早期非小細胞肺癌電視輔助胸腔鏡手術淋巴結清掃進展

徐凱英 王思樺 王建軍

·綜述與講座·

早期非小細胞肺癌電視輔助胸腔鏡手術淋巴結清掃進展

徐凱英 王思樺 王建軍

肺癌是全球范圍內癌癥死亡的首要原因，也是我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌(non-small cell lung carcinoma，NSCLC)約占80.0%。手術治療是早期NSCLC的主要治療手段。電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)因其微創特點逐漸成為早期NSCLC的首選手術方式。然而，對于早期NSCLC淋巴結清掃方式以及VATS手術對縱隔淋巴結清掃的徹底性仍有爭議。本文就這兩方面內容進行綜述。

非小細胞肺癌； 淋巴結清掃術； 電視輔助胸腔鏡手術

肺癌是全球范圍內癌癥死亡的首要原因[1]，也是我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[2]，其中非小細胞肺癌(NSCLC)約占80%[3]。隨著診斷技術(尤其是影像學技術)的進步和人們健康意識的提高，早期肺癌的診斷率逐漸提高。手術治療是早期NSCLC患者主要治療手段，術中行系統性肺門和縱隔淋巴結清掃不僅能提供精確的淋巴結病理分期，而且為術后治療方案的制定提供依據。因此，數十年來，解剖性肺葉切除加系統性淋巴結清掃仍然是臨床Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC的標準手術方式[3-5]。然而，隨機化研究并沒有證實行系統性肺門和縱隔淋巴結清掃后生存獲益大于縱隔淋巴結采樣[6-7]。電視輔助胸腔鏡手術(VATS)作為一種微創外科技術在術后疼痛、并發癥發生率和住院時間等方面與傳統開胸手術比較具有明顯優勢[8-10]，而且VATS手術可達到與開胸手術相同的長期生存率[11]，但VATS手術對縱隔淋巴結清掃的完整性和可行性仍有爭議。本文就早期NSCLC患者淋巴結清掃方式及VATS手術縱隔淋巴結清掃方面的研究進展進行綜述。

一、NSCLC淋巴結清掃方式

最初被用于臨床的淋巴結切除方式主要有縱隔淋巴結采樣(mediastinal lymph node sampling，MLNS)和系統性縱隔淋巴結清掃(systematic mediastinal lymph node dissection，S-MLND)，前者是僅切除術中探查發現的可疑轉移的淋巴結，后者是將腫瘤同側縱隔淋巴結連同周圍脂肪組織一并切除。Izbicki等[7]首次前瞻性比較了系統性縱隔淋巴結清掃與縱隔淋巴結采樣，結果顯示，系統性縱隔淋巴結清掃與縱隔淋巴結采樣相比不增加圍術期并發癥發生率和死亡率，是一種安全的手術方式，雖然該組患者總的生存率無明顯改善，但是提高了N1或單站N2淋巴結陽性患者的長期生存率，延長無病生存期和降低局部復發率。Keller等[12]采用非隨機對照研究的方法，在可手術切除的Ⅱ～Ⅲa期NSCLC患者中比較了系統性縱隔淋巴結清掃和系統性縱隔淋巴結采樣，結果顯示，兩種手術方式對NSCLC患者術后病理分期的準確性無差異，但S-MLND組可發現更多的N2站淋巴結轉移。此外，S-MLND可提高右側NSCLC患者的生存率。Wu等[13]進行的單中心、前瞻性隨機對照研究結果顯示，S-MLND組的5年生存率為48.37%，顯著高于MLNS組(36.98%)，而且該研究認為，S-MLND組術后病理分期更準確，手術創傷雖有所增加但尚在患者可接受范圍內，因此，S-MLND應該作為NSCLC的標準手術方式。Lardinois等[14]研究表明，對于臨床Ⅰ期NSCLC患者行S-MLND可明顯提高無病生存率，并降低局部復發率，同時并不增加圍術期并發癥的發生率。Ma等[15]研究發現，腫瘤直徑在2～3 cm間的Ⅰa期NSCLC患者中，S-MLND組的5年生存率和無病生存率顯著高于MLNS組，而腫瘤直徑≤2 cm的患者中兩組5年生存率和無病生存率無明顯差異。因此，對于腫瘤直徑在2～3 cm間的臨床Ⅰa期NSCLC患者應該行S-MLND，以期更大的生存獲益，而腫瘤直徑≤2 cm應該行MLNS，以減少手術創傷。Wright等[16]對3個前瞻性研究進行了Meta分析，結果顯示，S-MLND組4年生存率優于MLNS組(HR=0.78，95%CI：065～0.93，P<0.05)。

基于上述研究結果，系統性縱隔淋巴結清掃逐漸成為臨床Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC的標準手術方式。然而，早期NSCLC患者行S-MLND后對長期預后的意義及圍術期并發癥的影響一直存在爭議。Sugi等[17]在一項前瞻性隨機對照研究中對115例腫瘤直徑<2 cm的周圍型肺癌患者分別行系統性縱隔淋巴結清掃和系統性縱隔淋巴結采樣，結果顯示，兩組的5年生存率和復發率無明顯差異。2011年ACOSOG Z0030實驗組(American College of Surgery Oncology z0030 Trial)對1023例T1-2N0-1期NSCLC患者進行隨機對照研究發現，MLNS組和S-MLND組中位生存期分別為8.1年和8.5年，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05);5年生存率分別為69.0%和68.0%，差異也無統計學意義(P>0.05);兩組間局部和遠處復發率也無明顯差異[6]。因此，對于行術中肺門和縱隔淋巴結采樣快速冰凍檢查結果為陰性的早期NSCLC患者，行S-MLND并不能改善生存率。

近年來，隨著對早期NSCLC淋巴結轉移規律認識的加深，提出了早期肺癌肺葉特異性或選擇性淋巴結清掃(lobe-specific mediastinal nodal dissection)的概念，是根據肺癌原發灶部位，清掃肺葉特異性引流區域的淋巴結(肺門+縱隔淋巴結及其周圍脂肪組織)，并在術中送快速冰凍病理檢查，當特異性引流區域的淋巴結病撿結果為陰性時即終止其他縱隔區域淋巴結的清掃，若為陽性，則需要進一步對其他縱隔區域淋巴結清掃，即改為系統性縱隔淋巴結清掃。Okada等[18]首次提出選擇性縱隔淋巴結清掃的概念：上葉肺癌，若肺門和上縱隔淋巴結未發現轉移，則無需清掃下縱隔淋巴結；下葉肺癌，若肺門和下縱隔淋巴結未發現轉移，則無需清掃上縱隔淋巴結。為證實選擇性縱隔淋巴結清掃對早期NSCLC有效性，Okada等[19]將377例臨床Ⅰ期NSCLC患者前瞻性入組行選擇性縱隔淋巴結清掃，與之前358例行系統性縱隔淋巴結清掃的Ⅰ期NSCLC患者進行對比研究。結果顯示，兩種淋巴結清掃方式在無病生存率和總生存率方面無明顯差異。多因素分析表明，兩種清掃方式對無病生存率和總生存率無明顯影響，兩組遠處轉移率和局部復發率相似，但系統性縱隔淋巴結清掃組術后并發癥發生率高于選擇性縱隔淋巴結清掃組(17.3%和10.1%，P<0.05)。Shapiro等[20]研究結果顯示，兩種清掃方式在術后復發率、無病生存率和總生存率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，認為早期NSCLC行肺葉特異性縱隔淋巴結清掃是可行的。Adachi等[21]最近的一項研究也表明，兩種淋巴結清掃方式的總生存率無明顯差異。然而，Riquet等[22]的研究認為，腫瘤位置并不能預測淋巴結轉移模式，對于早期NSCLC系統性縱隔淋巴結清掃仍然是唯一可行的手術方式。Bille等[23]對行手術治療的臨床Ⅰ期NSCLC患者的回顧性研究結果顯示，發生N2淋巴結轉移的患者中有16.0%的轉移發生在肺葉特異性引流區域之外，因此，即使是臨床Ⅰ期NSCLC也應行徹底的縱隔淋巴結清掃。

二、早期NSCLC胸腔鏡技術淋巴結清掃

胸腔鏡技術在肺癌外科中相比傳統開胸手術具有諸多優勢，然而目前對于VAST下縱隔淋巴結清掃的完整性和可行性仍然存在爭議。為了評估VATS下淋巴結清掃的完整性，Sagawa等[24]在一項前瞻性研究中將臨床Ⅰ期肺癌患者分成兩組，分別行VATS淋巴結清掃和開胸手術淋巴結清掃，結果表明，VATS淋巴結清掃在技術上是可行的，術中淋巴結遺漏率為2.0%～3.0%，這對于臨床Ⅰ期肺癌是可以接受的。Merritt等[25]對臨床N0期的患者肺癌患者行回顧性研究結果顯示，開胸手術組切除的淋巴結數目明顯多于VATS組(14.7±1.3和9.9±0.8；P<0.05)；開胸手術組有24.6%的患者術后淋巴結病理分期增高，而VATS組僅10.0%，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間術后3年生存率比較差異無統計學意義。2013年的一篇Meta分析結果顯示，VATS組生存率優于開胸手術組，而局部和全身復發率低于開胸手術組，兩組清掃或采樣的淋巴結數目比較差異無統計學意義[26]。最近的一篇Meta分析結果顯示，VATS組與開胸手術組相比，清掃的總淋巴結數目較少；VATS組清掃的左側縱隔淋巴結數目大于開胸手術組；兩組在清掃的總淋巴結站數、N2淋巴結個數、N2淋巴結站數、N1淋巴結個數和右側縱隔淋巴結個數方面無統計學差異[27]。

三、總結

目前肺葉切除加系統性肺門、縱隔淋巴結清掃仍然是早期NSCLC的標準手術治療方式，而胸腔鏡手術因其微創特性，在國內大多數有相關設備的醫療單位已作為早期NSCLC的首選手術方式。雖然關于VATS對縱隔淋巴結清掃的徹底性仍有爭議，但據本單位經驗，我們認為VATS可基本達到開胸手術縱隔淋巴結清掃的程度。因此，對于臨床早期NSCLC患者，除有嚴重胸腔粘連、需要做袖狀切除或不能耐受單肺通氣等VATS手術禁忌證的患者，均應首選VATS手術。系統性縱隔淋巴結清掃雖有增加創傷及并發癥的可能，但只要在清掃時注意保護相關區域的神經和血管，手術時精細操作和徹底止血，并不會明顯增加并發癥的發生率。對于系統性淋巴結采樣和肺葉特異性淋巴結清掃作為一種創傷較少的淋巴結清掃方式，雖然有研究結果認為可達到與系統性淋巴結清掃相同的腫瘤學治療效果，但仍需更多大規模前瞻性隨機試驗去考證。而且，鑒于術前對縱隔淋巴結轉移狀態的評估未必準確，故我們建議對于早期NSCLC仍需行系統性縱隔淋巴結清掃，期望獲得更精確的病理分期和更大的生存獲益。但對于一些心肺功能較差、手術風險較高的高齡早期NSCLC患者，可酌情選擇縱隔淋巴結采樣或肺葉特異性縱隔淋巴結清掃。

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(本文編輯：楊澤平)

Progress of lymphadenectomy by video-assisted thoracic surgery for early stage non small cell carcinoma

XUKaiying，WANGSihua，WANGJianjun.

(DepartmentofThoracicSurgery，UnionHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022，China)

Lung cancer is the most important cause for cancer death globally，and it ranks the first position in morbidity and mortality among all malignances in China.non small cell lung cancer(NSCLC)accounts for approximately 80% of all lung cancinoma.Surgical resection is the major treatment method for early stage NSCLC.Video-assisted thoracic surgery(VATS) is becoming the preferred surgical procedure for early stage NSCLC，because of it's minimally invasive features.However，controversy remains regarding the extent of lymph node dissection and the completeness of the lymphnode dissection by VATS for early stage NSCLC.This article is a brief review concerning this two questions.

non small cell lung carcinoma; lymph node dissection; video-assisted thoracic surgery

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.026

國家自然科學基金資助項目(81401323)

430022 武漢，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院胸外科

王建軍，Email：wangjianjununion@126.com

2017-06-10)