腹腔鏡膽總管切開取石術治療膽囊結石合并膽總管結石的體會

李建文 徐冬青 向家俊 李銳 任光學 徐鴻

腹腔鏡膽總管切開取石術治療膽囊結石合并膽總管結石的體會

李建文 徐冬青 向家俊 李銳 任光學 徐鴻

腹腔鏡； 膽總管探查術； 膽總管結石

腹腔鏡膽總管切開取石術(LCBDE)是隨著腹腔鏡膽囊切除術成熟后發展起來的一種技術。我院2010年11月～2013年11月收治膽囊結石合并膽總管結石患者113例，均采用腹腔鏡經膽總管切開取石術治療，取得滿意的效果。現報道如下。

對象與方法

1.對象：膽囊結石合并膽總管結石患者113例，男58例，女55例，年齡25～81歲，平均年齡為(42.3±6.8)歲;合并有內科疾患58例，術前均行B超、螺旋CT或磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查，以進一步明確結石的部位。全部病例均為擇期手術。

2.方法：術前準備同腹腔鏡下膽囊切除(LC)，采用氣管插管全麻，在臍上做1 cm弧形小切口，常規創建氣腹，壓力12～14 mmHg，在該處(A點)將10 mm錐鞘送入腹腔，置入腹腔鏡。并于劍突下偏右(B點)、右鎖骨中線肋緣下1.5 cm(C點)和右腋前線肋緣下1.5 cm(D點)穿刺分別將10 mm、5 mm、5 mm錐鞘送入腹腔并置入電凝鉤、抓鉗等器械。腹腔鏡下按常規解剖膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動脈，膽囊管距膽總管0.3 cm處施可吸收夾1枚,0.8 cm處鈦夾1枚，動脈施可吸收夾1枚，切除膽囊。提起膽囊管殘端，解剖膽總管前壁，在膽總管上段以電凝鉤縱行切開膽總管，長度約為2～3 cm，經B點伸入大S形取石鉗取石，經C點置入10號導尿管用生理鹽水沖洗，再把纖維膽道鏡放入膽總管內，探查肝外膽道，用取石籃取盡膽總管內結石后再次仔細檢查膽道系統，觀察肝內外膽管是否有殘余結石、炎癥狹窄、異物、腫瘤及十二指腸乳頭開放情況，在膽總管下端通暢前提下縫合膽總管，先在膽總管切口中部用4-0可吸收線縫合兩針，間距以T管直徑為標準，不予打結，在兩縫線之間放置16～18號T管，然后在切口上下端各作一8字縫合打結，最后再打結預置縫線，切除多余的膽囊管殘端，經T管注入生理鹽水，未見外滲，T管經C點引流出,溫氏孔放置腹腔引流管自D點引出并妥為固定。

結 果

本組113例腹腔鏡膽總管切開取石患者均獲成功，置T管引流，手術時間87～110分鐘，術中出血10～150 ml，術后住院12～14天；術后腹腔引流時間4～7天；術后10天夾T管，12天經T管膽道造影，發現殘留膽管結石1例(1/113，0.9%)，3個月后經T管瘺管用纖維膽道鏡取出，余術后6周拔除T管。本組無死亡病例，無出血、膽漏或瘺、膽管狹窄發生。

討 論

腹腔鏡下膽管取石、置T管、膽管壁縫合是LCBDE術中的3大技術難點[1]。我們的體會是:(1)與傳統模式下的腹腔鏡下膽總管切開石比較[2]，先切除膽囊，不但不會影響對膽總管的操作，反而具有空間大，視野開闊，操作簡便，節約時間等優點。如果術中顯露欠佳，第一助手可以牽拉膽囊管殘端或用紗布條頂起膽囊床，達到術者需要的效果。(2)在切除膽囊后，先縫合兩針，再置T管，可以避免T管干擾，解決腔鏡下縫合難的缺點，也可防止T管扭曲、折疊和松動滑脫，使T管上下兩端平衡，降低膽漏的發生。縫合時主張邊距合適，可控制在2 mm左右。邊距過小易造成縫合張力降低和膽管壁切割，邊距過大可使縫合處膽管壁內翻，術后瘢痕增生造成狹窄[3]。(3)常規放置T管的目的是通過膽汁外引流降低膽道壓力，防止因膽道高壓引起膽漏等并發癥發生，術后可通過T管取出殘余結石。也有作者主張膽總管一期縫合，其適應證為術前經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)或MRCP檢查證實膽道只有結石而無狹窄，術中纖維膽道鏡取石確以取盡，膽道無明顯炎癥者。(4)國內大型醫院目前在開展腹腔鏡下經膽囊管膽總管取石術，三鏡(腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡)聯合取石術，內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST),但在基層醫院由于諸多條件限制不能開展。本方法適合膽總管內較大結石或結石嵌頓需行膽總管切開較長者，對膽總管內較小結石，膽總管壁作一小切口，經導尿管用生理鹽水沖洗或經膽道鏡取石網易取出，T管上下各縫一針固定即可。該手術要求術者有較扎實的腹腔鏡技術基礎。

[1] 鄒聲泉，主編.膽道病學[M].第1版.北京:人民衛生出版社，2010.326.

[2] 張玉清,喬建國.腹腔鏡下膽總管切開探查、T管引流術的臨床分析[J].臨床外科雜志,2008,16(8):533-534.

[3] 吳超，汪全興，張保.腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管匯入部微切開治療膽囊結石合并膽總管結石52例[J].臨床外科雜志,2016,24(8):594-595.

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.026

443100 湖北省宜昌市夷陵醫院普外科

2017-01-03)