腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)對(duì)Ib1期育齡期宮頸癌患者術(shù)后肛門直腸功能和性功能的影響

王志紅，黃冬梅，鄧克紅，王武亮，袁 博

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450014)

目前，Ib1期宮頸癌的治療以手術(shù)切除為主，必要時(shí)術(shù)后輔以放化療，常用的手術(shù)方式是廣泛性子宮切除術(shù)。但是傳統(tǒng)的廣泛性子宮切除術(shù)因其術(shù)后因?qū)е赂亻T直腸功能障礙以及性功能障礙而使得患者產(chǎn)生懼怕心理，特別是處于育齡期的女性，對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求較高。因此，在完整切除和良好控制腫瘤預(yù)后的同時(shí)，盡可能提高術(shù)后生活質(zhì)量，特別是肛門直腸功能和性功能是目前臨床探討的熱點(diǎn)問題。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷輕和術(shù)后并發(fā)癥少。本研究對(duì)育齡期Ib1期宮頸癌患者實(shí)施腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)(laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH)，并以實(shí)施腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)的育齡期Ib1期宮頸癌患者作為對(duì)照，以期觀察LNSRH對(duì)育齡期Ib1期宮頸癌患者術(shù)后肛門直腸功能和性功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2013年6月至2015年6月期間收治的經(jīng)病理學(xué)確診的育齡期Ib1期宮頸癌手術(shù)患者共100例，均為鱗癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤49歲，未絕經(jīng)；術(shù)前無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難等泌尿系癥狀以及腹瀉、便秘等腸道病變；無糖尿病史、精神病史、嚴(yán)重內(nèi)科疾病史；術(shù)前未行放、化療；術(shù)后未行放療；術(shù)后至少1 a內(nèi)未復(fù)發(fā)；配偶健在，且無性功能障礙；患者及配偶均簽署試驗(yàn)和手術(shù)知情同意書；獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。然后采用信封法隨機(jī)將100例患者分為觀察組和對(duì)照組2組，每組50例。由本課題組的非手術(shù)操作相關(guān)人員以隨機(jī)抽取信封的方式?jīng)Q定患者的手術(shù)方式。觀察組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)分別為(40.23±6.78)、(23.10±2.45)，與對(duì)照組的(42.30±7.43)、(22.79±3.94)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.455，P=0.149；t=0.472，P=0.638)。

1.2 手術(shù)方法 觀察組50例患者接受LNSRH加腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(laparoscopic pelvic lymph nodes，LPL)，LNSRH的手術(shù)操作過程中要做到盆腔解剖結(jié)構(gòu)明確，盆腔自主神經(jīng)暴露清晰，在盡可能完整切除腫瘤組織的同時(shí)盡可能多的保留具有重要功能且支配盆腔周圍臟器的盆腔自主神經(jīng)及其分支，具體的手術(shù)操作步驟參考文獻(xiàn)[1-2]。而對(duì)照組50例患者接受LRH加LPL，具體手術(shù)操作參考文獻(xiàn)[3]。術(shù)后常規(guī)處理，必要時(shí)給予輔助性的術(shù)后化療。

1.3 術(shù)后肛門直腸功能和性功能的觀察 所有患者術(shù)后均由專職負(fù)責(zé)本課題組試驗(yàn)的護(hù)理人員對(duì)患者及其配偶進(jìn)行性生活的指導(dǎo)，之后均隨訪1 a以上。在隨訪1 a時(shí)對(duì)患者進(jìn)行排便功能和肛管直腸測壓，同時(shí)讓患者對(duì)排便功能進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，通過手術(shù)前與1 a比較，分為無明顯變化、較差、很差[4]。在手術(shù)前和隨訪1 a時(shí)采用女性性功能指數(shù)調(diào)查量表(female sexual function index，F(xiàn)SFI)對(duì)患者進(jìn)行性生活質(zhì)量評(píng)估，F(xiàn)SFI量表共分為6個(gè)維度，分別為性欲望、性喚起、陰道潤滑度、性高潮、性生活滿意度以及性交疼痛，總分為36分，得分越高，說明性生活質(zhì)量越好，F(xiàn)SFI總評(píng)分以26.55為臨界點(diǎn)，>26.55為性功能正常，≤26.55為性功能障礙[5]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后1 a肛門直腸功能比較 術(shù)后1 a時(shí)，觀察組便秘、腹瀉、排便不盡感發(fā)生率分別為8.00%(4/50)、4.00%(2/50)、4.00%(2/50)，對(duì)照組分別為24.00%(12/50)、26.00%(13/50)、8.00%(4/50)，其中2組便秘、腹瀉發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.762，P=0.029；χ2=9.490，P=0.002)，而排便不盡感發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.177，P=0.674)。排便功能自我評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，觀察組與術(shù)前比較無明顯變化25例、較差12例、很差13例，對(duì)照組無明顯變化10例、較差15例、很差25例,2組排便功能自我評(píng)價(jià)結(jié)果構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.551，P=0.005)。2組肛管最大縮榨壓、初始感覺閾值、初始排便閾值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其他肛管直腸測壓參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后1 a肛管直腸測壓參數(shù)比較

2.2 2組患者術(shù)前及術(shù)后1 a性生活質(zhì)量比較 2組患者術(shù)前性欲望、性喚起、陰道潤滑度、性高潮、性生活滿意度、性交疼痛、總評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組和對(duì)照組術(shù)前性功能障礙發(fā)生率分別為22.00%(11/50)、26.00%(13/50)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.219,P=0.640)。2組患者術(shù)后1 a性欲望、性喚起、陰道潤滑度、性高潮、性生活滿意度、總評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而性交疼痛比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組和對(duì)照組性功能障礙發(fā)生率分別為42.00%(21/50)、80.00%(40/50)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.174，P<0.001)。2組術(shù)前及術(shù)后1 a FSFI評(píng)分情況見表2、3。

表2 2組患者術(shù)前FSFI評(píng)分比較 分

表3 2組患者術(shù)后1 a FSFI評(píng)分比較 分

3 討論

早期宮頸癌的傳統(tǒng)術(shù)式廣泛性子宮切除術(shù)，后來隨著腹腔鏡的逐漸應(yīng)用于婦科腫瘤的手術(shù)，這一術(shù)式經(jīng)過改良成了腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)，腹腔鏡的應(yīng)用雖然縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，減少了出血量，但是傳統(tǒng)術(shù)式高發(fā)的膀胱功能、肛門直腸功能、性功能障礙依然沒有得到改善。研究[6-7]證實(shí)，膀胱功能、肛門直腸功能、性功能障礙之所以高發(fā)，很大程度上是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的開腹廣泛性子宮切除術(shù)和腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)的實(shí)際操作過程中均未考慮對(duì)盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)，而以完整徹底切除腫瘤為目的，這造成了盆腔自主神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷，進(jìn)而導(dǎo)致了上述功能障礙的發(fā)生。王娟等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，LNSRH比LRH更能保護(hù)手術(shù)治療宮頸癌的排便功能，降低了術(shù)后患者便秘和慢性腹瀉的發(fā)生率，這可能與其在肛門直腸測壓所得參數(shù)優(yōu)于LRH有關(guān)。張盛苗等[9]通過對(duì)行LNSRH手術(shù)和LRH手術(shù)后患者性功能的研究發(fā)現(xiàn)，與LRH比較，LNSRH能使患者獲得更好的性生活滿意度，提高其術(shù)后性生活質(zhì)量。但是目前關(guān)于LNSRH用于宮頸癌的治療都是針對(duì)籠統(tǒng)分期病例進(jìn)行的，而為了更好根據(jù)分期選擇手術(shù)方案以及觀察手術(shù)對(duì)患者肛門直腸功能和性功能的影響，本研究用LNSRH治療Ib1期育齡期宮頸癌患者，并以LRH作為對(duì)照，分析結(jié)果顯示，術(shù)后1 a時(shí)，觀察組便秘、腹瀉發(fā)生率低于對(duì)照組，2組排便不盡感發(fā)生率相近。觀察組排便功能自我評(píng)價(jià)好于對(duì)照組。觀察組的肛管最大縮榨壓高于對(duì)照組，而初始感覺閾值、初始排便閾值低于對(duì)照組。2組患者術(shù)前性欲望、性喚起、陰道潤滑度、性高潮、性生活滿意度、性交痛、總評(píng)分相似；2組術(shù)后1 a性欲望、性喚起、陰道潤滑度、性高潮、性生活滿意度、總評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而性交痛相近。觀察組性功能障礙發(fā)生率為42.00%，明顯低于對(duì)照組的80.00%。

總之，LNSRH用于治療Ib1期育齡期宮頸癌患者，比LRP能夠更好改善患者的肛門直腸功能和性功能，提高患者的生活質(zhì)量和性生活狀態(tài)。

[1] 陳春林.宮頸癌手術(shù)保留盆腔神經(jīng)相關(guān)問題[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2015,31(6):507-511.

[2] 王志紅,黃冬梅,鄧克紅,等.腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)治療老年早期宮頸癌的臨床觀察[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2017,30(5):410-413.

[3] 徐惠成,梁志清.子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)操作指南[J].中國癌癥防治雜志,2012,4(1):23-28.

[4] 江飛云，徐姍姍，倪觀太.宮頸癌保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)對(duì)術(shù)后肛門直腸功能的影響[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2017,18(1):14-16.

[5] 郭娜娜，王黎明，初慧君,等.保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)對(duì)早期宮頸癌患者術(shù)后膀胱功能及性生活質(zhì)量的影響[J].山東醫(yī)藥,2017,57(1):88-90.

[6] 王倩青，岳愛民，李君.25 例宮頸癌保留自主神經(jīng)功能手術(shù)對(duì)性功能影響的臨床研究[J].腫瘤學(xué)雜志,2016,22(5):394-398.[7] 蔡穎，趙健，張順倉,等.腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后患者生存質(zhì)量的調(diào)查分析[J].實(shí)用癌癥雜志，2016，31(7):1146-1148.

[8] 王娟，羅明達(dá)，董瀟楠，等.保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)患者術(shù)后肛門直腸功能觀察[J].山東醫(yī)藥,2016,56(43):88-90.

[9] 張盛苗，陳龍，張萍，等.保留盆腔自主神經(jīng)對(duì)宮頸癌患者術(shù)后性生活質(zhì)量影響的探討[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(11):878-881.