例中學到的知識。歸納點評要尊重學生的創新之處，可針對相關問題進行討論，由學生自己發現問題、解決問題，進一步提高學生的病例分析能力。

案例是案例教學的根本和基礎，選擇好的案例是成功進行案例教學的關鍵，也是案例教學區別于其他教學模式的關鍵所在。一個好的案例要有針對性、貼近性和啟發性，它不僅可以調動學生的積極性，而且會使學生記憶深刻，具有現實指導意義[8]。精神科案例可以按照教學大綱規定的內容來選擇臨床常見病、多發病，如精神分裂癥、抑郁癥等，經過認真整理，形成豐富的案例資源庫。

4 結語

案例教學法的可操作性強，適合應用于精神科的臨床教學中，能調動學生的學習主動性與積極性，適合在教學中廣泛開展。

[1]李秀萍.淺談案例教學法的應用[J].衛生職業教育，2004，22（15）：69-71.

[2]毛慧玲，張桂榮，于泉，等.開展案例教學培養醫學生臨床思維能力的探討[J].中國醫藥導報，2010（7）：102-103.

[3]孫偉，劉瑩，郗霏.以勝任力為導向的案例教學在醫學人才培養中的應用[J].中國高等醫學教育，2016（2）：17-19.

[4]賴亞曼，蔣學武.醫學教育中PBL教學法和案例教學法的比較研究[J].西北醫學教育，2009（3）：425.

[5]董桂玉，李淑玲.案例教學法在醫學教育領域的應用[J].衛生職業教育，2004，22（15）：52.

[6]林浩.案例教學法在外科學教學中的應用[J].中國醫藥科學，2011（23）：150-151.

[7]閆鳳武，孫正海，曹運華.案例教學法在精神病學臨床教學中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2006（4）：464.

[8]鄭葵陽，劉瑩，徐繼承.構建醫學本科案例教學體系的實踐探索[J].中華醫學教育雜志，2012（5）：728-730.

G424.1

B

1671-1246（2017）20-0094-02

（*通訊作者：薄奇靜）