復雜膽管損傷手術時機的選擇

陳偉 梁力建

復雜膽管損傷手術時機的選擇

陳偉 梁力建

復雜膽管損傷因其不易發現、修復難度大、修復后效果不理想等原因，極大地影響患者的生活質量，甚至威脅患者的生命安全。復雜膽管損傷的手術時機選擇，仍存在爭議。我們對何時手術修復膽管損傷的時機進行討論。術中發現的膽管損傷，應及時修復，腹腔鏡手術若難以界定損傷范圍，應及時中轉開腹修復損傷；術后發現的膽管損傷，在48小時內發現且無明顯膽道感染，應立即開腹，探查損傷范圍并及時修復；若在48小時后發現或患者存在膽道感染癥狀，應待6周后感染消退，再行二次手術修補重建。

膽管損傷； 治療； 手術時機

膽管損傷(bile duct injury，BDI)是指各種原因引起的膽管組織結構出現病理性改變或膽流異常，進而造成各種并發癥，如膽汁性腹膜炎、膽管狹窄、膽管結石、急性膽管炎、膽汁性肝硬化等。腹部外傷、有創性診斷及手術治療等均可引起膽管損傷。目前，膽管損傷以醫源性膽管損傷(IBDI)最為常見，在膽道手術中發生率約為0.30%～0.55%[1]，其中80.00%的IBDI來源于腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)，其他常見的醫源性因素包括肝切除術、膽道探查術、十二指腸乳頭括約肌切開術、經肝動脈化療栓塞術等。復雜性膽管損傷(CBDI)損傷時不易發現、修復困難、處理難度大，以及修復后效果不理想，術后易發生反復膽管狹窄、膽管炎、膽管結石等。CBDI多因術中未能及時處理、術后組織感染粘連難以辨認以及合并血管損傷等，極大地增加了二次修復手術的困難。對損傷輕微的修復手術，如處理不當導致更嚴重的膽瘺、反復發作膽管炎、膽管狹窄、肝硬化等，嚴重威脅患者生命[2]。

一、膽管損傷分型

對膽管損傷進行恰當的分型，可以較好地指導治療方式的選擇及評估預后。關于膽管損傷的分型，國際上尚無共識，已有的分型系統多是以損傷發生的部位、損傷的程度等為基礎，其中應用較為廣泛的包括Bismuth、Strasberg、Steward-Way和劉允怡的分型系統[3]。中華醫學會外科分會膽道外科學組基于膽管樹損傷的解剖部位、致傷因素、病變特征和防治策略，將膽管損傷分為3型4類[4]。Ⅰ型損傷(胰十二指腸區膽管損傷)：根據膽管損傷部位以及是否合并胰腺和(或)十二指腸損傷可分為3個亞型。Ⅰ1型，遠段膽管單純損傷；Ⅰ2型，遠段膽管損傷合并胰腺和(或) 十二指腸損傷；Ⅰ3型，膽胰腸結合部損傷。Ⅱ型損傷(肝外膽管損傷)：指位于肝臟和胰十二指腸之間的肝外膽管損傷。依據損傷的解剖平面將Ⅱ型損傷分為4個亞型。Ⅱ1型，匯合部以下至十二指腸上緣的肝外膽管損傷；Ⅱ2型，左右肝管匯合部損傷；Ⅱ3型，一級肝管損傷[左和(或)右肝管]；Ⅱ4型，二級肝管損傷。Ⅲ型損傷(肝內膽管損傷)：指三級和三級以上肝管的損傷，包括在肝實質外異位匯入肝外膽管的副肝管和變異的三級肝管損傷以及來源于膽囊床的迷走肝管損傷。依據膽道損傷的病變特征將其分為4類。a類：非破裂傷(膽道管壁保持完整的損傷，包括膽管挫傷以及因縫扎、鈦夾夾閉或其他原因造成的原發性損傷性膽管狹窄)；b類：裂傷；c類：組織缺損；d類：瘢痕性狹窄(指膽管損傷后因管壁纖維化而形成的繼發性膽管狹窄)。

二、膽管損傷的治療

膽管損傷治療的目的是去除病因、解除梗阻及通暢引流，治療方式主要包括放射介入治療、內鏡治療和手術修復。合理選擇治療方式依賴于對損傷的部位、程度和類型的準確判斷。CBDI處理困難，易反復發作，治療效果不理想，不推薦內鏡等微創治療方法，應依據損傷部位及程度，選擇膽管空腸吻合、膽管對端吻合、膽管十二指腸吻合、肝切除及肝移植進行治療。中華醫學會外科分會膽道外科學組對于膽管損傷治療方式的推薦意見為：膽管損傷的重建術式首選膽管對端吻合術。對于合并明顯組織缺損，難以對端吻合的膽管損傷，應選擇Rou-en-Y膽管空腸吻合術重建膽流的連續性。膽管損傷的修復重建應避免使用膽管十二指腸吻合術。對于難以修復重建的二級或二級以上肝管損傷、或膽管損傷合并局限性肝臟病變難以通過其他技術手段進行治療的患者，如未受累區域的肝臟功能代償充分，可通過解剖性肝切除術去除病變的膽管和肝臟組織。膽管損傷繼發終末期膽病的患者，應聯合膽道外科專家、肝移植專家等共同評估再次膽道重建手術的可能性。對于估計無法通過常規技術進行治療的膽管損傷患者應考慮肝移植并盡早納入等候名單，以降低患者在等待肝移植期間病死率和肝移植手術后并發癥的風險[4]。

三、CBDI的手術時機

1.術中修復：術中術野出現膽汁、膽道解剖異常以及術中膽道造影結果顯示造影劑外漏等均提示存在膽管損傷。Tornqvist等[5]基于人群的隊列研究表明，術中及時發現并修復膽管損傷，可以提高患者的預后，延長患者的生存時間。雖然術中發現的膽管損傷只有23.0%，但75.0%的嚴重膽管損傷是在術中發現的[5]。因此，術中及時對損傷膽管進行修補及重建，有重要意義。Tornqvist等[5-6]研究指出，膽道術中行膽道造影，對發現膽道損傷具有重要價值，可提高膽道損傷的發現率。如為腹腔鏡手術且損傷嚴重或難以界定損傷范圍，應及時改開腹手術，探查損傷范圍及程度，及時修復膽管損傷或重建，放置引流，減少二次手術的發生率。本院資料顯示，及時修復術中發現的膽管損傷，可收到良好的預后效果[7]。中華醫學會外科學分會膽道外科學組2013年發布的膽管損傷的診斷和治療指南中推薦術中發現的膽管損傷由有經驗的膽道專科醫師實施一期修復，對于非專科醫師，術中發現的膽管損傷，單純放置引流并轉診是最佳的處理方式，然后再由專科醫師實施膽管修復手術[4]。

2.術后修復：77.0%的膽道損傷是術后因患者出現腹痛腹脹、畏寒發熱、腹腔引流管引流出膽汁以及身目黃染等癥狀才被發現[5]。對于術后膽管修復的時機，一直是學術界爭論的焦點。術后修復主要分為術后早期修復及晚期修復，國內外專家的普遍意見是將術后4～6周作為早晚期的分界點，主要考慮到術后4～6周后，一期手術所造成的感染水腫已消退，避免感染水腫對二期手術效果的影響。對于早期修復，Stilling等[1]對139例膽管損傷患者分析后指出，膽管損傷的并發癥發生率、生存預后與術后修復時間并無明顯相關性，并認為膽管損傷的預后與二次手術醫師的醫療水平關系更緊密，建議二次手術由專科醫生進行。Stilling等[1]將術后2周作為劃分早期與晚期的分界點，存在爭議。Dageforde等[8]研究指出，膽管損傷6周后與6周前比較，臨床預后差異并不明顯，但對于患者的花費及生存質量來說，晚期修復花費遠高于早期修復，且生活質量較差。因此，Dageforde等[8]建議術后早期行膽管修復。然而，Iannelli等[9]的研究表明，術后45天后行二期膽管修補重建手術較45天內有更少的并發癥發生率以及再次手術發生率。Kapoor[10]總結了多個研究結果后指出，膽道損傷早期患者往往合并膽瘺及敗血癥，并不適宜行膽管修復手術，建議采取經皮穿刺引流及膽管支架引流，而4～6周后行膽管修復，感染已消退且膽瘺可閉合，預后效果好于術后早期修復。國內專家認為，對于術后發現的膽管損傷，只要患者一般情況良好，不存在不可控的全身感染征象，即可積極早期修復[11]。結合各中心研究結果及我院經驗，對于術后早期發現膽管損傷者，若在一次手術后48小時內，患者無明顯膽道感染、發熱、寒戰等嚴重威脅二次手術效果的情況，可立即開腹手術，全面探查膽管損傷范圍及程度，行膽道損傷修復手術，術后加強護理，定期復查膽管情況，防治膽管狹窄、膽瘺等情況。若患者一次手術后存在膽道感染等情況，膽道梗阻閉塞者建議先行經皮經肝膽道穿刺引流，解除梗阻，通暢引流，膽漏者建議腹腔穿刺引流，待6周后患者感染消退、一般情況良好，行膽道造影明確膽管損傷情況，再行膽管修復及重建術。一次手術后48小時發現膽道損傷者，同樣建議先放置膽道引流及腹腔引流，待術后6周感染消退后再行二次手術修補重建。

四、總結

膽管損傷多為IBDI，是膽道手術的嚴重并發癥之一。因此，對于膽管損傷的預防、診斷及治療應高度重視。

[1] Stilling NM，Fristrup C，Wettergren A，et al.Long-term outcome after early repair of iatrogenic bile duct injury.A national Danish multicentre study[J].HPB(Oxford)，2015，17(5)：394-400.

[2] Ejaz A，Spolverato G，Kim Y，et al.Long-term health-related quality of life after iatrogenic bile duct injury repair[J].J Am Coll Surg，2014，219(5)：923-932.

[3] Chun K.Recent classifications of the common bile duct injury[J].Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg，2014，18(3)：69.

[4] 中華醫學會外科學分會膽道外科學組.膽管損傷的診斷和治療指南(2013版)[J].中華消化外科雜志，2013，12(2)：81-95.

[5] Tornqvist B，Stromberg C，Persson G，et al.Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy：population based cohort study[J].BMJ，2012，345(11)：e6457.

[6] Tornqvist B，Waage A，Zheng Z，et al.Severity of Acute Cholecystitis and Risk of Iatrogenic Bile Duct Injury During Cholecystectomy，a Population-Based Case-Control Study[J].World J Surg，2016，40(5)：1060-1067.

[7] 華贅鵬，李紹強，賴佳明，等.腹腔鏡膽囊切除膽道損傷后再手術時機和選擇[J].嶺南現代臨床外科，2008，8(5)：345-347.

[8] Dageforde LA，Landman MP，Feurer ID，et al.A cost-effectiveness analysis of early vs late reconstruction of iatrogenic bile duct injurie[J].J Am Coll Surg，2012，214(6)：919-927.

[9] Iannelli A，Paineau J，Hamy A，et al.Primary versus delayed repair for bile duct injuries sustained during cholecystectomy：results of a survey of the Association Francaise de Chirurgie[J].HPB(Oxford)，2013，15(8)：611-616.

[10]Kapoor VK.Bile duct injury repair-earlier is not better[J].Front Med，2015，9(4)：508-511.

[11]嚴佶祺，彭承宏.復雜高位膽管損傷外科處理[J].中國實用外科雜志，2011，31(7)：610-612.

(本文編輯：楊澤平)

Surgical timing for complex bile duct injury

CHENWei，LIANGLijian.

(DepartmentofHepaticSurgeryandPancreatobiliarySurgery，FirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity，Guangzhou510080，China)

Complicated bile duct injury greatly affects quality of patients＇ life and even threatens their life safety because it is difficult to be recognized and reconstructed，also with the poor surgical effect.Regarding to the surgical timing of complicated bile duct injury，it still have a big controversy.Here we would discuss the timing of surgeries for bile duct injury.We consider that it should be reconstructed when it is recognized during operation，even converted to laparotomy for laparoscopic surgeries.About postoperative cases，we think that it should be operated to explore damage range and reconstruct for those cases found within 48 hours and without obvious infection.However，reconstruction should be performed after 6 weeks for those found after 48 hours or with biliary duct infection.

bile duct injury； therapy； surgical timing

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.025

510080 廣州，中山大學附屬第一醫院肝外科、膽胰外科

梁力建，Email：dr_lianglj@163.com

2017-05-20)