術前血紅蛋白濃度與心臟外科手術后醫療資源使用之間的關系

陳璟莉 嚴虹

·論著·

術前血紅蛋白濃度與心臟外科手術后醫療資源使用之間的關系

陳璟莉 嚴虹

目的 研究接受心臟外科手術患者術前血紅蛋白濃度和術后使用臨床醫療資源之間的關系。方法 接受心臟外科手術患者108例，采用回顧性、觀察隊列研究分析術前血紅蛋白濃度和術后輸注血制品、因出血或心包填塞二次開胸率、圍手術期死亡率、ICU時間和總住院時間之間的關系。結果 術前血紅蛋白每升高10 g/L，術后輸注紅細胞的相對風險下降8.0%，輸注血小板的相對風險下降3.0%，輸注新鮮冰凍血漿的相對風險下降6.0%。術前血紅蛋白每下降10 g/L，ICU時間增加7.0%、總住院時間增加16.0%。術前血紅蛋白濃度與二次開胸率的相對風險以及圍手術期死亡率無明顯關系。結論 心臟外科手術的患者，術前血紅蛋白濃度與術后醫療資源的增加密切相關，糾正術前低血紅蛋白濃度有利于節約術后醫療資源。

血紅蛋白濃度; ICU時間； 總住院時間

術前貧血被認為是心臟及非心臟手術圍手術期死亡和并發癥的獨立危險因素[1-5]。圍手術期不良事件包括心肌梗死、腦卒中、腎衰竭、機械通氣時間延長、深部傷口感染。大多數文獻是研究貧血和非貧血狀態對圍手術期不良事件的影響，而不是術前血紅蛋白濃度與心臟圍手術期醫療資源的量化關系。我們對術前血紅蛋白濃度和術后血液制品輸注量、ICU住院時間、總住院時間、二次開胸的比率以及對圍手術期總死亡率的影響進行探討。

對象與方法

一、對象

2015年1月～2016年01月，我院心臟外科手術患者108例，平均年齡(66.5±12.3)歲，男性66例，女性42例。術前平均血紅蛋白濃度為(136.0±24.0)g/L，擇期手術 93例，心臟旁路手術(CABG)46例，瓣膜修補或置換術22例，CABG加瓣膜修補和(或)瓣膜置換術18例。

二、 方法

所有的患者均接受全身麻醉，普通肝素抗凝，目標劑量是使活化凝血時間(ACT)>480秒。體外循環使用1000 ml的復合乳酸鈉鹽，500 ml的膠體血漿，250 ml的10%的甘露醇初始化。體外循環流速為每分鐘2.4 L/m2。用心臟停跳液使心臟停跳，在脫離體外循環后，使用硫酸魚精蛋白中和肝素。所有的患者術后都返回ICU。輸注紅細胞的標準：常規止血措施無效的體外循環后出血(持續失血致使手術室內無法關胸；術后ICU出血量>100 ml/h；患者出現威脅生命的大出血)。低血紅蛋白血癥的標準為男性<130 g/L，女性<120 g/L。ICU時間為手術后當天至離開ICU的時間；總住院時間為入院到出院的總時間。輸入紅細胞、血小板和新鮮冰凍血漿時機從手術至出院前。統計出血和(或)心包填塞二次開胸率，圍手術期死亡率。術前血紅蛋白濃度、腎功能、心臟左室收縮功能采用的是手術前最后一次檢查結果。術后血紅蛋白濃度采用的是手術后第一天數據。待患者血紅蛋白>90g/L，紅細胞壓積>27%后停止患者輸血。

三、統計學方法

應用SPSS 18.0軟件對數據進行處理。計量數據非正態分布以中位數及四分位數；M(Q1，Q3)]表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗。計數數據采用例(率)表示，組間比較采用卡方檢驗。術前血紅蛋白濃度和血液制品輸注量的關系、ICU時間、總住院時間、因出血和(或)心包填塞二次開胸率、圍手術期死亡率之間的關系采用多因素回歸分析。

結 果

1.術前血紅蛋白濃度和術后醫療資源使用之間的關系，見表1。結果顯示，無論是單純輸注紅細胞，還是輸注新鮮冰凍血漿或血小板，隨著術前血紅蛋白濃度的下降，術后需要接受血制品輸注患者的比例和輸注血制品的量均增加，差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 術前血紅蛋白濃度和術后醫療資源使用之間的關系(例)

2.術前血紅蛋白濃度和總住院時間、ICU住院時間間的關系見表2。結果顯示，隨著術前血紅蛋白濃度的下降、ICU時間和總住院時間均有所延長，差異有統計學意義(P<0.01)。

表2 術前血紅蛋白濃度和總住院時間、ICU住院時間的關系

3.術前血紅蛋白濃度的多因素回歸分析，見表3。結果顯示，術前血紅蛋白每升高10 g/L，輸注紅細胞的相對風險下降8.0%，輸注血小板的相對風險下降3.0%，輸注新鮮冰凍血漿的相對風險下降6.0%。術前血紅蛋白每降低10 g/L，ICU時間延長7.0%，總住院時間延長16.0%。

表3 術前血紅蛋白濃度的多因素回歸分析

4.術前血紅蛋白濃度與患者臨床轉歸之間的關系，見表4。結果顯示，術前血紅蛋白濃度與圍手術期死亡率無相關性(P>0.05)。

討 論

血紅蛋白濃度與患者年齡呈負相關。低血紅蛋白濃度患者常合并慢性腎功能不全和左室功能不全。校正了混雜因素后，術前較低的血紅蛋白濃度和住院期間醫療資源增加獨立相關。隨著術前血紅蛋白濃度的下降，血液制品輸注量增加，ICU時間和總住院時間明顯增加。Williams等[2]發現，紅細胞壓積和全因死亡率、腎衰竭、深部傷口感染、術后住院時間密切相關。Kulier等[3]發現，貧血是非心臟不良事件的獨立危險因素，與中樞神經系統和腎臟不良事件相關。

表4 患者的臨床轉歸

本研究發現，術前血紅蛋白濃度和增加醫療資源的使用密切相關，與圍手術期不良事件相關。術前血紅蛋白每升高10 g/L，輸注紅細胞的量下降8.0%，輸注血小板的量下降3.0%，新鮮冰凍血漿的量下降6.0%。ICU時間延長7.0%，總住院時間延長16.0%。臨床醫師應關注術前血紅蛋白濃度，而不是貧血，術前血紅蛋白濃度與醫療資源使用的增加呈負相關。它是一個比貧血狀態更敏感的量化標志物，貧血僅僅是鐵元素缺乏的晚期臨床表現。

美國胸心外科協會指南(Ⅱa類推薦)建議心臟手術前應糾正貧血[6]。Cladellas等[7]報道，在給予鐵劑和促紅細胞生成素治療后，外科手術患者術后血液制品的輸注量，住院天數和死亡率均有所改善。但需進一步證實。本研究有一定局限性，樣本數較小，未探討術前最佳血紅蛋白濃度，有待今后進一步研究。

[1] Zindrou D，Taylor KM，Bagger JP.Preoperative haemoglobin concentration and mortality rate after coronary artery bypass surgery[J].Lancet，2002，359(9319)：1747-1748.

[2] Williams ML，He X，Rankin JS，et al.Preoperative hematocrit is a powerful predictor of adverse outcomes in coronary artery bypass graft surgery：a report from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database[J].Ann Thorac Surg，2013，96(5)：1628-1634;discussion 1634.

[3] Kulier A，Levin J，Moser R，et al.Impact of preoperative anemia on outcome in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery[J].Circulation，2007，116(5)：471-479.

[4] van Straten AH，Hamad MA，van Zundert AJ，et al.Preoperative hemoglobin level as a predictor of survival after coronary artery bypass grafting：a comparison with the matched general population[J].Circulation，2009，120(2)：118-125.

[5] Carson JL，Duff A，Poses RM，et al.Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity[J].Lancet，1996，348(9034)：1055-1060.

[6] Ferraris VA，Brown JR，Despotis GJ，et al.2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines[J].Ann Thorac Surg，2011，91(3)：944-982.

[7] Cladellas M，Farré N，Comín-Colet J，et al.Effects of preoperative intravenous erythropoietin plus iron on outcome in anemic patients after cardiac valve replacement[J].Am J Cardiol，2012，110(7)：1021-1026.

(本文編輯：楊澤平)

The relationship between preoperative hemoglobin concentration and use of hospital resources in cardiac surgery

CHENJingli，YANHong.

(DepartmentofAnesthesiology，theCentralHospitalofWuhan，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430014，China)

Objective To explore the relationship of preoperative hemoglobin concentration and use of hospital resources.Methods 108 patients receiving cardiac surgery in the central hospital of wuhan were included.The relationship of preoperative hemoglobin concentration was explored on blood transfusion rates，return to the operating room for bleeding and/or cardiac tamponade，postoperative intensive care unit(ICU)and in-hospital length of stay，and mortality.Results For every 10-unit increase in hemoglobin(g/L)，blood transfusion requirements were reduced by 8.0%，6.0%，and 3.0% for red blood cell units，platelet pools，and fresh frozen plasma units，respectively.For each 10-unit decrease in hemoglobin(g/L)，the probability(over time)of discharge from the ICU and hospital increased 7.0%，16.0% respectively.Conclusion A lower preoperative hemoglobin concentration resulted in increased use of hospital resources after cardiac surgery.Therefore，the correction of decreasing preoperative hemoglobin concentration could improve the use of hospital resources after cardiac surgery.

hemoglobin concentration; ICU stay; total length of hospital stay

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.022

430014 武漢，華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院麻醉科

嚴虹，Email：yhmzk1@126.com

2016-10-30)