兩種方法治療肩鎖關節脫位及術后康復訓練依從性對療效的影響

應正然,陳 艦,繆佳慶,葉 征

·臨床論著·

兩種方法治療肩鎖關節脫位及術后康復訓練依從性對療效的影響

應正然,陳 艦,繆佳慶,葉 征

目的 探討兩種方法治療Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關節脫位的療效及術后康復訓練依從性對療效的影響。方法 將60例Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關節脫位患者按手術方式分為:鎖骨鉤鋼板組(30例)和Endobutton組(30例),采用肩關節Constant評分評估功能恢復情況,對術后康復訓練依從性對療效的影響進行分析。結果 患者均獲得隨訪,時間15～24個月。兩組患者術后Constant功能評分均優于術前(P<0.05),Endobutton組術后6個月的Constant功能評分優于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05),但術后15個月兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后6、15個月康復訓練依從組和部分依從組Constant功能評分均優于不依從組(P<0.05)。結論 Endobutton技術重建喙鎖韌帶治療Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關節脫位更利于患者早期功能恢復,肩鎖關節脫位術后的康復訓練及患者的依從性對肩關節的功能恢復有顯著影響。

肩鎖關節脫位;喙鎖韌帶重建;鉤鋼板;病人依從

2010年1月～2014年1月,我科采用鎖骨鉤鋼板內固定和Endobutton技術重建喙鎖韌帶手術治療60例Rockwood Ⅲ型及以上的肩鎖關節脫位患者,筆者比較兩種方法的療效及術后康復訓練依從性對療效的影響,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組60例,男38例,女22例,年齡22～66歲。左側27例,右側33例。根據患者及家屬自愿選擇手術方式分為兩組:① 鎖骨鉤鋼板組:30例,男17例,女13例,年齡22～66歲;Rockwood 分型:Ⅲ型11例,Ⅳ型13例,Ⅴ型6例。② Endobutton組:30例,男21例,女9例,年齡26～60歲;Rockwood 分型:Ⅲ型8例,Ⅳ型17例,Ⅴ型5例。兩組術前資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。受傷至手術時間1～7 d。

1.2 治療方法 患者均采用全身麻醉。

1.2.1 鎖骨鉤鋼板組 肩峰至鎖骨中段弧形切口,顯露鎖骨外1/3及肩峰后,鈍性分離肩峰與鎖骨外側后方間隙。將鋼板鉤部插入肩峰下,復位肩鎖關節后,將鋼板另一側用螺釘固定于鎖骨上,修補肩鎖、喙鎖韌帶。手術后12個月取出鉤鋼板。

1.2.2 Endobutton組 肩鎖關節表面橫行切口,暴露肩鎖關節和喙鎖間隙后,顯露喙突,肩鎖關節復位。自鎖骨向喙突基底部鉆孔,選擇合適的袢鋼板,將鋼板推入孔道到喙突底部后將之翻轉橫于喙突下。取另 1 塊 Endobutton 鋼板橫穿袢的下方,外側2 孔用 Ethibond 線和鎖骨捆扎固定,打結后固定肩鎖關節,縫合修補斜方肌。患者無需再次手術。

1.3 術后功能康復 患肩功能康復在專業醫師協助下進行并記錄,術后功能鍛煉原則見表1。按患者對康復訓練的依從性分組,所有項目均為“是”進入依從組,1～4項目任一項為“否”進入不依從組,1～4項目均為“是”而5～8項目任一項為“否”,進入部分依從組。

表1 術后患者康復功能鍛煉原則

1.4 觀察指標 患者術前和術后6、15個月評估患肩功能,由專業醫師完成并記錄;采用肩關節Constant評分進行評定。

2 結果

2.1 一般情況 患者均獲得隨訪,時間15～24個月。手術切口均一期愈合,術后無感染、內固定斷裂等并發癥。鎖骨鉤鋼板組發生1例局部皮膚麻木伴關節異物感、1例肩峰下撞擊綜合征,均予以功能鍛煉、理療、口服非甾體類藥物及疼痛治療等,癥狀及Constant評分改善不明顯,術后1年予以內固定拆除后疼痛癥狀明顯緩解;其他患者無不良反應及并發癥。Endobutton組患者術后1周內喙鎖間距離(28.2±3.9)mm,術后15個月喙鎖間距離(29.5±4.1)mm,平均丟失(1.3±1.2)mm,但差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組Constant評分 見表2。兩組患者術后6、15個月患肩Constant評分均優于術前,差異均有統計學意義(P<0.05)。鎖骨鉤鋼板組術后15個月評分優于術后6個月,差異有統計學意義(P<0.05),Endobutton組術后15個月評分與術后6個月比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月評分Endobutton組優于鎖骨鉤鋼板組,差異有統計學意義(P<0.05),術后15個月評分兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 術后康復訓練依從性對療效的影響 見表3。術后6、15個月完全依從組與部分依從組Constant評分均優于不依從組,差異均有統計學意義(P<0.05)。2.4 典型病例 見圖1、2。

表2 兩組患者Constant評分比較(n=30,分,

與術前比較:*P<0.05;與術后6個月比較:△P<0.05;與鎖骨鉤鋼板組比較:☆P<0.05

圖1 患者,男,33歲,右側肩鎖關節脫位,Rockwood Ⅲ型 A.術前X線片;B.鎖骨鉤鋼板內固定術后1個月X線片,顯示關節位置良好;C.拔釘術后3個月X線片,顯示肩鎖關節位置良好 圖2 患者,女,55歲, 左側肩鎖關節脫位,Rockwood Ⅲ型 A.術前X線片;B.Endobutton重建喙鎖韌帶術后5個月X線片,顯示肩鎖關節位置良好

表3 依從性分組Constant評分比較(分,

與不依從組比較:*P<0.05

3 討論

3.1 兩種方法治療肩鎖關節脫位療效比較 鉤鋼板是一種剛性固定,不能為肩鎖關節提供良好的微動環境,一定程度影響了肩關節的活動;另外還可能產生肩峰撞擊、鋼板鉤端活動引發疼痛等并發癥[1]。本研究中,鎖骨鉤鋼板組拆除內固定后患肩功能評分明顯優于取出前,我們認為這與鉤鋼板的剛性固定限制了肩鎖關節的微動有關。

近年來手術治療肩鎖關節脫位由剛性固定(如鎖骨鉤鋼板)逐漸轉向保留部分肩鎖關節活動的彈性固定,且療效顯著[2]。Endobutton 鋼板閉合袢主要重建了撕裂的喙鎖韌帶,力學研究[3]顯示,喙鎖韌帶的拉伸強度為(578±111) N,而 Endobutton 鋼板的閉合袢材料是聚對苯二甲酸乙二醇酯,材料的最大拉伸強度達到(1 345±179) N,其力學強度要遠超過原有的喙鎖韌帶。Endobutton技術能保持肩鎖關節及喙突之間微動,更符合肩鎖關節的生理特征[4]。本研究中Endobutton組患者術后6個月Constant功能評分優于鎖骨鉤鋼板組,但術后15個月功能評分兩組間差異無統計學意義,我們認為，相比剛性固定,彈性固定在早期肩關節恢復方面效果更好。

3.2 肩鎖關節脫位術后康復訓練依從性對功能恢復的影響 由于肩鎖關節是一個微動關節,嚴重脫位導致的韌帶損傷術后修復需要時間,所以術后的制動與活動就成為了一對矛盾,如何處理好這對矛盾對肩鎖關節脫位術后功能恢復至關重要。良好的、專業的康復指導能起到應有的作用[5]。在隨訪過程中發現,部分患者不能完全按照指導要求制動,不依從組患者的患肩Constant評分明顯低于依從和部分依從組。我們認為對于肩鎖關節脫位的術后康復,早期制動非常重要,過早讓肩鎖關節穩定結構受到過度負荷,是導致術后肩鎖、喙鎖韌帶不能良好修復的主要原因。

[1] ElMaraghy A W,Devereaux M W,Ravichandiran K,et al．Subacromial morphometric assessment of the clavicle hook plate[J]．Injury,2010,41(2):613-619．

[2] 王 進,吳 剛,江 亞,等．紐扣鋼板與帶袢鋼板治療肩鎖關節脫位的療效比較[J]．臨床骨科雜志,2016,19(2):227-231．

[3] Struhl S．Double endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocations[J]．Tech Shoulder Elbow Surg,2007,8(4):175-179．

[4] 舒武斌,包學迅,徐德洪．雙Endobutton技術治療肩鎖關節脫位[J]．臨床骨科雜志,2015,18(4):389-390．

[5] 應正然,王 友,張 峻．鎖骨鉤鋼板及滌綸帶重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位術后功能恢復相關分析[J]．國際骨科學雜志,2013,34(6):442-444．

(接收日期:2016-12-27)

Two kinds of surgical treatment for acromioclavicular dislocation and the compliance of rehabilitation training after operation influence the curative effect

YINGZheng-ran,CHENJian,MIAOJia-qing,YEZheng

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofPutuoDistrictofShanghai,Shanghai200060,China)

Objective To evaluate the differences of curative effect between two kinds of surgical for Rockwood type Ⅲ (or over) acromioclavicular dislocation, and the influence of compliance of rehabilitation training after operation on the curative effect. Methods The 60 patients with Rockwood type Ⅲ(or over) acromioclavicular dislocation according to operation method were treated by two methods: clavicular hook plate group (30 cases)and endobutton group(30 cases). Constant evaluation score was used for assessing functional recovery. And the score was used to analyse the influence of the compliance of rehabilitation training on the curative effect. Results All the patients were followed up for 15～24 months. The Constant evaluation score after operation was better than that before the operation(P<0.05). The score was better in endobutton technique group than that in clavicular hook plate group at the time of 6 months after the operation(P<0.05), but no significant difference appeared between two groups at 15 months after the operation(P>0.05). The Constant evaluation score of complete compliance group and partial compliance group were better than those of non compliance group in 6,15 months after surgery (P<0.05). Conclusions Endobutton techniques can get better recovery function in the early postoperative stage. The patients compliance of rehabilitation guidance is important for the functional recovery after the surgery.

acromioclavicular dislocation;reconstruct coracoclavicular ligament;clavicular hook plate;patient compliance

10.3969/ j.issn.1008-0287.2017.01.052

上海市普陀區人民醫院骨科, 上海 200060

應正然,男,主治醫師,主要從事創傷骨科、脊柱外科研究,E-mail:amonyzr@163.com

R 684.7；R 687.2

A

1008-0287(2017)01-0114-03