重視意外膽囊癌再次手術的規范

程石

重視意外膽囊癌再次手術的規范

程石

外膽囊癌； 再次手術

膽囊癌是膽道惡性腫瘤中最多見的一種類型，我國膽囊癌發病率占同期膽道疾病的0.4%～3.8%，患者5年總生存率僅為5.0%[1]。目前，國內膽囊癌發病率有增高的趨勢，但早期診斷率僅為16.7%[2]，特別是腹腔鏡膽囊切除術(LC)的廣泛應用帶來了意外膽囊癌(incidental gallbladder carcinoma，IGBC)增多的處理問題。如何應對IGBC的治療，如何規范IGBC的再次手術是值得膽道外科醫生關注和思考的問題。

IGBC是指臨床上診斷為良性疾病行膽囊切除術，在術中或術后偶然發現的膽囊癌。IGBC在LC患者中占0.2%～2.8%[3]，在開腹膽囊切除術中占0.91%[4]。目前，手術切除仍是根治IGBC的主要治療方式。

一、IGBC是否需要再次手術

IGBC是否需要再次手術取決于準確的病理診斷、T分期的結果和第一次手術術式的選擇。準確的病理分期及分型是決定IGBC手術方式與預后的重要的因素。

鑒于Tis、T1a期IGBC僅侵及膽囊黏膜固有層，行單純膽囊切除術5年生存率可達100%[5]，如第一次手術過程中，膽囊無破潰、膽囊管切緣陰性，不需再行二次手術。

T1b期以上IGBC因涉及淋巴結轉移、肝臟侵犯，如第一次手術僅行膽囊切除術，則需根據術后病理分期、影像學再次評估、患者肝臟儲備功能評估及全身狀態、患者及家屬手術意愿決定是否再次手術。

二、IGBC再次手術時機

對于第一次手術術后發現的IGBC，早期的再次手術治療能得到更好的預后[6]。但再次手術時機對患者預后的影響目前尚無共識。國內解放軍301醫院報道，83例IGBC患者，16例行二期根治性手術與初次LC手術的中位間隔時間為17天(10～32天)，對于T2、T3期的IGBC，接受二次根治性手術患者的生存時間明顯優于中轉開腹膽囊癌根治性手術[7]。Yamaguchi等[8]研究表明，對于T1b期以上的患者，經過平均34.9天間隔后再次行擴大根治術能明顯改善患者預后，5年生存率達88.9%。鑒于膽囊癌進展快、轉移發生早，如患者全身情況允許且有手術意愿，應盡早行再次手術。

三、再次手術術式選擇

目前國內外對IGBC的手術治療已達成一些基本的共識，但依然存在較多爭議。共識主要針對Tis、T1a手術方式的選擇，爭議則集中于T1b、T2、T3期的治療措施。

1.Tis、T1a期IGBC的手術方式：前述已提到由于腫瘤僅限于膽囊黏膜層或未突破肌層，單純膽囊切除術已足夠，擴大的根治切除術并不能更好地改善預后。

2．T1b期IGBC的手術方式：對于T1b期IGBC的治療一直存在爭議。段安琪等[9]研究顯示，對于T1b期患者，單純膽囊切除的療效與根治性切除無明顯差異。鑒于T1b期膽囊癌侵犯膽囊肌層，膽囊床側膽囊因沒有漿膜層，腫瘤細胞可通過膽囊靜脈回流入肝造成肝床微轉移，其肝床微轉移距離不超過16 mm[10]。因此，越來越多學者提倡行膽囊癌根治術，即膽囊床肝楔形切除(距膽囊床2 cm以上)，合并N1淋巴結清掃[1]。

3.T2期IGBC的手術方式：盡管對于T2期IGBC的治療仍有爭議，但目前多數研究認為應對術后發現的IGBC行再次根治性切除術[11-12]。Ito等[13]研究證明31.0%的T2期IGBC患者合并肝轉移，而肝轉移是影響患者預后的獨立危險因素。T2期IGBC侵及膽囊肌層周圍結締組織，未突破漿膜層或未侵犯肝臟，此期膽囊癌細胞經膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床2～5 cm，且至少有一個方向范圍超過4 cm，僅行肝楔形切除不能達到R0切除，至少應行肝S4b+S5切除術[1，12]，同時應行肝門淋巴結清掃。T2期IGBC淋巴結轉移率高達46.0%，淋巴結清掃組和未清掃組患者5年生存率分別為50.0%和10.0%，差異有統計學意義(P<0.05)，故需行淋巴結清掃，術中根據13a組淋巴結檢查結果決定是否行擴大淋巴結清掃，擴大清掃范圍包括12組、8組、13組及9組淋巴結[14]。

4.T3期IGBC的手術方式：T3期IGBC的治療備受爭議。由于癌細胞突破膽囊漿膜層，和(或)直接侵犯肝臟，和(或)侵犯肝外1個相鄰的臟器或組織。只有擴大切除術才有可能達到R0切除，所以再次手術是必須的。

雖然根治術可以延長T3期IGBC的生存時間，但由于此期患者淋巴結的轉移率和遠處轉移率明顯升高，僅28.6%的T3期IGBC患者可以手術[15]。盡管很多學者傾向于行擴大根治術治療，但無證據證明這種治療方法能延長該期患者的生存期[16]，而且即使進行了根治性切除，其5年生存率亦僅為21.0%～28.0%[6]。因此，只有真正能做到R0切除，才建議行積極手術切除。

T3期IGBC的手術方式的爭議目前主要在于肝切除范圍、膽管切除、擴大淋巴結清掃等問題。

T3期IGBC侵犯肝實質主要途徑包括：(1)直接浸潤至鄰近膽囊床附近肝實質；(2)經膽囊靜脈途徑進入肝臟侵犯肝S4b和S5；(3)通過肝十二指腸韌帶淋巴結經肝門途徑沿淋巴管道和Glisson系統轉移至肝臟。因此，肝切除范圍取決于淋巴結轉移程度，對于T3N0期肝床受累<2 cm的IGBC，其侵犯肝臟僅有前兩條途徑而無肝十二指腸韌帶淋巴結轉移，行肝S4b+S5切除術即可達到R0切除，而對于肝床受累>2 cm、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結轉移者(T3N1期)，提示癌細胞沿淋巴管道或Glisson系統轉移至整個右半肝，需行右半肝或右三肝切除術[1]。

對于T3期IGBC如術后病理未提示膽囊管受侵犯時，行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除的5年生存率比較，差異無統計學意義，而常規行肝外膽管切除，會增加手術創傷、術后并發癥的風險[1]。因此，不建議對該期IGBC患者行常規肝外膽管切除術。

5.T4期IGBC的手術方式：針對T4期IGBC應根據患者具體情況進行個體化評估，以決定是否需要行二次擴大手術切除延長生命。評估時應重點考慮以下因素：(1)患者及家屬對再次手術的意愿是否強烈及對術后并發癥與病死率的接受程度；(2)患者全身狀況和對手術的耐受性；(3)手術醫生的臨床經驗與技能[9]。其中第一條尤為重要，由于多數T4期膽囊癌術前即可獲得診斷，術后發現IGBC的幾率較低，且該期IGBC已基本無根治機會，因此應首選姑息性手術[16]以避免不必要的擴大手術及術后可能導致的手術并發癥及醫療訴訟風險。

6.膽囊管的IGBC手術方式：膽囊管癌是指腫瘤中心位于膽囊管的惡性腫瘤。研究表明，膽囊管癌對周圍神經、淋巴結/管、血管的侵犯比例明顯高于膽囊底、體部癌。因此，膽囊管癌要比同期的膽囊癌手術范圍更大[14]。

Tis、T1a期意外膽囊管癌行單純膽囊切除即可達R0切除。T1b期意外膽囊管癌存在肝十二指腸韌帶的淋巴管、神經纖維侵犯的可能，且因膽囊管的靜脈回流部分由膽囊靜脈回流入肝，為達R0切除，此期需行膽囊連同肝楔形整塊切除+肝外膽管切除+淋巴結清掃。淋巴結清掃范圍：13a組淋巴結活檢陰性者，清掃8組、12組淋巴結；13a組淋巴結活檢陽性者，清掃8組、12組、13a組及9組淋巴結。T2期意外膽囊管癌極易侵犯肝十二指腸韌帶內淋巴管及神經纖維經Glisson系統發生肝內轉移，故需行右半肝/右三葉切除+肝外膽管切除+淋巴結清掃。淋巴結清掃范圍依據13a、16組淋巴結活檢結果而定。16組淋巴結陽性，視為遠處轉移，可行姑息治療。16組淋巴結陰性者，再行13a組淋巴結活檢。清掃方式同T1b期意外膽囊管癌[1，14]。

7.腹腔鏡穿刺部位切除：目前腹腔鏡穿刺部位在二次手術時是否需要切除爭議很大。文獻報道LC手術發現的IGBC患者中，穿刺部位復發率為0～40.0%，其與膽囊穿孔密切相關[17]。因此認為，穿刺部位的切除應該成為根治切除的一個固定步驟，以減少腫瘤種植轉移。也有學者認為，穿刺部位種植轉移與腹膜轉移相關，因此并非必須行穿刺部位切除，特別是早期膽囊癌，更不需進行穿刺部位切除[16]。Maker等[18]對113例IGBC患者研究發現，R0切除患者穿刺部位切除并沒有顯示出更好的生存率和更低的復發率。故個人經驗建議對于早期膽囊癌，不需進行穿刺部位的切除；對于進展期或晚期膽囊癌，因腫瘤殘留與腹膜轉移概率明顯增加，需要進行再次開腹的根治性手術，可考慮行穿刺部位的切除，并送冰凍病理學檢查，以免對已存在腹腔廣泛種植轉移患者實施不必要的擴大手術。

四、再次手術手術方式選擇：腹腔鏡或開腹手術

對于LC治療膽囊癌的爭論點主要在手術切口和穿刺孔的復發以及人工氣腹所造成的腫瘤細胞播散。有研究證實，對于Tis、T1a期IGBC，手術過程中，若膽囊無破潰、膽囊管切緣陰性，無論是LC或開腹手術，術后5年生存率均達100%[5]。

對于T1b期、T2期IGBC，仍存在較大的爭議。研究結果表明，膽囊癌腹腔鏡手術易引起膽囊破潰、膽汁泄漏以及煙囪效應等，均可增加穿刺孔轉移以及腹膜播散的幾率[14]。因此，對于此期IGBC，再次手術時，是否行腹腔鏡手術，取決于手術醫生的腹腔鏡技術熟練程度(包括熟練清掃相關區域淋巴結及腹腔鏡下行肝總管或膽總管切除及重建)及術中獲得確切的病理學再分期。不建議強行進行腹腔鏡手術，以免腔鏡手術操作時間過長，造成術中出血及膽道損傷。

對于T2期以上IGBC，根治性手術范圍更大，甚至需行聯合臟器切除等擴大根治術，因此，再次手術時應行開腹手術。

綜上，IGBC再次手術治療方案的制定應根據IGBC患者腫瘤T分期和淋巴結轉移情況個體化選擇。第一次術后病理標本的處理非常重要，外科醫師應主動和病理科醫師溝通并針對膽囊不同部位切緣留取標本，第一次術后對患者的影像學再評估應全面細致，再次手術時機、穿刺部位切除可能影響患者預后，應根據患者實際情況謹慎選擇。隨著外科醫師腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡治療IGBC的遠景會更加美好。而更重要的是重視膽囊癌的術前診斷，減少IGBC的發生。

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(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.007

100050 首都醫科大學附屬北京天壇醫院普外科

2017 -03-20)