有限切開復位鈦纜環扎結合髓內釘固定治療股骨轉子下骨折

張雷炎，蔣建農，王 勇，孟偉春，蔣海平，曹駿敏

·臨床論著·

有限切開復位鈦纜環扎結合髓內釘固定治療股骨轉子下骨折

張雷炎，蔣建農，王 勇，孟偉春，蔣海平，曹駿敏

目的 探討采用有限切開復位鈦纜環扎結合髓內釘固定治療股骨轉子下骨折的臨床療效。方法 對20例股骨轉子下骨折患者采用有限切開復位、鈦纜環扎固定骨折端，自大轉子頂點順行插入股骨頭狀髓內釘進行固定。結果 患者均獲得隨訪，時間12～36個月。骨折均愈合，時間為3～6個月。按照Beigessner標準評定骨折復位質量：解剖復位17例，輕度畸形復位3例。末次隨訪時按照Harris評分標準評定患髖功能：優14例，良4例，可2例，優良率為18/20。術后無感染、復位丟失、內固定失效等并發癥發生。結論 有限切開復位鈦纜環扎結合髓內釘固定是治療長斜形和長螺旋形股骨轉子下骨折合理而有效的方法，臨床療效滿意。

股骨轉子下骨折;骨折固定術,髓內;鈦纜

股骨轉子下骨折通常指發生于小轉子至其遠端5 cm之間的骨折[1]。對于長斜形和長螺旋形骨折，由于骨折塊受髖部強有力肌肉的牽拉，移位明顯，閉合復位往往非常困難，復位后骨折塊間容易發生分離導致畸形愈合[2]。2010年6月～2014年12月，我科采用有限切開復位鈦纜環扎結合髓內釘固定治療20例長斜形和長螺旋形股骨轉子下骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組20例，男17例，女3例，年齡 20～84歲。左側12例，右側8例。患者均為閉合骨折。術前常規行CT檢查，了解骨折塊的大小、形態和粉碎程度等。骨折按照Seinsheimer分類：ⅡB 型9例，ⅢA 型5例，Ⅳ型 2例，Ⅴ型4例。合并傷: 骨盆骨折3例，同側髖臼骨折1例，腰椎骨折2例，對側橈骨遠端骨折1例。受傷至手術時間3～8 d。患者均使用股骨頭狀髓內釘：其中專家級股骨髓內釘(A2FN)6例，股骨近端髓內釘(PFN)10例，股骨近端防旋髓內釘(PFNA)4例。

1.2 手術方法 全身麻醉。患者仰臥位。先嘗試閉合復位，若閉合復位失敗后則行有限切開復位：借助C臂機透視初步判斷頭頸內螺釘的體外位置作為手術切口的最高點，并向遠端延長約6 cm，術中盡量減少軟組織和骨膜的剝離，通過牽引、旋轉患肢和借助復位工具(如持骨鉗、骨剝和骨鉤等)進行骨折端的復位。術中用手指觸摸和借助C臂機透視評估復位情況，復位滿意后用持骨鉗固定骨折端，在持骨鉗的上方或下方使用鈦纜引導器置入1根鈦纜進行環扎固定。后于大轉子頂點處向上做長約5 cm的縱向切口，手指觸摸到大轉子頂點，以大轉子前1/3和后2/3交界處為進針點置入導針。正、側位透視滿意后進行擴髓，然后置入股骨髓內釘，利用體外瞄準器置入頭頸內螺釘，遠端鎖釘利用體外瞄準器或采用徒手技術進行靜態鎖定。C臂機再次透視，見骨折復位和內固定位置滿意后逐層關閉切口。

1.3 術后處理 高齡患者常規使用低分子肝素抗凝。根據骨折類型、內固定位置和合并傷決定下床時間：ⅡB型一般術后1周部分負重行走，逐漸增加負重量；ⅢA、Ⅳ、Ⅴ型一般于術后4周部分負重行走，逐漸增加負重量。

2 結果

本組患者均順利完成手術，手術時間為60～150 min，術中失血量200～800 ml。按照Beigessner標準評定骨折復位質量：解剖復位17例，輕度畸形復位3例。患者均獲得隨訪，時間12～36個月。骨折均愈合，時間為3～6個月。末次隨訪時按照Harris評分標準評定患髖功能：優14例，良4例，可2例，優良率為18/20。術后無感染、復位丟失、骨折不愈合、內固定失效等并發癥發生。

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，33歲，右股骨轉子下骨折，采取有限切開復位鈦纜環扎結合A2FN固定術后X線片，顯示骨折端解剖復位、內固定位置滿意

3 討論

本組對于長斜形和長螺旋形股骨轉子下骨折的治療策略為：術前仔細評估骨折形態和移位方向，首先借助牽引床和C臂機行閉合復位，若閉合復位失敗后則果斷地改行有限切開復位，切開暴露盡量減少骨折端軟組織和骨膜的剝離，通過牽引、旋轉和運用持骨鉗鉗夾等方法行骨折端復位和維持，術中運用手指的觸摸和C臂機透視評估骨折的復位情況。本組20例術中均能迅速找到進針點、建立正確的隧道和置入髓內釘，17例獲得解剖復位，3例輕度畸形復位。

在臨床中我們發現，Vancouver B2型股骨柄假體周圍骨折的骨折線常為長斜形或長螺旋形，通常采取廣泛暴露股骨長柄假體行翻修，同時髓外采用鈦纜環扎加強固定，骨折端能夠獲得滿意的愈合[3]。而長斜形或長螺旋形股骨轉子下骨折類似于Vancouver B2型股骨柄假體周圍骨折。本組20例長斜形和長螺旋形股骨轉子下骨折均采用鈦纜環扎加強固定，術后隨訪顯示骨折均獲得愈合，無復位丟失和內固定失效等并發癥發生，臨床療效滿意。

我們認為應用鈦纜環扎固定具有以下優點：① 有利于骨折復位和復位的維持，因而容易建立正確的髓內釘隧道和置入髓內釘。② 有利于增加骨折端皮質骨的接觸面積，從而促進骨折愈合、縮短愈合時間和減少骨折不愈合的發生率。③ 有利于提高內固定強度，患者可以早期下地行走，尤其對老年患者有利。④ 有利于應力在骨與內固定物之間傳遞，減少并發癥的發生。

使用鈦纜時應該注意以下幾點：① 盡量減少鈦纜的使用數量。② 術中鈦纜的放置位置需要準確判斷，以免影響頭頸內螺釘的放置。③ 借助鈦纜引導器置入鈦纜，無需過多的剝離軟組織，尤其是內側軟組織以免影響骨折愈合和損傷血管。

[1] Kennedy M T, Mitra A, Hierlihy T G, et al. Subtrochanteric hip fractures treated with cerclage cables and long cephalomedullary nails:a review of 17 consecutive cases over 2 years[J]. Injury, 2011,42(11):1317-1321.

[2] 孟位明,許紅生,付衛杰,等.股骨近端鎖定鋼板與股骨近端抗旋髓內釘治療股骨轉子下骨折的療效[J].臨床骨科雜志,2014,17(2):165-167.

[3] 王 勇,蔣建農,都 斌,等.人工髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的分類及治療[J].中華創傷雜志，2014,30(11):1124-1130.

(接收日期：2016-12-20)

Limited open reduction and internal fixation with cerclage cables and intramedullary nails for femoral subtrochanteric fractures

ZHANGLei-yan,JIANGJian-nong,WANGYong,MENGWei-chun,JIANGHai-ping,CAOJun-min

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofYixingCityAffiliatedtoJiangsuUniversity,Yixing,Jiangsu214200,China)

Objective To discuss the clinical and radiological results of using limited open reduction and internal fixation with cerclage cables and intramedullary nails for subtrochanteric fractures. Methods The 20 cases of subtrochanteric fractures were performed with limited open reduction and internal fixation with cerclage cables and intramedullary nails. Results All the patients were followed up for 12～36 months, and fracture healing time was 3～6 months. According to Beigessner′s standards of fracture reduction, 17 cases were anatomic reduction, 3 cases were minor malreduction. At last follow-up, according to Harris hip score system, 14 cases were excellent, 4 cases were good, 2 cases were acceptable, the excellent and good rate was 18/20. There were no infection，reduction loss，implant failure cases. Conclusions In the treatment of long oblique and spiral fractures in the subtrochanteric femur, limited open reduction and internal fixation with cerclage cables and intramedullary nails are feasible and effective choice.

femoral subtrochanteric fracture;fracture fixation,intramedullary；titanium cable

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.040

江蘇大學附屬宜興市人民醫院骨科, 江蘇 宜興 214200

張雷炎,男,副主任醫師,科主任,主要從事創傷骨科研究，E-mail:staff222@yxph.com

R 683.42;R 687.33

A

1008-0287(2017)01-0089-02