選擇性支氣管封堵術在難治性氣胸治療中的應用

林鳳華 蘇偉平 金潤女

選擇性支氣管封堵術在難治性氣胸治療中的應用

林鳳華 蘇偉平 金潤女

目的 評價選擇性支氣管封堵術在難治性氣胸治療中的應用價值。方法 2010年1月至2015年1月共有26例難治性氣胸患者于本院行選擇性支氣管封堵術，在支氣管鏡下尋找胸膜瘺口所屬支氣管，局部注入纖維蛋白原加凝血酶。觀察療效及并發(fā)癥。結果 26例患者中，21例第1次封堵成功，2例第2次封堵成功，3例轉胸外科行外科手術治療，最終封堵成功率為88.5%(23/26)。術后復查CT，均未發(fā)生肺不張。術中共有10例患者出現(xiàn)一過性SaO2下降，均自行恢復。2例出現(xiàn)術后低熱，經(jīng)對癥治療后恢復。結論 選擇性支氣管封堵術是治療難治性氣胸的安全有效的方法，值得臨床推廣。

支氣管鏡；封堵術；難治性氣胸

難治性氣胸是指自發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔穿刺抽氣或閉式引流等常規(guī)治療方法14天后，胸膜破裂口仍未閉合，氣胸仍未吸收，多見于老年氣胸、肺大皰患者或合并有慢阻肺的患者。難治性氣胸患者常因心肺功能異常而無法耐受手術，近年來多采用胸膜固定術或支氣管封堵術等方法治療[1]。選擇性支氣管封堵術是在支氣管鏡下利用雙腔球囊導管尋找破口所在的位置，然后局部注入藥物阻塞目標支氣管，使胸膜瘺口停止漏氣并逐步愈合以治療氣胸的方法[2]。本院2010年起用該方法治療難治性氣胸，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2010年1月至2015年1月解放軍第180醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治26例難治性氣胸患者，其中男21例，女5例，年齡 29-56歲，平均(37.5±2.3)歲。其中左側氣胸11例，右側氣胸15例。原發(fā)性氣胸9例，慢阻肺引起氣胸11例，陳舊性肺結核6例。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

二、手術方法

術前準備同常規(guī)支氣管鏡檢查?；颊呷∑脚P位，緩慢經(jīng)鼻腔插入纖維支氣管鏡(Olympus BF-P60)，進入患側主支氣管。按照由近及遠，從上到下的順序進行球囊探查。經(jīng)支氣管鏡工作通道將B7-2C型球囊導管送入支氣管至段支氣管開口處，視段支氣管開口大小注入適量氣體使球囊緊貼支氣管壁從而阻塞該支氣管。隨后囑患者用力咳嗽，由助手觀察負壓引流瓶情況。如引流瓶的氣泡停止或水柱波動幅度明顯減小，說明該支氣管為胸膜瘺口所屬支氣管。確定目標支氣管后，經(jīng)注藥通道注入封堵劑，順序為5mL生理鹽水+凝血酶凍干粉500U→5mL滅菌注射用水+人纖維蛋白原0.5g→5mL生理鹽水+凝血酶凍干粉500U。觀察5分鐘后釋放球囊，如引流瓶無明顯氣泡溢出，則說明封堵成功，釋放氣囊并退出支氣管鏡。術后監(jiān)測體溫，48小時后復查血常規(guī)及胸部CT。

三、觀察項目

對球囊封堵結果及并發(fā)癥發(fā)生情況進行記錄并分析。手術開始即對患者的動脈血氧飽和度(SaO2)和心率、脈搏等生命體征進行動態(tài)監(jiān)測。術后72小時內(nèi)引流管通暢而無氣體溢出，夾管24小時胸部CT檢查胸腔無積氣為治愈，72小時后引流管仍有氣體溢出， 視為治療無效。術后隨訪12個月，患側未再發(fā)生氣胸者為無復發(fā)。

結 果

26例患者中，21例第1次封堵成功，1次成功率為80.8%(21/26)。5例第1次封堵失敗，原因均為咳出封堵劑。其中2例第2次封堵成功，3例二次封堵失敗后轉胸外科行外科手術治療，最終封堵成功率為88.5%(23/26)。術后復查CT，均未見肺不張。隨訪12個月，無1例復發(fā)。術中共有12例患者出現(xiàn)一過性SaO2下降，經(jīng)休息及吸氧后恢復。3例出現(xiàn)術后低熱，經(jīng)對癥治療后恢復。

討 論

自發(fā)性氣胸是指在沒有外傷或者人為因素的情況下，臟層胸膜破裂，外界氣體進入胸膜腔而引起胸腔積氣，并導致一系列病理生理變化。臨床上多數(shù)自發(fā)性氣胸經(jīng)過保守治療可自行吸收，部分患者經(jīng)胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流或持續(xù)負壓吸引等方法治療后也可治愈，但是也有不少患者無法治愈且容易復發(fā)[3-4]。若用胸腔閉式引流并持續(xù)負壓吸引超過14天，胸腔內(nèi)積氣仍未完全吸收，則稱為難治性氣胸。難治性氣胸的預后不佳，往往會引起患者住院時間長、治療費用高、感染幾率多等不良后果，并可能因病情遷延反復而導致醫(yī)患糾紛。目前對于難治性氣胸的一個公認的治療策略為完全封閉胸膜腔從而避免復發(fā)，常用方法有胸膜固定術、選擇性支氣管封堵術及外科手術閉合破裂口等。一般來說，外科手術修補破口、結扎肺大皰或肺葉(肺段)切除的療效較為確切，而且電視胸腔鏡技術逐漸成熟，也為難治性氣胸的治療帶來一定的便利。但是，大部分難治性氣胸的患者合并有基礎疾病如慢阻肺、哮喘、支氣管擴張、冠心病等，往往無法耐受外科手術治療，且有部分患者因經(jīng)濟原因或個人意愿未能接受外科手術[5]。因此，多年來國內(nèi)外呼吸科專家都在積極探索治療難治性氣胸的低損傷、易操作的方法。

選擇性支氣管封堵術的原理是通過膨脹的球囊暫時性阻塞支氣管，觀察破裂口是否繼續(xù)漏氣，從而定位瘺口所在的支氣管，隨后在目標支氣管內(nèi)注入封堵劑將其臨時性封堵，使所屬肺葉及肺段的胸膜瘺口停止漏氣并逐步愈合，且不會導致永久肺不張[2]。該技術有操作簡便、風險小、復發(fā)率低等優(yōu)點，但是主要有兩個難點，一是如何對胸膜瘺口所屬的引流支氣管進行準確定位；二是選擇何種物質作為封堵劑。準確定位瘺口所屬支氣管是手術成功的關鍵，一般有氣體定位、核素定位、球囊定位等方法。其中球囊定位因簡便、有效、安全等優(yōu)點，逐漸成為臨床上常用的方法。封堵劑主要有明膠海綿、凝血酶、自體血等，一般用于較小的瘺口[6-7]。文獻報道較大的瘺口還可以用減容活瓣、盲端支架、彈簧圈等，但國內(nèi)應用較少。Ratliff等[8]在1977年報道了一例成功經(jīng)纖維支氣管鏡治愈支氣管胸膜瘺的患者。Kabonov等[9]在1979年用臨時性支氣管封堵術治療自發(fā)性氣胸，取得成功，開創(chuàng)了該手術的先河。此后世界上其他國家的學者嘗試用各種支氣管封堵術來治療難治性氣胸，取得較好療效。Yoichi等[10]用watanabe支氣管塞對目標支氣管進行封堵，成功率為57%。曾奕明等[11]用球囊探查加選擇性支氣管封堵術治療難治性氣胸，封堵成功率達到82%。本研究用凝血酶+人纖維蛋白原進行支氣管封堵，最終成功率為88.5%(23/26)。且術中術后無明顯不良反應，與上述學者研究結果相符。經(jīng)過反復實踐及總結，建議在操作過程中注意：① 操作前向患者說明手術的過程及風險以取得配合，并充分麻醉。操作時行心電監(jiān)護，監(jiān)測患者生命體征，在操作過程中如果發(fā)生心率、血壓或血氧飽和度的劇烈波動，應迅速退出支氣管鏡，待各項生命體征平穩(wěn)后再繼續(xù)操作；② 盡管球囊可以深入到亞段支氣管，但臨床上一般探查到段支氣管即可，向更遠端的支氣管進行探查將顯著延長操作時間并降低定位成功率；③ 部分患者存在多葉段的胸膜瘺口，定位困難，且封堵單一葉段無法達到效果，因此需對上一級支氣管進行探查，再分別進行封堵。

綜上所述，我們認為，在難治性氣胸患者的治療中應用選擇性支氣管封堵術，可以提高臨床療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

[1] Coiffard B,Laroumagne S,Plojoux J,et al.Endobronchial occlusion for massive hemoptysis with a guidewire-assisted custom-made silicone spigot:a new technique[J].J Bronchology Interv Pulmonol, 2014,21(4):366-368.

[2] 曾奕明.規(guī)范選擇性支氣管封堵術治療難治性氣胸的應用[J].中華結核和呼吸雜志,2011,34(5):332-333.

[3] 陳兢兢,高平,王蘇網(wǎng),等.運用旁路通氣評估系統(tǒng)及支氣管單向活瓣治療難治性氣胸一例[J].中華結核和呼吸雜志,2014,37(1):61-63.

[4] 高平,陳正賢,郭紀全,等.經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡滑石粉粘連治療難治性氣胸[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(7):779-781.

[5] 陳藝壇,陳志斌,謝樹花,等.低負壓吸引聯(lián)合小導管治療老年COPD并難治性氣胸[J].臨床肺科雜志,2009,14(4):438-439.

[6] 徐元峰,闞積香.負壓吸引下自體血胸腔粘連術治療難治性氣胸臨床研究[J].臨床肺科雜志,2006,11(6):713-714.

[7] 姜軍.胸腔內(nèi)注射冷沉淀治療難治性氣胸的臨床效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2015,13(32):83-84.

[8] Ratliff JL,Hill JD,Tucker H,et al.Endobronchial control of bronchopleural fistulae[J].Chest, 1977,71(1):98-99.

[9] Kabanov AN,Astafurov VN.Temporary occlusion of the bronchi in the treatment of nonspecific spontaneous pneumothorax[J].Sov Med,1979,7(10):60-62.

[10] Yoichi W,Keisuke M,Akihiko T,et al.Bronchial occlusion with endobronchial watanabe spigot[J].J?Bronchology?Interv Pulmonol,2003,10(4):264-267.

[11] 曾奕明,林輝煌.經(jīng)支氣管鏡呼氣末二氧化碳探查對難治性氣胸胸膜瘺口引流支氣管的定位價值[J].中華結核和呼吸雜志,2015,38(4):286-289.

Application of selective bronchial occlusion in treatment of intractable pneumothorax

LIN Feng-hua, SU Wei-ping, JIN Run-nv

Department of Respiratory, the 180th Hospital of PLA, Quanzhou, Fujian 362000, China

Objective To observe the clinical effect of selective bronchial occlusion in treatment of intractable pneumothorax. Methods From January 2010 to January 2015, there were 26 patients with intractable pneumothorax

in our hospital. The target bronchus were detected by bronchoscope. Then fibrinogen and thrombin were injected into the target bronchus. The clinical efficacy and complications were investigated. Results 23 of the 26 cases were cured by the first occlusion, and 2 other patients by the second occlusion. The other 3 patients received thoracoscopic surgery. The success rate of occlusion was 88.5% (23/26). Thorax CT was taken after operation and no atelectasis was found. 10 patients had transient drop of SaO2and recovery by himself. 2 patients had low fever and recovered after symptomatic treatment. Conclusion Selective bronchial occlusion is safe and effective treatment of intractable pneumothorax, which is worth of widely clinical promotion.

bronchoscopy; bronchial occlusion; intractable pneumothorax

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.006

362000 福建 泉州，解放軍第180醫(yī)院呼吸內(nèi)科

蘇偉平，E-mail：277391316@qq.com

2016-11-14]