股骨近端防旋髓內釘治療高齡股骨轉子間骨折

張逸飛,謝武昆,周業金,孔令超,寧仁德,江 渟

·臨床論著·

股骨近端防旋髓內釘治療高齡股骨轉子間骨折

張逸飛,謝武昆,周業金,孔令超,寧仁德,江 渟

目的 探討閉合復位股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療高齡股骨轉子間骨折的臨床療效。方法 采用閉合復位 PFNA 內固定治療31例高齡股骨轉子間骨折患者。結果 手術時間25～85 min,術中出血量70～160 ml。2例術后4周死于肺部嚴重感染,29例獲得隨訪,時間7～23個月。患者骨折復位固定滿意且均臨床愈合。末次隨訪根據髖關節Harris功能評分評定:優8例,良14例,可7例。結論 閉合復位PFNA內固定治療高齡股骨轉子間骨折具有創傷小、術中出血少、操作簡單、手術時間短、固定可靠、早期功能鍛煉的優點。

股骨轉子間骨折;股骨近端防旋髓內釘;閉合復位;老年人

2014年2月～2015年9月,我科采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療31例高齡股骨轉子間骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組 31例,男 11例,女 20例,年齡77～95 歲。左側 17例,右側14例。致傷原因:摔傷 21例,車禍傷 6例,其它傷 4例。均為閉合骨折。骨折 AO 分型: A1 型 11例, A2 型 16例, A3 型 4例。合并癥:高血壓病16例,糖尿病9例,腦梗死9例，慢性阻塞性肺疾病7例，冠心病6例，肺心病5例，肺炎5例，非竇性節律4例;9 例合并1種疾病,22例合并2種及以上疾病。合并肱骨近端骨折1 例。傷后至手術時間28 h～7 d。患者均采用閉合復位PFNA內固定術。

1.2 術前準備 患肢皮膚牽引制動。攝雙髖關節正位X線片,測量對側頸干角、股骨頸長度、髓腔內徑、髂前上棘距離大轉子頂點的垂直距離,預測使用主釘的直徑和螺旋刀片的長度,完善心、肺、腦檢查及下肢血管彩超檢查。請相關內科及麻醉科會診治療內科疾病和評估手術風險,為貧血患者準備紅細胞2～3 U。

1.3 手術方法 腰硬聯合麻醉或氣管插管全身麻醉。患者仰臥位在牽引床上,保持患肢內收10°～20°固定。觸摸髂前上棘,在髂前上棘下方(Bryant三角底邊上)、大轉子頂點上方做3～4.5 cm的小切口,用導針在大轉子頂點前中1/3交界處稍內插入導針,靠近軀干對股骨近端擴髓,保留碎骨屑(留植骨用),輕柔旋轉插入合適長度和直徑的PFNA主釘,連接好側方瞄準器。調整深度及前傾角度,向股骨頭頸內鉆入螺紋導針,使導針位于股骨頸中下 1/3位置,側位于股骨頸頭中央,針尖位于關節面下5 mm左右。測量長度后,用空心鉆頭鉆開外側皮質及股骨頸內關節面下1～1.5 cm,通過導針輕錘螺旋刀片進入股骨頸內,距離關節面下5～10 mm,旋轉螺旋刀片,根據骨折類型植入遠端靜態或動態鎖釘,去除瞄準器,安裝尾帽。

1.4 術后處理 24 h內預防性應用抗生素,24 h后使用常規劑量低分子肝素2～3周,同時進行抗骨質疏松治療。術后第2天開始床上活動,行股四頭肌鍛煉及足踝活動;術后1周可坐輪椅活動或拄雙拐下地不負重活動;術后4周根據骨折程度開始下地部分負重活動,骨折愈合后去拐完全負重活動。

2 結果

手術時間25～85 min,手術切口3～4.5 cm,術中出血量70～160 ml。患者切口均一期愈合。2例術后4周死于嚴重肺部感染，29例獲得隨訪,時間7～23個月。骨折愈合時間為8～19周,骨折復位固定滿意,未發現切口感染、退釘、斷釘、骨不連及明顯髖內翻畸形等并發癥。末次隨訪根據髖關節Harris功能評分評定:優8例,良14例,可7例。

典型病例見圖1。

圖1 患者,男,77歲,右側股骨轉子間骨折,AO分型A2型 A.術前X線片，顯示股骨轉子間骨折伴小轉子移位;B.術后1周X線片，顯示骨折復位良好

3 討論

結合本組患者的治療我們體會:(1)一般在大轉子上方做3～4.5 cm 的切口, 但部分肥胖患者難以觸摸確定大轉子頂點位置,為避免切口不當,術者常采用如下兩種方法:① 在X線透視下使用克氏針定位大轉子頂點;② 估計大轉子位置,在Bryant三角底邊(即髂前上棘到大轉子頂點的垂直距離,筆者在X線上測量本組患者髂前上棘到大轉子的垂直距離平均約8.8 cm,可能受體位影響存在偏差,需進一步研究)中點做長約2 cm的縱向切口,切口向上不超過直角頂點,切開深筋膜,沿肌纖維方向分離臀中肌,用示指觸摸大轉子,根據具體位置向上或下延長切口。筆者通過這兩種方法選擇的切口大小、位置均合適,符合微創理念。(2)普通髓內釘的進釘點在梨狀窩,PFNA有6°的外展角,通常進釘點在大轉子頂點稍偏內,也有學者選用大轉子頂點或稍偏外[1-2]。由于高齡轉子間骨折多合并骨質疏松,為減少開口器開口位置不佳造成的骨損傷和骨折移位,不必使用開口器開口,可徒手用導針在大轉子頂點內緣刺入髓腔,正、側位透視確定導針在正確位置。本組患者均直接使用導針,即使進針位置不當,再次更換位置也很快捷。(3) 股骨近端擴髓時,大轉子上方的骨盆及臀部軟組織常有阻擋,尤其肥胖患者,由于側腹部脂肪嚴重干擾,難以保持導針方向與股骨髓腔軸線一致[3],嚴重影響保護套筒內攏和鉆頭擴髓。李慧武 等[4]指出使患肢保持內收20°～30°有利于擴髓和置釘;筆者也常采用此種方法,內收困難時使患肢遠端適當升高,擴髓鉆頭或置釘則向后移動到髂嵴后方,也可減少骨盆及軟組織阻擋。(4)側位透視時,C臂機與下肢成45°、與股骨頸成90°,可最大顯露股骨頭頸;然后旋轉C臂機10°～30°,可獲得標準股骨頸側位,可真正反映螺旋刀片在股骨頭的位置[5],這有助于準確判斷螺釘位置和節約手術時間。(5) PFNA近端螺旋導片植入時切不可暴力錘擊,要輕柔錘擊,隨時透視監測,以免造成骨折移位。(6)PFNA內固定時,只需旋入主釘后在近端、遠端分別植入1枚螺旋刀片和鎖釘,手術操作簡單,切口小,出血少,固定可靠,允許早期活動,符合微創醫學理念,是高齡轉子間骨折治療的理想固定方式。

[1] 楊建偉,唐 堅,孫月華,等.股骨近端抗旋髓內釘和Gamma釘治療老年轉子間骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志,2014,17(5):566-567.

[2] 張 亞,李健華,刁天月,等.股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折[J].臨床骨科雜志,2015,18(5):604.

[3] 高 翔,李 杰,姜 勇,等.InterTAN髓內釘治療股骨轉子間骨折術中主釘植入困難的原因分析[J].中華創傷骨科雜志,2015,17(11):965-966.

[4] 李慧武,孫月華,朱振安,等.Gamma釘固定治療367例股骨轉子間骨折的療效分析[J].中華創傷骨科雜志,2011,13(5):406-410.

[5] 胡孫君,張世民,張英琪,等.股骨轉子間骨折術中側位一次性準確植入導針的手術技巧[J].中華創傷骨科雜志,2015,17(11):994-995.

(接收日期：2016-11-17)

Treatment of elderly intertrochanteric fractures with proximal femoral nail anti-rotation

ZHANGYi-fei,XIEWu-kun,ZHOUYe-jin,KONGLing-chao,NINGRen-de,JIANGTing

(DeptofTraumaticOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofHefeiCity,Hefei,Anhui230061,China)

Objective To explore clinical effects of the proximal nail anti-rotaion(PFNA)internal fixation in treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fractures. Methods Thirty-one cases of elderly intertrochanteric fractures were treated with PFNA internal fixation.Results The operative time was 25～85 min,the blood loss was 70～160 ml.Two cases died in 4 weeks after operation due to severe lung infection. The 29 cases were followed up for 7～23 months. They obtained good fixation and fracture healing. At the last follow-up,the result of clinical efficacy according to Harris hip scores showed:excellent in 8 cases,good in 14 cases,fair in 7 cases. Conclusions PFNA internal fixation in treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture has the adavantage of less trauma,operating time and blooding,simple operation,stable fixation,allowing patients to do exercise early.

intertrochanteric fracture;proximal femoral nail anti-rotation;closed reduction;aged

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.042

合肥市第一人民醫院創傷骨科,安徽 合肥 230061

張逸飛,男,主治醫師,主要從事創傷骨科、關節外科研究,E-mail:zhangyifei919@126.com

R 683.42；R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0093-02