應用SuperPATH技術行全髖關節置換的早期療效觀察

侯靖釗，包洪衛，程彥曉

·臨床論著·

應用SuperPATH技術行全髖關節置換的早期療效觀察

侯靖釗，包洪衛，程彥曉

目的 探討應用SuperPATH技術行全髖關節置換的早期臨床效果。 方法 將40例行單側全髖置換患者分為SuperPATH組及常規置換組,每組20例,比較兩組切口長度、手術時間、手術出血量、輸血率、VAS評分、Harris髖關節功能評分及影像學測量結果。結果 患者均獲得隨訪,時間10～13個月。手術切口長度:SuperPATH組(7.2±0.5) cm,常規置換組(15.0±1.6)cm;手術出血量:SuperPATH組(315±116.0)ml,常規置換組(470±127.1)ml;兩項比較SuperPATH組均優于常規置換組(P<0.001)。手術時間:SuperPATH組(115±10.9) min,常規置換組(105±15.4)min,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。SuperPATH組輸血率低于常規置換組,但差異無統計學意義(P>0.05)。術后1、3、7 d VAS評分:SuperPATH組分別為(3.1±1.3)分、(1.5±1.4)分、(1.3±1.1)分,常規置換組分別為(4.9±1.7)分、(2.9±1.3)分、(1.7±1.1)分,SuperPATH術后1、3 d疼痛輕于常規置換組(P<0.05);術后7 d兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后6周及末次隨訪Harris髖關節功能評分:SuperPATH組分別為(76.1±4.8)分、(93.5±2.9)分,常規置換組分別為(65.2±5.9)分、(91.6±4.8)分;術后6周SuperPATH組髖關節功能恢復快且優于常規置換組(P<0.05),但末次隨訪時兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 應用SuperPATH技術行全髖關節置換可以減少組織損傷,術后患者康復快,髖關節功能良好,是安全有效的手術方式。

SuperPATH技術；全髖關節置換術

2011年Chow et al報道了保留關節囊經皮穿刺輔助的全髖關節置換術,即SuperPATH技術,該技術具有組織損傷小、脫位發生率低、術后康復快等優點[1-2]。為了探究不同手術入路對患者術中及術后康復的影響,2014年6月～2015年6月,我科分別應用SuperPATH技術及常規后外側入路行全髖關節置換術治療40例患者,筆者比較兩種方法的治療效果,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 納入標準:診斷為退變性髖關節炎、股骨頭壞死,經保守治療無效的初次全髖關節置換患者。排除標準:嚴重的骨質疏松、股骨頸骨折、骨腫瘤、髖臼嚴重缺損、翻修、小兒麻痹癥、伴有神經系統疾病、肌肉系統疾病、需行雙側全髖關節置換、不能配合隨訪的患者。本研究納入40例患者,按入院時間順序分為SuperPATH組(20例)和常規置換組(20例)。患者入院后,由手術醫師如實告知患者:SuperPATH為本院新開展技術,手術操作熟練度有待提高;常規后外側入路手術方式比較成熟,但術中對組織損傷相對較大。根據患者意愿簽署手術知情同意書。該研究經過靖江市人民醫院倫理委員會審批。兩組性別、年齡、BMI、術前Harris評分比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

1.2 術前準備 常規置換組:常規攝骨盆平片及髖關節側位片。SuperPATH組:① 常規拍攝骨盆標準正位片,根據X線片進行模板測量,預計假體大小、截骨位置及股骨頸的長度。② 器械準備:Cobb剝離器、Homan拉鉤、自動撐開器、羊角拉鉤、髖臼定位器、Trocar及套管等。

1.3 手術方法 硬膜外麻醉,患者側臥位。

1.3.1 常規置換組 切開皮膚皮下組織、闊肌膜張肌,切斷后方外旋肌群,顯露后方關節囊。切除后方關節囊,顯露股骨頸部,股骨頸小轉子上方1～1.5 cm處標準截骨,取出股骨頭后顯露髖臼,常規打磨髖臼后根據股骨頭大小置入合適的髖臼杯。再行股骨近端擴髓,置入合適的股骨柄,試模后置入人工股骨頭,活動人工關節,穩定后修復外旋肌群,逐層關閉切口。切口常規放置負壓引流管24 h。

1.3.2 SuperPATH組 髖部稍后傾,術側髖關節屈曲45°,下肢內旋10°～15°,使大轉子朝向上方,患側足部放置于帶襯墊的托盤車上,下肢稍內收。① 切口與暴露:自大轉子順股骨軸線向身體近端做6～8 cm 切口,逐層切開分離,使用自動撐開器輔助暴露臀大肌筋膜,沿皮膚切口方向切開臀大肌筋膜,鈍性分離臀大肌,暴露臀中肌后緣滑囊組織。切開滑囊后,將Cobb剝離器置于臀中肌下,使用Homan拉鉤替換Cobb剝離器維持臀中肌位置。助手將髖關節外展、外旋,減小外旋肌的張力,再將Cobb剝離器置于臀小肌和梨狀肌間隙,然后用Homan拉鉤替換;助手恢復下肢體位并輕壓拉鉤以維持外旋肌于關節囊的位置。如果梨狀肌產生的張力過大,可以直視下予以松解。使用Cobb剝離器從前方輕推臀小肌后緣,顯露深層關節囊,沿切口方向切開關節囊,使用長頭電刀切開大轉子筋膜,以預防股骨頸基底部周圍出血。此處返支血管較多,關節囊從股骨頸的鞍部切開向近端至髖臼近端1 cm處,剝離髖臼邊緣關節囊附著點并向前、向后延伸1 cm。抬高膝關節以降低外旋肌張力,將Cobb剝離器置于后關節囊和股骨頸后方之間,使用后關節囊處的Homan拉鉤替換Cobb剝離器后放下膝關節。以同樣方法重置前方Homan拉鉤。② 股骨準備:輕微用力,使膝關節內收,在保留股骨頭完整的狀態下行股骨準備,進行擴髓和髓腔形成,并使用干骺端絞刀擴展近端髓腔,使用圓形股骨距銼從絞刀開口處行股骨頸開槽,用刮匙處理股骨中段髓腔,以確保假體在髓腔良好的皮質接觸。根據選用的假體進行擴髓,將最終髓腔銼留置髓腔,去除手柄,在髓腔銼頂部行股骨頸截骨并取出股骨頭。③ 髖臼準備:將患肢恢復到初始體位準備髖臼,將兩個尖Homan拉鉤放置于關節囊和髖臼唇間的髖臼窩中,按常規手術切除臼唇及殘余組織,在髖臼近遠端骨膜下放置配套撐開器,此為髖臼挫及植入物提供操作空間,此時去除Homan拉鉤。使用骨鉤插入股骨髓腔銼,將股骨拉向前方以進一步顯露髖臼。安裝配套定位套管,定位后做輔助皮膚切口,通過此切口置入套管及Trocar,取出定位器留置套管,通過套管插入髖臼銼的桿,在主切口內安裝相應型號髖臼銼打磨髖臼,再使用配套手柄通過主切口放置髖臼杯,通過瞄準手柄控制臼杯位置,臼杯撞擊器連接瞄準器打擊臼杯直至固定。④ 試模復位與拆除:根據術前模板測量及截骨情況選擇合適股骨頭和頸,將股骨頸試模安裝在股骨髓腔銼上,股骨頭試模安放于髖臼杯,開口朝上,調節肢體復位試模。試模脫位通過骨鉤鉤住髓腔銼,Trocar尖端置入試模頸上孔,相互對抗分離,將股骨頸試模從髓腔銼上拆除。⑤ 假體植入關閉切口:髓腔銼移除后,將髖臼假體及股骨柄打入,按試模安裝方法放置股骨頭假體,安裝股骨柄假體并固定牢靠,配合活動下肢,復位股骨頭和頸。假體安裝完成后逐層縫合。典型病例見圖1。

表1 兩組一般資料比較

圖1 患者,女,65歲,因右髖部疼痛4年、加重1年入院 A.術前骨盆X線片,顯示右髖關節骨性關節炎;B.體位及手術切口設計;C.術中手術操作;D.手術結束時測量切口長度,約6.5 cm;E.術后第2天骨盆X線片,顯示假體在位;F.術后第2天髖關節X線片,顯示假體在位

1.4 術后處理 兩組術后處理相同。常規口服塞來昔布0.1 g早晚各一次以緩解疼痛。術后穿丁字鞋放置于外展中立位,麻醉清醒后即行股四頭肌舒縮及髖關節屈伸活動,術后2～3 d在康復師指導下下床活動,逐漸負重,4～6周棄拐行走。

1.5 觀察指標 ① 一般情況:記錄手術時間、輸血病例數(血紅蛋白<75 g/L行輸血治療),手術結束關閉切口后無菌鋼尺測量并記錄患者切口長度,根據術中負壓吸引量及術后引流量兩方面統計手術出血量。② 術后第1～3天攝骨盆平片及髖關節側位片評估髖臼前傾角及外展角。③ 采用VAS評分評價術后1、3、7 d疼痛程度。④ 采用Harris髖關節評分標準評價術前、術后6周及末次隨訪時患髖關節的功能狀態,≥90分為優良,80～89分為較好,70～79分為尚可,<70分為差。

2 結果

患者均順利完成手術,兩組圍手術期參數見表2。SuperPATH組切口長度、術中出血量均優于常規置換組(P<0.001),兩組手術時間、輸血率比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者均獲得隨訪,時間10～13個月;平均隨訪時間:常規置換組為(11.8±0.64)個月,SuperPATH組為(11.5±0.83)個月。兩組術后1周髖臼前傾角及外展角比較差異均無統計學意義(P>0.05)。VAS評分:SuperPATH組術后1、3 d均優于常規置換組(P<0.05),術后7 d兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。Harris髖關節評分:術后6周時SuperPATH組優于常規置換組,末次隨訪時兩組差異無統計學意義(P>0.05),見表3。并發癥:SuperPATH組無切口感染、深靜脈血栓及髖關節脫位等發生;常規置換組1例切口淺表感染,經積極切口換藥及選用敏感抗生素后治愈,無深靜脈血栓及髖關節脫位發生。

表2 兩組圍手術期參數比較

3 討論

3.1 SuperPATH技術的優點 SuperPATH技術是經標準后外側入路改良而來,保留了標準后外側入路的優點,能進一步降低組織損傷,最大限度地恢復髖關節功能。有以下優點:① 手術切口小:手術切口經大轉子頂點,切口6～8 cm,本組全髖切口長度僅在7 cm左右。② 肌肉損傷小:手術經梨狀肌和臀小肌的間隙進入髖關節,術中最大限度的經肌肉間隙分離顯露關節囊,不需要切斷周圍肌肉或肌腱,完整保留了外旋肌群和關節囊,減少臀肌損傷。③ 輸血率低:文獻報道[3]應用SuperPATH技術圍手術期輸血率低,可能與組織損傷小、失血量少有關。本研究中SuperPATH組僅1例輸血,常規置換組4例輸血,但兩組比較差異無統計學意義,可能與樣本量少有關。④ 對假體類型要求低:術中借助特殊器械及配合特殊體位,此入路可獲得良好的顯露及操作空間,對假體類型無特殊要求。⑤ 術后假體脫位發生率低:手術過程中沒有切斷任何肌肉或肌腱,在減少手術創傷同時,將手術后關節脫位等并發癥的可能性降到最低[4]。⑥ 術后康復快:由于切口小、肌肉損傷小,SuperPATH組術后1周內患者VAS評分明顯優于常規置換組,且術后2～3 d即可配合康復師指導下床活動,這為術后髖關節功能恢復創造條件。⑦ 術后功能恢復快:由于術中較好地保留了髖關節周圍關節囊韌帶復合體及臀肌的穩定性,在術后快速康復訓練的基礎上,患者髖關節功能可以得到更好恢復。Harris評分顯示,本研究中SuperPATH組術后6周屈髖與外展功能更滿意。

表3 兩組術后髖臼前傾角和外展角、VAS評分、Harris髖關節評分比較

3.2 SuperPATH技術的不足 ① 學習曲線較長:對于一種新的手術方式,術者往往要有一學習過程才能熟練掌握,初期手術時間偏長,隨著手術經驗的積累,手術時間逐漸縮短,最終達到平臺期。Rasuli et al[3]報道SuperPATH組學習曲線稍偏長,在行50例患者手術后仍未達平臺期。② 手術時間略長:因視野相對較小,操作比常規手術略困難,一定程度上導致手術時間偏長。Rasuli et al[3]的研究也證實SuperPATH技術行全髖置換手術平均時間比傳統手術長約8.5 min,本研究結果與之大致相同。

3.3 SuperPATH技術要點及難點 ① 術前制定詳細的手術計劃,精確測量關節周圍解剖參數,選擇合適假體,熟悉解剖入路及特殊器械的應用,有助于手術順利進行。Rasuli et al[3]報道,應用SuperPATH技術,術后患者髖臼假體的外展角偏小,但并未增加脫位的發生,但髖臼假體的外展角異常會加重股骨頭和聚乙烯內襯的磨損而影響遠期效果。筆者在術中為預防髖臼外展角異常,采用髖臼定位器定位時結合髖臼橫韌帶輔助定位[5],在術后測量時與常規置換組比較未發現髖臼假體的位置有明顯異常。② 術中對部分梨狀肌張力較大患者應行局部松解,否則可能影響切口顯露。Nobel et al[6]研究發現,小切口手術時拉鉤對皮膚軟組織產生的壓力較標準切口大,容易造成脂肪液化及切口皮緣壞死,因此手術時張力若較大則不要強行實施。③ 使用“移動視窗技術”,即顯露時需配合調整股骨位置來暴露術野,以便獲得最佳視角。

綜上所述,應用SuperPATH技術行全髖關節置換手術,可以減少手術創傷,降低術后疼痛評分,促進患者術后快速康復,獲得更滿意的關節功能,是實施全髖關節置換安全可行的術式。

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(接收日期:2016-12-03)

Early effect observation of total hip arthroplasty by using SuperPATH technique

HOUJing-zhao,BAOHong-wei,CHENGYan-xiao

(DeptofOrthpaedics,thePeople′sHospitalofJingjiang,Jingjiang,Jiangsu214500,China)

Objective To investigate the early clinical results of total hip arthroplasty(THA)by using SuperPATH technique. Methods Forty patients treated with THA were randomly divided into two groups,20 patients in each group. SuperPATH minimally invasive THA and conventional THA were performed in the two groups. The incision length, operation time, intraoperative blood loss, blood transfusion, postoperative pain, function recovery, and prosthetic prosthetic position were analyzed and compared between two groups. Results All patients were followed up for 10～13 months. Incision length of SuperPATH group was (7.2±0.5)cm, conventional group was (15.0±1.6)cm; the volume of bleeding of SuperPATH group was(315±116.0)ml and conventional group was (470±127.1)ml, SuperPATH group was superior to the conventional group in two comparisons, the differences between the two groups were statistically significant(P<0.001);the operation time of SuperPATH was (115±10.9) min, the operation time of conventional group was (105±15.4) min; there was no statistically significant difference between the two groups(P>0.05). The blood transfusion rate in the SuperPATH group was lower than that of the conventional group, but there were no statistical difference(P>0.05). The VAS on the postoperative 1st, 3rd and 7th day: SuperPATH group was 3.1±1.3，1.5±1.4，1.3±1.1 and conventional group was 4.9±1.7，2.9±1.3，1.7±1.1. On the 1st and 3rd day after SuperPATH operation, the pain of SuperPATH group was lighter than that of the conventional replacement group (P<0.05),there was no significant difference between the two groups after 7 days(P>0.05). Harris hip function scores at 6 weeks and at the end of follow-up: SuperPATH group was 76.1±4.8，93.5±2.9 and conventional group was 65.2±5.9，91.6±4.8. In 6 weeks after operation, the hip function recovered fasterly in SuperPATH group, which was better than the conventional replacement group (P<0.05). But there was no significant difference between the two groups at the last follow-up.(P>0.05). Conclusions These results show that the application of SuperPATH technology in THA has the advantages of minimally invasive,less tissue damage, fast recovery and satisfaction hip function, which is a safe and effective surgical method.

SuperPATH technique；total hip arthroplasty

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.023

靖江市人民醫院骨科,江蘇 靖江 214500

侯靖釗,男,副主任醫師,主要從事關節外科研究,E-mail:hjzhcy@163.com; 包洪衛,男,主任醫師,通訊作者,主要從事關節外科研究,E-mail:jjbhw@126.com

R 687.4；R 684

A

1008-0287(2017)01-0050-04