電休克治療方法專家共識(2017版)

中國醫師協會電休克與神經刺激專業委員會，周小東，王 江，鄧 偉，孔慶梅，武建平，方七五，安建雄

(1.解放軍白求恩國際和平醫院256臨床部(解放軍256醫院) 精神衛生中心精神科，河北 石家莊 050800;2.北京市大興區精神病院 精神科，北京 102600;3.四川大學華西醫院 精神衛生中心精神科，四川 成都 610041;4.北京大學第六醫院 精神科，北京 100191;5.中國醫科大學航空總醫院 疼痛醫學中心麻醉科，北京 100012)

·專題·

電休克治療方法專家共識(2017版)

中國醫師協會電休克與神經刺激專業委員會，周小東1，王 江2，鄧 偉3，孔慶梅4，武建平5，方七五5，安建雄5

(1.解放軍白求恩國際和平醫院256臨床部(解放軍256醫院) 精神衛生中心精神科，河北 石家莊 050800;2.北京市大興區精神病院 精神科，北京 102600;3.四川大學華西醫院 精神衛生中心精神科，四川 成都 610041;4.北京大學第六醫院 精神科，北京 100191;5.中國醫科大學航空總醫院 疼痛醫學中心麻醉科，北京 100012)

電休克；禁忌；并發癥

為提高電休克的舒適性及安全性，規范操作及管理流程，制定如下共識，以指導臨床應用。

1 定義

電休克治療亦稱電驚厥治療、電痙攣治療，指以一定量電流通過患者頭部，導致大腦皮層癲癇樣放電，同時伴隨全身抽搐，使患者產生暫時性意識喪失，治療疾病的一種手段。其由意大利神經精神病學家Ugo Cerletti和Lucio Bini在1938年發明創造。電休克是治療抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病的有效方法。但一定量的電流通過人體可引起全身肌肉痙攣，造成組織損傷或功能障礙。到20世紀50年代，傳統電休克有了改進，即在治療前使用靜脈麻醉藥和肌松劑，提高患者舒適性及安全性。這稱之為改良電休克治療(modified electroconvulsive therapy，MECT)。MECT因其安全性好、耐受性高、不良反應小逐漸取代了傳統的電休克治療。

2 電休克的原則

遵循風險收益評估的原則，最大程度增加舒適性及安全性，降低患者風險。

3 操作前評估

3.1 了解病史 全面了解現病史、既往史、運動系統創傷情況，尤其是要注意骨關節疾病史、藥物史、過敏史、治療史(是否接受過電休克治療，治療次數及效果等)、家族史等。

3.2 既往藥物的使用 了解患者是否服用利血平、單胺氧化酶抑制劑、安定類藥物、抗抽搐藥物、氨茶堿類藥物、β-受體阻滯劑(如心得安)、鋰鹽、三環類抗抑郁藥、抗精神病藥物、中樞興奮劑等藥物。治療前利血平的使用應視為禁忌證。 ①若服用三環類抗抑郁劑或單胺氧化酶抑制劑藥物，在治療前應當減量或停藥，以減少操作上的危險性。②所有能提高痙攣閾值的藥物，如抗痙攣藥物，長半衰期的安定類藥物在治療中應減量或停藥，否則可影響治療的效果。③β-受體阻滯劑(如心得安)有導致心動過緩的可能，在治療中應盡量不用。④治療中合并用鋰鹽者，應當適當減少劑量。否則會在個別人中導致意識的朦朧狀態延長，并強化琥珀酰膽堿對神經肌肉的阻斷作用。 ⑤氨茶堿有延長抽搐時間的作用，在進行電休克治療時應當注意。⑥有接觸過有機磷農藥或含有有機磷制劑史者，應常規檢查血膽堿酯酶活性；常規進行血生化檢查(尤其注意低血鉀和高血鉀狀況)。

3.3 全身狀況 如果存在嚴重的營養不良或軀體狀況不良，應先行補液和營養支持，待軀體情況好轉后再行治療。治療前5分鐘復測體溫、脈搏、血壓1次，如果體溫在37.5 ℃以上，脈搏在120次/min以上或低于50次/min，血壓超過150/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或低于90/50 mmHg時，應當由治療師根據情況謹慎決定是否繼續治療，原因不明時應放棄本次治療。

3.4 年齡 傳統電休克適宜人群年齡15～55歲。改良電休克治療適宜年齡可適當放寬至13歲，上限根據患者的軀體情況以及治療人員的經驗而定，應同時做好應急準備。

3.5 告知 應與家屬或患者仔細交流，逐字逐條講解，對重性精神障礙的患者，需要監護人簽字。包括：精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神障礙、雙相情感障礙、精神發育遲滯伴發的精神障礙、癲癇所致精神障礙。有意識障礙者和未成年人，也需監護人簽字。有完整的民事行為責任能力者，知情同意和告知對象則為患者本人。如部分內容超出制式框架，應手寫條目并簽上字。告知內容應當涉及電休克治療的原理、療效以及風險等。

3.6 術前準備 簽署知情同意書，患者術前2小時前可以進不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、茶、咖啡、果汁等；成人和兒童術前6小時前可進易消化食物，如面包、牛奶等，術前8小時前可進正常飲食。

注意:急診手術患者仍建議術前嚴格禁食、禁飲8小時，患者如果有任何胃腸活動紊亂，例如胃肌輕癱、胃腸道梗阻、胃食管反流、病態肥胖癥等，術前仍需常規禁食、禁飲8小時。取假牙首飾眼鏡等、卸妝(尤其指甲油)、穿開扣衫、注意術前化驗及檢查結果、排空膀胱、開放靜脈、連接心電監護。

3.7 其他 根據患者具體情況制定個體化治療方案。

4 適應證

①抑郁障礙：伴強烈自傷、自殺企圖及行為，有明顯自責、自罪情況者，為首選。②精神分裂癥：具有急性病程、分裂情感性癥狀或緊張癥表現者；抗精神病藥物無效或效果較差者；具有明顯拒食、違拗、緊張性木僵和典型精神病性癥狀者，為首選。③躁狂發作：當原發性躁狂發作伴興奮、躁動、易激惹、極度不配合治療時，為首選，同時注意合并藥物治療。④其他精神障礙者：某些藥物治療無效或無法耐受的精神障礙患者，如焦慮障礙、焦慮色彩突出的強迫癥、人格解體綜合征、沖動行為突出的反社會人格障礙等。⑤頑固性疼痛，如軀體化障礙、幻肢痛等。

5 禁忌證

5.1 傳統電休克治療的禁忌證 ①心血管系統疾病：心肌梗死、心臟支架及起搏器術后、冠心病、未控制的高血壓、嚴重的心律失常及心臟功能不穩定等。需注意正在服用含有利血平藥物的患者，治療過程中會造成血壓下降。②中樞神經系統疾病：顱內占位、顱內新近出血、顱腦新近損傷、腦炎等伴隨其他顱內壓增高等疾病。③呼吸系統疾病：哮喘、肺氣腫等。④內分泌系統疾病：糖尿病、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進癥等未滿意控制。⑤血管性疾病：腦血管畸形、顱內動脈瘤、腦血管意外史、腹主動脈瘤等。⑥骨關節疾病：骨質疏松、新近或未愈的骨折等(再升級電休克無此禁忌)。⑦嚴重眼病：如嚴重的青光眼或先兆性視網膜剝脫等。⑧其他：急性、全身性感染性疾病，中度以上發熱。嚴重的消化系統潰瘍。

5.2 改良電休克及改良再升級電休克治療的禁忌證 無絕對禁忌證，但某些疾病可增加治療的危險性(相對禁忌證)，主要包括：①心血管系統疾病：心臟梗死、心臟支架及起搏器術后、冠心病、未控制的高血壓等；②中樞神經系統疾病：顱內占位、伴隨其他顱內壓增高；③內分泌系統疾病：糖尿病、嗜鉻細胞瘤未滿意控制；④血管性疾病：腦血管畸形、顱內動脈瘤、腦血管意外史、腹主動脈瘤；⑤對靜脈誘導麻醉、肌松藥物過敏；⑥其他：如患者存在4級麻醉風險。

6 電休克治療

6.1 傳統電休克治療

6.1.1 操作前準備 ①儀器準備：電休克 治療儀、供氧系統、面罩、吸引器、除顫儀、心電監護儀、搶救車、喉鏡、氣管導管、開口器、口腔保護器、軟墊、約束帶等。②藥品準備：阿托品、腎上腺素、生理鹽水、多巴胺等。③人員準備：醫生及護士若干名。

6.1.2 操作規程 ①與患者溝通、疏導，消除患者緊張情緒；②患者仰臥，兩肩胛間相當于胸椎中段處墊軟墊，使脊柱略微前突，防止肌肉收縮導致脊柱骨折。約束帶適度控制主要關節(如肘、膝)活動范圍；③置入口腔保護器(紗布卷或牙墊)，使患者的上下牙咬緊牙墊，防舌咬傷；適度托住下頜關節，防止治療時或醒復時下頜關節脫臼。兩側各有一名護士保護患者的肩、肘、髖和膝關節，以防治療中出現相應的關節脫臼或肌肉拉傷。持續面罩吸氧；④將涂有導電膠的電極緊貼患者兩顳側(簡稱雙顳式)，或根據醫生要求選擇單右(或左)側式。上述準備就緒后，連接治療電纜，調節治療機的治療參數(雙顳式)：成人一般情況下電壓為70～130 V，時間0.1～0.5秒；或電流強度90～120 mA，時間1～3秒。通電后患者一般經歷強直—陣攣—肌肉松弛典型表現；⑤抽搐結束后將患者頭偏向一側，輔助呼吸直至自主呼吸恢復；⑥專人護理觀察至少30分鐘，防止跌倒，待患者生命體征平穩后返回病房。同時做好治療記錄。

6.2 改良電休克治療

6.2.1 操作前準備 ①儀器準備：MECT 治療儀、麻醉機、供氧系統、面罩、吸引器、除顫儀、心電監護儀、搶救車、喉鏡、氣管導管、口咽通氣道、口腔保護器、注射器、電極片等。②藥品準備：丙泊酚、依托咪酯、琥珀膽堿、利多卡因、咪唑安定、山莨菪堿、阿托品、腎上腺素、生理鹽水、多巴胺等。③人員準備：至少相關科室醫生及護士各2名。

6.2.2 操作規程 治療前檢查和準備同傳統電痙攣治療。①與患者溝通、疏導，消除患者緊張情緒；②患者仰臥，開放靜脈通路，連接心電監護，清潔局部皮膚，面罩持續吸氧；③將涂有導電膠的MECT治療電極緊貼患者兩顳側，接通電源后根據能量百分比設置治療量，測試電阻；④治療前2～4分鐘，常規靜脈注射阿托品0.5～1.0 mg；⑤使用麻醉藥物：靜脈注射丙泊酚(1～2 mg/kg) 至患者意識消失，瞬目反射消失后給予琥珀膽堿(0.5～1.25 mg/kg )，置入口腔保護器(紗布卷或牙墊)，注射約1分鐘可見患者眼面、口角及全身肌肉抽搐后肌肉松弛，自主呼吸停止，此時為刺激最佳時機；⑥獲得麻醉醫師同意后按治療鍵；⑦發作停止后繼續輔助通氣直至患者恢復自主呼吸；⑧專人護理觀察至少30分鐘，防止跌倒，待患者生命體征平穩后返回病房。同時做好麻醉、治療等記錄。

6.3 改良電休克再升級治療

6.3.1 操作前準備 ①藥品準備：東莨菪堿1支(0.3 mg)稀釋至稀3 ml；山莨菪堿1支(10 mg)稀釋至5 ml；阿托品1支(0.5 mg)稀釋至5 ml；利多卡因1支(0.1 mg)稀釋至5 ml；丙泊酚1支(200 mg)稀釋至20 ml；順式阿曲庫銨4支(20 mg)稀釋至10 ml；舒芬太尼1支(50 μg)稀釋至5 ml；咪達唑侖1支(10 mg)稀釋至10 ml。②器械準備：麻醉機(注意呼吸末二氧化碳監測)、吸引器、電休克儀、除顫儀、心電監護儀、BIS(腦電雙頻指數監測，首次雙頭監測)、搶救車、喉鏡。③耗材準備：麻醉機回路(注意及時更換石灰罐)、喉罩(背面涂利多卡因凝膠)、注射器、紗布卷、手套、膠布、吸痰管及500 ml鹽水、口咽及鼻咽通氣道、BIS片、電極片。④參數準備:電極片貼放：眉心1個、左耳后1個。雙顳部電極放置：涂導電糊后，將電極放于雙顳部，并測試阻抗。測試與雙顳刺激治療同改良電休克。血壓：140/90 mmHg以下，心率90次/min以下，BIS70左右，肌松監測顯示TOF(4個成串刺激 train of four ratio)=0時，可行電休克操作。⑤文字準備:電休克治療同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、病歷記錄相關過程。

6.3.2 麻醉過程 (1)監測：心電監護、血壓、血氧飽和度、BIS腦電監護、肌松監測。(2)誘導：誘導藥物選擇異丙酚及順式阿曲庫銨，保持血壓穩定，氧合充分，肌松完善。(3)喉罩放置及其他：肌松起效后，選擇合適喉罩放入，并進行機械通氣。注意：①早期可過度換氣；②注意將紗布卷放于喉罩兩側，上下牙齒之間，舌體禁位于牙齒之間，避免電刺激時咬傷舌體。(4)維持：發作完成后密切監護患者情況，維持BIS在35～40之間，直至患者肌松完全恢復后，平穩拔除喉罩。術后2小時評估患者有無術中知曉、肌痛等并發癥。

6.3.3 操作中注意事項 ①確定患者狀態平穩：血壓：140/90 mmHg以下，心率90次/min以下，BIS 70左右，氧飽和度大于99%。肌松監測顯示TOF(4個成串刺激)=0時。②確定機器正常：電休克儀、麻醉機、除顫儀、吸引器準備完善。③確定人員準備充分：一人負責患者生命體征平穩，急救藥品隨手可得；1人測試電休克儀器并將電極放于雙顳部；主管醫生確定各方準備就緒，指示進行電休克操作。

7 特殊情況處理

7.1 發作后抑制 出現即刻的心率下降：心率小于50次/min時，快速滴入山莨菪堿，確保心率大于50次/min；緊急情況心臟復蘇；除顫儀準備。7.2 避免術中知曉 患者恢復過程中，始終保持BIS 35～40之間，直至肌松恢復。可視患者情況，操作完成后給予舒芬太尼5～10 μg，咪達唑侖1～1.5 mg，再根據BIS值，單次給予異丙酚20 mg進行調整。

7.3 術后認知功能障礙 嚴重抑郁狀態本身對認知功能就有影響，治療抑郁后，認知能改善。電休克相關的認知損害主要在治療后3天內。多數在治療2周后，相關認知功能得以恢復。 1周內可能有視覺及視覺空間記憶缺失，大多受損在治療后1個月內恢復，一般受累及的個體較少。使用異丙酚可能避免認知功能障礙。在電休克早期人工過度換氣可能減少電休克后短暫的定向障礙。治療頻率可以根據治療后記憶力評價來進行頻率滴定。

7.4 其他可能情況 可能會出現頭痛、惡心和嘔吐、輕度焦慮，個別患者治療后可出現短時間的輕度發熱。一般可自行緩解。

8 可能的并發癥

8.1 傳統電休克治療

8.1.1 關節脫位和骨折 關節脫位和骨折是最常見的并發癥。關節脫位以下頜關節多見，發生后應立即復位。骨折多為4～8胸椎的壓縮性骨折，一經發現，立即停止后續電休克治療，并作相應處理。

8.1.2 氣道事件 舌后墜、口腔分泌物多、喉痙攣、支氣管痙攣，甚至肺不張等，可以在治療時和醒復期間出現，應及時給氧，托下頜，清除氣道分泌物，必要時使用支氣管擴張劑。

8.1.3 循環波動 血壓降低或升高、竇性心動過緩或過速，甚至出現頻發性室性期前收縮，可在治療時或醒復期間出現，這些現象多屬一過性反應，密切觀察，必要時對癥處理。

8.2 改良電休克治療 并發癥較少。①密切關注治療后呼吸情況，如出現呼吸明顯抑制或恢復延遲，給予加壓給氧，保證氧合。關注氣道情況，避免返流及誤吸。②使用肌松藥司可林(氯化琥珀膽堿)，有個別人可能會引起惡性高熱。改良再升級的電休克建議使用非去極化肌松藥如順式阿曲庫銨。

9 注意事項

9.1 關注患者的個體需求 是更注重快速治療，還是最小化認知功能損傷。癲癇閾值為能誘發癲癇發作的最小電流，不同個體需進行滴定。

9.2 充分告知 使用電休克關鍵在于使用前對患者(特殊情況需監護人)進行充分解釋并取得同意(詳見操作評估中告知內容及簽字對象)。告知內容包括治療機制和不良反應。實施需要對其安全性及監測密切關注。

9.3 治療頻率及療程 治療每周2～3次，1療程大概6～12次。

9.4 患者離院及隨訪 需患者完全清醒并得到醫生許可后方可離開治療室。清醒后4小時再進食 。需在治療后1周、1個月、6個月對患者進行隨訪并登記。

9.5 BIS監測 有條件的單位應該在麻醉深度監測給予麻醉藥物，一般要求電休克操作時BIS在60～70之間。

9.6 非去極化肌松藥使用 非去極化肌松藥包括順式阿曲庫銨、維庫溴銨等。由于非去極化肌松藥起效與維持時間均慢于去極化肌松藥，所以在電驚厥后需要有效的呼吸支持。非去極化肌松藥沒有氯琥珀膽堿可能導致的惡性高熱的危險并發癥。

9.7 特殊人群 關注此共識未涉及特殊人群的電休克，如：兒童、老年人、孕婦和有顱骨缺損的人等。

10 有效率、預后及預防復發

10.1 有效率 電休克有效率大于80%，有抑郁情緒者有效率更高。藥物治療療效差者有效率降低，對抗抑郁藥無效者，有效率在50%～60%。生理學指標也能預測其有效率，腦電圖顯示的發作時間、腦電圖節律、發作時心率高峰、以及發作后抑制情況在單側電休克時能預測抗抑郁療效。基線時副交感神經興奮對電休克的療效也比較好。

10.2 療程及頻度 治療頻度及次數應注重個體化，如病情嚴重、青壯年、口服藥物的依從性不理想等因素存在，則可以采取前3次的治療為連日，后幾次為間日進行，并可以將治療的總次數適當增加。

一般情況下，抑郁發作時療程為6～8次。躁狂發作時，療程為8～10次。精神分裂癥療程8～12次。可以根據病情適當增加或減少治療次數。也可以在間隔一段時間后，通常為1個月左右，實施第2個療程。個別患者采用口服藥物預防復發有困難時，也可采用每間隔3周或4周實施1次電痙攣治療，連續2～3年進行預防性治療。

10.3 預后 電休克治療后緩解的嚴重抑郁患者，在不進行后續治療的情況下，6個月內80%的出現復發。之前服用抗抑郁藥的非精神病患者在成功地快速緩解癥狀后，更容易復發。

10.4 復發的預防 ①繼續進行藥物治療。研究顯示，電休克治療早期堅持合用抗抑郁藥，抑郁癥復發率在14%。②在有高復發風險患者中使用鞏固或維持治療，從每周到每2周，到每個月，直至停止治療。也可以每月治療1次，直至數年。

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R454.1

A

1004-583X(2017)10-0837-04

2017-08-01 編輯:王秋紅

安建雄，Email:anjianxiong@yeah.net

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.10.003