局部浸潤麻醉聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在老年患者剖腹探查術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察

趙博 汪華新 劉戀 陳榕 冷燕

·論著·

局部浸潤麻醉聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在老年患者剖腹探查術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察

趙博 汪華新 劉戀 陳榕 冷燕

目的 觀察局部浸潤麻醉聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在老年患者剖腹探查術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 擬行剖腹探查術(shù)的老年患者60例，隨機(jī)分為局部浸潤聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛組(A組)、局部浸潤聯(lián)合靜脈自控生理鹽水組(B組)和局部浸潤生理鹽水聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛組(C組)3組。記錄各組患者術(shù)后1小時、2小時、4小時和8小時視覺模擬評分(VAS)，各組靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，不良反應(yīng)，胃腸道功能恢復(fù)及住院時間。結(jié)果 1小時、2小時、4小時VAS分別為2.6,3.3和3.4，A組分別為1.9，2.1和2.3，B組分別為2.0,2.0，和2.4。與C組比較，A組和B組明顯降低，術(shù)后8小時，B組VAS評分(4.3)顯著高于A組和C組(2.7，3.4)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨著術(shù)后時間的延長各組患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)明顯增多，B組在8小時按壓次數(shù)(18)顯著上升(P<0.05)；三組或者呼吸遺忘發(fā)生率、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而B組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率和胃腸道功能恢復(fù)與其他兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 局部浸潤麻醉聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛可滿足老年患者剖腹探查手術(shù)后的鎮(zhèn)痛需求，不良反應(yīng)少。

局部浸潤麻醉； 靜脈自控鎮(zhèn)痛泵； 剖腹探查

老年患者通常合并多臟器慢性基礎(chǔ)性疾病，其對麻醉和手術(shù)的耐受遠(yuǎn)不及成人，且剖腹探查手術(shù)切口長，術(shù)后恢復(fù)慢[1]。術(shù)后傷口疼痛是阻礙患者病情恢復(fù)，誘發(fā)心腦血管意外的誘因之一[2]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對老年患者術(shù)后的早期恢復(fù)具有極其重要的作用。臨床上最常使用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式是靜脈自控鎮(zhèn)痛，其可緩慢釋放鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛時間長，但對切口較長的患者其鎮(zhèn)痛效果仍達(dá)不到較為滿意的水平，局部浸潤麻醉其鎮(zhèn)痛效果確切，但鎮(zhèn)痛時間相對較短[3-4]。本研究觀察浸潤麻醉聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在老年患者剖腹探查手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，2016年3月～2016年12月擬行剖腹探查的患者60例。將60例患者隨機(jī)分為三組：局部浸潤聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛組(A組)，局部浸潤聯(lián)合靜脈自控生理鹽水組(B組)，局部浸潤生理鹽水聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛組(C組)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬行全麻剖腹探查手術(shù)；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡60歲以上；(3)既往無特殊病史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往曾有嚴(yán)重腦損傷、腦卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；(2)有精神疾病史；(3)無法正常交流溝通患者；(4)嚴(yán)重肝腎系統(tǒng)疾病；(5)術(shù)中出現(xiàn)心跳驟停和心肺復(fù)蘇者等嚴(yán)重不良反應(yīng)；(6)酒精成癮或藥物濫用史。

二、方法

1.麻醉方法：患者入手術(shù)室后開放外周靜脈，輸注羥乙基淀粉每小時8 ml/kg，連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者心率(HR)、血壓(BP)和氧飽和度(SpO2)，給與丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫胺0.2 mg/kg，緩慢誘導(dǎo)，氣管插管后行中心靜脈穿刺，術(shù)中以七氟烷吸入，瑞芬太尼持續(xù)泵注維持麻醉深度。持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，維持在8～10 cmH2O之間。手術(shù)以正中切開剖腹探查切口，手術(shù)結(jié)束后，在行減張縫合打結(jié)前，局部浸潤麻醉患者給與0.5%鹽酸羅哌卡因20 ml在切口兩側(cè)行浸潤麻醉。靜脈自控鎮(zhèn)泵痛在患者拔除氣管導(dǎo)管，能正確交談后從中心靜脈連接。以1 μg/kg舒芬太尼配制到100 ml生理鹽水中，背景劑量2 ml/h，單次給藥量0.5 ml/次，鎖定時間15分鐘。

2.觀察指標(biāo)：待患者送回ICU病房后，記錄各組患者術(shù)后1小時、2小時、4小時和8小時模擬視覺評分( VAS)(0～10分，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍)，各組患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，不良反應(yīng)，胃腸道功能恢復(fù)及住院時間。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.各組患者術(shù)后不同時間段VAS評分比較見表1。與C組比較，A，B兩組或者術(shù)后4小時內(nèi)VAS評分顯著降低(P<0.05)，而在術(shù)后8小時，B組VAS評分顯著高于其余兩組(P<0.05)。A組患者術(shù)后整個過程中由于聯(lián)合使用了兩種鎮(zhèn)痛方式，患者VAS評分優(yōu)于其余兩組。

表1 術(shù)后不同時間點三組患者VAS評分[1](分

注：與C組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

2.靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較見表2。隨著時間的延長，各組患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)明顯增多。與C組比較，A，B兩組術(shù)后4小時內(nèi)按壓次數(shù)均少于C組(P<0.05)，在8小時，B組按壓次數(shù)顯著上升(P<0.05)。

表2 術(shù)后不同時間點三組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)

注：同一時間點，與C組相比較，aP<0.05；與B組相比較，bP<0.05

3.不良反應(yīng)、胃腸道功能恢復(fù)及住院時間比較見表3。A、B和C三組患者呼吸遺忘發(fā)生率，住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，胃腸道功能恢復(fù)比較無明顯差異。B組惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于其余兩組，而胃腸道功能恢復(fù)明顯快于其余兩組(P<0.05)。

表3 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)、胃腸道功能恢復(fù)及住院時間比較

注：與B組比較，aP<0.05

討 論

術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性傷害性疼痛，是由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的神經(jīng)纖維受損，受損神經(jīng)向中樞發(fā)放沖動，并沿外周感受器傳至脊髓背角，再沿脊髓丘腦束等傳遞至丘腦，邊緣系統(tǒng)等疼痛中樞部位[5]。有研究顯示，41%的外科手術(shù)患者存在中至重度的急性術(shù)后疼痛，24%的患者疼痛未得到足夠緩解[6]。手術(shù)及創(chuàng)傷帶來的疼痛直接關(guān)系到術(shù)后臟器的功能恢復(fù)及住院時間。

在胃腸外科急診手術(shù)中，老年患者急診的發(fā)病就診率較高，多主訴不清，疼痛定位不準(zhǔn)，在保守治療無效后，常常需進(jìn)行急診剖腹探查手術(shù)。剖腹探查手術(shù)切口長，術(shù)后恢復(fù)慢，容易對患者的心理生理造成較大的影響[7]。且老年患者隨著年齡的增長，各個系統(tǒng)都在發(fā)生退化。多合并慢性基礎(chǔ)性疾病，包括糖尿病，高血壓，慢阻肺，腦卒中等。老年患者對疼痛的耐受性較差且遲鈍，對外界刺激，創(chuàng)傷恢復(fù)慢。因此，老年患者剖腹探查術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度與患者術(shù)后身體恢復(fù)有著密切的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后4小時內(nèi)A，B兩組患者術(shù)后VAS評分顯著降低，其可能與浸潤麻醉的作用有關(guān)。局麻藥的浸潤鎮(zhèn)痛是一種簡單、有效、價廉的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，能夠阻止外周傷害性刺激傳入，從而提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[8]。同時無嚴(yán)重不良反應(yīng)。但該方式不能產(chǎn)生長時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后8小時，B組VAS評分最高，可能與A，C兩組使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，而A，B兩組的局麻藥代謝完全有關(guān)。A組患者術(shù)后整個過程中由于聯(lián)合使用了局部浸潤麻醉和靜脈自控鎮(zhèn)痛兩種鎮(zhèn)痛方式，患者VAS評分優(yōu)于其余兩組。并且其不良反應(yīng)發(fā)生率較低，患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)也顯著少于其他兩組。有研究證實，傷口浸潤鎮(zhèn)痛能夠提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的使用及相關(guān)不良反應(yīng)。有助于早期進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用[9]。

綜上所述，采用兩種聯(lián)合方式鎮(zhèn)痛可以有效降低老年患者術(shù)后的疼痛，減少不良反應(yīng)，利于老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛及恢復(fù)。

[1] Lee KH，Kim JY，Kim JW，et al.Influence of ketamine on early postoperative cognitive function after orthopedic surgery in elderly patients[J].Anesth Pain Med，2015，5(5)：e28844.

[2] Guo Y，Zhang H，F(xiàn)eng X，et al.A retrospective study of risk factors for cardiopulmonary events during propofol-mediated gastrointestinal endoscopy in patients aged over 70 years[J].Middle East J Anaesthesiol，2012，21(4)：505-511.

[3] Kim JY，Park SY，Chang HS，et al.The efficacy of the time-scheduled decremental continuous infusion of fentanyl for postoperative patient-controlled analgesia after total intravenous anesthesia[J].Korean J Anesthesiol，2013，65(6)：544-551.

[4] Herbst SA.Local infiltration of liposome bupivacaine in foot and ankle surgery：case-based reviews[J].Am J Orthop(Belle Mead NJ)，2014，43(10 Suppl)：S10-12.

[5] Sun E.Dexter F.Maeario A.Can an acute pain service be cost-effective[J]．Anesth Analg，2010，111(4)：841-844.

[6] Dolin SJ，Cashman JN，Bland JM.Effectiveness of acute postoperative pain management：I.Evidence from published data[J].Br J Anaesth，2002，89(3)：409-423.

[7] 畢江江，王金韜，萬里，等.腹腔鏡胃腸手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險因素分析[J].臨床外科雜志，2015，23(11)：855-857.

[8] Compagna R，Vigliotti G，Bianco T，et al.Local anesthesia for treatment of hernia in elder patients：Levobupicavaine or Bupivacaine[J].BMC Surg，2013，13(Suppl 2)：S30.

[9] Melson TI，Boyer DL，Minkowitz HS，et al.Sufentanil sublingual tablet system vs.intravenous patient-controlled analgesia with morphine for postoperative pain control：a randomized，active-comparator trial[J].Pain Pract，2014，14(8)：679-688.

(本文編輯：楊澤平)

The antalgic effect observation of local infiltration anaesthesia combined with patient-controlled intravenous analgesia in elderly patients after laparotomy

ZHAOBo，WANGHuaxin，LIULian，etal.

(DepartmentofAnesthesiology，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China)

Objective To investigate the antalgic effect of local infiltration anaesthesia combined with patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)in elderly patients after laparotomy.Methods Sixty elderly patients scheduled for laparotomy were randomly devided into three groups，local infiltration anaesthesia combined with PCIA group(group A)，local infiltration anaesthesia combined with intravenous self-controlled infusion of saline group(group B)，local infiltration injection of physiological saline combined with PCIA group(group C).The visual analogue scale(VAS)score at 1 h，2 h，4 h，8 h after operation，the press times of PCIA，the adverse reactions，the recovery of the gastrointestinal function and the duration of hospitalization were recorded.Results Compared with group C(2.6，3.3，3.4)，the VAS scores in group A(1.9，2.1，2.3)and group B(2.0，2.0，2.4)were significantly lower within 4 hours(1 h-，2 h-，4 h-)after operation.However，at 8 h postoperatively，VAS scores of group B(4.3)were significantly higher than those of group A(2.7)and group B(3.4)(P<0.05);With the prolongation of postoperative time，the press times of the PCIA were significantly increased，especially in group B(18)at 8 h postoperatively(P<0.05);there were no significant differences in the incidence of respiratory amnesia and the duration of hospitalization between the three groups(P>0.05)，while the incidence of postoperative nausea and vomiting(7)and gastrointestinal function recovery(1.6)in group B were significantly different(P<0.05).Conclusion Local infiltration anaesthesia combined with intravenous patient-controlled analgesia can satisfy the analgesia effect of elderly patients after laparotomy and less adverse reactions.

local infiltration anaesthesia; intravenous controlled analgesia; laparotomy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.023

湖北省自然科學(xué)基金資助項目(2016CFB167)；中央高校基本科研業(yè)務(wù)費專項資助項目(2042017kf0147)

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科

2016-11-10)