粘性放線菌敗血癥1例并文獻復習

李昌波 胡新春 楊劼 鄧超英 張淑霞

粘性放線菌敗血癥1例并文獻復習

李昌波1胡新春1楊劼1鄧超英1張淑霞2

病例資料

患者溫XX，男，58歲，已婚，居民，因“畏寒發熱伴右側腰痛半天”于 2016年05月31日20時入院。患者于入院半天前無明顯誘因出現畏寒及寒戰，后出現發熱，體溫未監測，伴頭暈、流涕、咽痛，輕度干咳，右側腰部間歇性脹痛及雙膝關節酸軟、隱痛，無放射痛及牽扯痛，無明顯咳痰，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，無心慌心悸，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。于家中自行服用藥物(具體不詳)，后自覺體溫下降。入院前1小時前，患者再次出現寒戰后發熱，自覺體溫明顯升高，急來我院急診科就醫，體溫42.0℃，門診以“發熱待診”收入呼吸內科。既往史及個人史：既往體檢發現右側腎結石，具體描述不清；10余年前我院體檢發現“乙肝”，因患者無相關癥狀，未行相關治療，患者出生及工作于本地，無疫情接觸史，無非洲工作史，有長期大量吸煙史。入院查體：T: 38.3℃，P: 88次/分，R: 22次/分，BP: 114/54mmHg，步入病房，查體合作，口腔內見多發齲齒，咽部充血，胸廓無異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音降低，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯濕啰音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音，心界叩診不大，心律整齊，各心瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查：我院急診胸部CT：雙肺氣腫征，右肺中葉水平裂旁小結節影。急診腹部彩超示：肝囊腫，前列腺鈣化灶。入院后床旁心電圖：竇性心律。血常規：WBC：6.31×109/L，Gtant%:94.2%，HB:128g/L.血生化示:K:3.59mmol/L,Na:135 mmol/L CL:95 mmol/L,AG:17.8，UREA:8.54mmol/L，CRP:44.98mg/L，余未見明顯異常。凝血功能:PT:16.4S,PT%:63.2%,INR:1.34，余未見明顯異常。入院診斷:① 發熱待診：急性支氣管炎？② 肝囊腫。入院后給予頭孢西丁2.0g ivgtt q12h聯合環丙沙星0.2g ivgtt bid抗感染，氨溴索祛痰，補液及抗病毒、降溫等對癥處理，入院后急診行血培養。患者于入院后第二日再次出現劇烈寒戰，寒戰時能使病床晃動，寒戰持續約20-30分鐘，隨后出現發熱汗出，體溫達39℃，發熱后寒戰逐漸停止，伴四肢肌肉酸痛，寒戰時意識清楚，再次行血培養，血瘧原蟲檢查:未見瘧原蟲生長，請神經內科急會診不考慮神經系統疾病所致寒戰，建議行頭顱CT、全腹部CT檢查，對癥給予吲哚美辛栓劑塞、補液后體溫逐漸下降。患者于當日下午17時左右再次出現寒戰發熱，體溫最高38.6℃，經對癥治療后體溫正常。患者于入院后第三天開始未再出現寒戰高熱、四肢肌肉酸痛癥狀，復查血常規：WBC 5.67×109/L，Gtant%:74.0%，HB:116g/L.電解質示:K:3.63mmol/L,Na:139 mmol/L CL:107 mmol/L，繼續完善相關檢查:輸血前檢查：HBsAg (+)，HBeAb (+),HBcAb (+)，HIV抗體(-)，HCV抗體(-)，TP抗體(-)。心臟彩超示：三尖瓣少量反流。患者未再出現寒戰高熱，血常規中性粒細胞比例較入院時明顯下降，繼續給予頭孢西丁聯合環丙沙星抗感染治療。尿培養：接種10Ul無菌生長(<100cfu/mL)。全腹部CT示：肝左外葉囊腫？建議必要時增強檢查助診，副脾可能，雙腎竇區尿鹽結晶形成？前列腺鈣化，左側髂骨骨島形成，雙肺氣腫并散在肺大皰形成，雙肺下葉基底段少許炎性病變。頭顱CT未見明顯異常。肺功能示：小氣道氣流輕-中度受阻，通氣儲備功能中度下降，過度通氣，肺功能稍受損。血培養：培養5天無菌生長。但血培養至第七天報陽，提示：革蘭氏陽性桿菌。后經證實為粘性放線菌,因為臨床少見病原菌，我院檢驗科不能行藥敏實驗鑒定。經治療后患者病情好轉，故繼續給予頭孢西丁聯合環丙沙星抗感染治療三周，患者未再發生寒戰高熱，咳嗽好轉，無尿頻尿急、腰背疼痛、雙下肢肌肉酸痛癥狀，經治療后患者病情好轉出院，出院時復查血常規：WBC：4.65×109/L，Gtant%:74.3%，HB:124g/L。電解質示:K:3.89mmol/L,Na:141mmol/L CL:106 mmol/L。出院診斷:① 敗血癥(粘性放線菌)；② 肝囊腫；③ 急性支氣管炎；④ 多發齲齒。

文獻復習

1 放線菌概述：放線菌屬是一類革蘭氏陽性球菌，多為絲狀、無芽孢、兼性厭氧菌，極少引起臨床感染；常寄生于人類或者動物的口腔齲齒、扁桃體隱窩、上呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道(女性外生殖器)；放線菌感染最早由Israel[1]于1878年首先報道。目前人類已知放線菌有14種，其中有6種可對人類致病，絕大部分為衣氏放線菌，其余為內氏放線菌、溶齒放線菌、粘性放線菌、邁耶放線菌、戈氏放線菌。放線菌為兼性厭氧菌，需進行長時間的厭氧培養，放線菌較少引起臨床感染，故對多數抗菌藥物敏感[2]，目前臨床抗菌藥物濫用，造成放線菌培養陽性率不高，有文獻報道，放線菌培養陽性率約為50%[3]。確診放線菌主要靠組織培養鑒定或者病理片，其標準為:肉芽腫或硫磺顆粒切片病理組織查見革蘭氏陽性絲狀桿菌團，周圍有中性粒細胞包繞；病變組織、分泌物及體液中放線菌培養陽性。放線菌科可按受累部位分為3種臨床類型：頭頸型、胸型和腹盆型。放線菌為革蘭氏陽性桿菌，對多種抗菌藥物敏感，1980年以前因臨床經驗欠缺，認為磺胺類是治療放線菌的最佳藥物，導致了治愈率低；隨著醫療技術的發展，特別是微生物培養及藥敏實驗技術圖放線菌感染病程長，目前研究發現青霉素是治療放線菌感染的首選藥物[4]。放線菌臨床表現多樣，復發率高，療程約為6-12個月，早期診斷及有效抗菌藥物治療的治愈率可達90%[5]。

2 放線菌的致病原理：放線菌病是放線菌引起人獸共患的一種漸進性、化膿性、肉芽腫性的亞急性至慢性感染性疾病[6],本病多侵犯男性，男女比例為3:1。在正常狀態下放線菌不致病，當人體抵抗力下降或者有組織損傷時侵入附近的健康組織引起發病，是一種亞急性或者慢性多膿腫性、肉芽腫性炎，常局部蔓延，通過血液及淋巴擴散少見。有報道女性患者行宮內節育器植入后，腹腔內發現腹部包塊，經手術切除后，病檢診斷放線菌病[7]。本例患者血培養發現放線菌，但沒有通過血液傳播引起全身其他組織感染。

放線菌是條件致病菌，易感因素在感染的發生中起主要作用，如口腔衛生差、糖尿病、免疫抑制、營養不良、外科手術、口腔腫瘤或感染、頭頸部惡性腫瘤的放療等。放線菌致病能力差，僅對有損傷的組織有致病能力，且為兼性厭氧菌，故在口腔及腹盆腔內感染較常見。口腔內感染主要病因為齲齒，有研究發現，齲齒電鏡掃描可見齲壞處大量壞死組織和細菌，齲邊緣及齦溝內以球菌、短桿菌為主，細菌鑒定球菌絕大部分為放線菌[8];目前研究發現，牙菌斑是齲齒發生的始動因子，牙菌斑中齲菌比例異常升高，其產生有機酸在牙周蓄積，達到臨界PH值會導致牙體硬組織的酸蝕脫礦，有機物分解，齲齒形成；變形鏈球菌、粘性放線菌、血鏈球菌是口腔內主要的致齲菌；大量的研究發現茶多酚能抑制致齲菌的生長、產酸及其在牙齒表面的粘附和聚集，同時增強牙體硬組織的抗酸能力，從而減少齲齒的發生[9-11]。本例患者有長期大量吸煙史，口腔衛生差，牙齒發黑，多發齲齒，故該患者放線菌性敗血癥可能在患者受涼勞累的因素造成宿主免疫功能下降通過口腔齲齒侵蝕處進入血液，導致敗血癥，表現為高熱寒戰、肌肉酸痛等感染中毒癥狀，而呼吸道、消化道、泌尿道等系統臨床表現不典型。

放線菌除引起口腔齲齒外，還可能造成其他部位的放線菌病。頭頸部放線菌病主要為齲齒蔓延；胸部放線菌感染與肺基礎疾病有關，如肺氣腫；腹腔型與手術、醫用器材植入有關，有文獻報道女性節育器容易導致放線菌感染[7].

3 放線菌的治療：放線菌是革蘭氏陽性球菌，對大多數抗菌藥物敏感，治療以抗菌藥物為主。有藥敏試驗結果根據藥敏選擇抗菌藥物，建議聯合治療(兩種或以上抗菌藥物聯合)，能有效提高臨床藥效及治愈率[5、13]。未獲得細菌培養及藥敏實驗結果前，根據臨床經驗給予廣譜抗菌藥物治療，如青霉素類、頭孢類、四環素類、磺胺類等，通常需聯合抗感染治療。因放線菌為臨床少見病，目前主張大劑量及長程用藥，旨在藥物可穿透膿腫包壁，殺滅硫磺顆粒核心部分的細菌，并且鞏固療效，防止復發；但目前對于放線菌病的抗感染治療用藥劑量及療程存在分歧。有學者認為療程至少1個月，才能清除病灶感染，防止手術的不必要傷害。若藥敏實驗確定為放線菌感染，首選青霉素200-800萬單位/日，靜滴或者肌注，持續2個月以上[4]。早期診斷及有效抗菌藥物治療的治愈率可達90%。如抗菌藥物不能達到滿意療效，或者促進放線菌病的痊愈，對于有明確感染灶的患者可輔以手術治療，如口腔、頸部、肺部、腹部、盆腔內放線菌感染，有助于縮短療程及提高治愈率。有文獻報道盆腔放線菌病與其他部位的病變不同，大多為局限病變，一旦膿腫被完全切除，短期的抗菌藥物鞏固治療便可。

討 論

本例患者以寒戰高熱為主要臨床表現，伴右側腰部疼痛、多發齲齒，血培養第6天才發現細菌生長，所以在入院前一周治療無法明確感染源及病原體，根據經驗給予頭孢西丁聯合環丙沙星抗感染治療，在第3天患者未再出現寒戰高熱癥狀，1周后血培養發現革蘭氏陽性球菌，后經證實為放線菌，因實驗條件限制不能行藥敏實驗。血培養結果回報后，回顧患者病史，放線菌敗血癥目前國內未見報道，根據病史，患者放線菌敗血癥有可能來源于口腔齲齒和(或者)尿路放線菌感染。根據相關文獻，放線菌感染首選青霉素治療，但患者入院后給予頭孢西丁聯合環丙沙星治療有效，未再發熱，故未調整抗菌藥物，繼續給予原方案抗感染治療三周。根據相關文獻報道，目前療程至少一月，患者要求出院，遂給予院外口服頭孢菌素一周繼續治療[12]。出院后隨訪，出院后患者病情穩定，未再發熱，再次建議患者治療口腔齲齒。

[1] Isral J.Neue beobachtungen auf dem gebiete der mykosen des menschen[J].Virchows Arch,1878,74(1):15-53.

[2] Yeager BA,Hoxie J,Weisman RA,et al.Actinomycosis in the acquired immunodeficiency syndrome-related complex[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1986,112(12):1293-1295.

[3] 楊驚,劉曉清,鄧國華.放線菌病的臨床特點與治療[J].中國全科醫學,2009,12(13):1206-1208.

[4] Mabeza GF,Macfarlane J.Pulmonary actinomycosis[J].Eur Respir J,2003,21(3):545-551.

[5] Weese WC,Smith IM.A study of 57 cases of actinomycosis over a 36-year period: a diagnostic'failure'with good prognosis after treatment[J].Arch Intern Med,1975,135(12):1562-1568.

[6] Mohr WK.Partnering with families[J].J Psychosoc Nurs Ment Health Serv,2000,38(1):15-22.

[7] 張巖,廖秦平.盆腹腔放線菌病2例報告[J].中國實用婦科與產科雜志,2008,24(3):236-237.

[8] 周康,季佩紅,俞立英,等.牙周牙髓聯合病變牙周袋內厭氧菌的培養檢測和藥敏試驗[J].上海口腔醫學,2013,22(1):72-76.

[9] Ooshima T,Minami T,Matsumoto M,et al.Comparison of the cariostatic effects between regimens to administer oolong tea polyphenols in SPF rats[J].Caries Res,1998,32(1):75-80.

[10] 肖悅,劉天佳,黃正蔚,等.茶多酚對口腔細菌致齲力影響的實驗研究[J].廣東牙病防治,2002,10(1):4-6.

[11] 楊暤.茶多酚聯用奧硝唑對牙周可疑致病菌的體外抑菌活性研究[D].重慶醫科大學,2012.

[12] 溫建水,賈利嘉,王會歌,等.放線菌肺炎1例報告[J].臨床肺科雜志,2007,12(10):1128.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.049

641000 四川 內江，內江市第二人民醫院1.呼吸內科、2.檢驗科

2016-12-02]