改良V-Y肌腱瓣修補術治療陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂

肖建林,彭 磊,廖前德,盧吉平,蘇朝陽,續俊華,唐 向

·臨床論著·

改良V-Y肌腱瓣修補術治療陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂

肖建林,彭 磊,廖前德,盧吉平,蘇朝陽,續俊華,唐 向

目的 探討改良V-Y肌腱瓣修補術治療陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂的臨床效果。方法 對21例陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂患者采用改良V-Y肌腱瓣修補術治療。患者跟腱缺損長度為6.5～10.2 cm。結果 患者均獲得隨訪，時間8個月～5年。按Amer-Lindholm評分標準評價療效：優16例，良3例，差2例。結論 改良V-Y肌腱瓣修補術治療陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂可有效解決跟腱缺損，臨床療效滿意。

跟腱斷裂;V-Y肌腱瓣

2004年6月～2015年8月，我科采用改良V-Y肌腱瓣修補術治療21例陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組21例，男18例，女3例，年齡18～57歲。左側12例，右側9例，均為單側損傷。患者主訴踝部疼痛、跛行、提踵無力。體檢：患者跟腱后側有瘢痕、凹陷，部分患者小腿后側肌肉萎縮，Thompson試驗陽性19例。患者均為陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂，跟腱缺損長度為6.5～10.2 cm，受傷至手術時間41～547 d。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉。患者俯臥位。電動止血帶下手術。小腿后側中上1/3至跟腱止點處做大S形切口，保護腱周膜及網狀結締組織內鏈狀血管網，于跟腱后正中縱向切開跟腱鞘膜顯露跟腱斷端，小圓刀切除斷端瘢痕組織至健康有光澤的跟腱組織。膝關節屈曲30°、踝關節跖屈20°測量跟腱缺損長度。先于小腿三頭肌腱腹交界處腱膜上做倒V形切口，尖頂部位于中心，然后沿倒V形跟腱內側斜邊中點與近側斷端中點縱向劈開跟腱近端部分，適度下拉跟腱外側半，完成近端跟腱的V-Y縫合。保護近端跟腱內側半部分腱周膜周圍鏈狀血管，下移跟腱串聯嵌入填補跟腱缺損區，踝關節跖屈20°～30°位保持適度跟腱張力，用Kessler法縫合跟腱各斷端，最后縫合腱鞘、腱周膜及皮膚。

1.3 術后處理 術后踝關節跖屈20°～30°位、膝關節屈曲30°位長腿石膏前側外固定。1 d后行股四頭肌等長收縮及足趾屈伸鍛煉；2周后行直腿抬高訓練；4周后改屈踝關節30°位短腿前石膏托固定；6周后去石膏托固定，非負重下練習踝關節屈伸及加強小腿肌力鍛煉；8周后開始穿高跟鞋或墊3 cm高鞋墊扶拐下地練習行走，每周降低鞋跟高度1 cm；10周后穿平跟鞋并逐步加大負重力量；3個月后逐步棄拐行走。6個月內避免劇烈跑跳等體育運動。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間8個月～5年。患者傷口均一期愈合，無皮膚、肌腱壞死及再次跟腱斷裂發生。根據Amer-Lindholm評分標準對治療效果進行評價：優16例，良3例，差2例。

典型病例見圖1。

圖1 患者,女,51歲,陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂，跟腱缺損約9 cm A.手術切口設計；B.術中跟腱缺損情況；C.改良V-Y肌腱瓣修復跟腱缺損；D.手術切口縫合后小腿外觀

3 討論

3.1 跟腱的解剖特點及血運 聶團文 等[1]臨床解剖研究發現，成人小腿跟腱長度平均(17.80±1.10)cm，跟腱最狹窄處平均寬度(1.32±0.27)cm，跟腱最狹窄處離跟骨結節距離平均(3.95±0.12)cm。跟腱周圍皮下有豐富的網狀疏松結締組織連接跟腱及周圍筋膜，跟腱及跟腱周圍網狀結締組織內血供主要來源于脛后動脈、腓動脈的分支、跟內側動脈及跟腱外側上、下動脈，脛后動脈跟內側支和腓動脈的跟腱外側上、下動脈通過跟腱周圍網狀結締組織相互吻合形成鏈狀血管網。何錦泉 等[2]解剖研究發現，跟腱周圍疏松結締組織連接肌腱及周圍筋膜，疏松結締組織內血運豐富，血管造影證實跟腱中部血供少易產生跟腱中部營養不良、跟腱變性斷裂。Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂采用改良V-Y肌腱瓣修補術，既切除了跟腱最狹窄且容易斷裂部分，同時又切除了跟腱瘢痕變性無血運部分，大大改善了剩余跟腱的生物學性能。跟腱的血供從跟腱側方入鏈狀血管網[3]，跟腱后側縱向切開腱周膜，不破壞跟腱血供來源，不影響跟腱組織供血。

3.2 陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂治療 陳舊性跟腱斷裂選取常規V-Y肌腱瓣修復術只能解決3～5 cm跟腱缺損[4]。對于陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂斷端缺損>6 cm者，臨床上采用腓腸肌腱膜瓣翻轉修補術雖取得了良好的效果[5]，但仍有部分患者術后出現踝關節功能障礙、小腿三頭肌無力及跟腱再次斷裂；選取腓骨長肌腱移位修補跟腱缺損雖然臨床效果滿意，但切取腓骨長肌腱增加供區手術切口，犧牲了踝關節正常的動力和穩定結構[6-7]；苗旭東 等[8]采用微創切取全拇長屈肌腱重建跟腱缺損，具有術后恢復好、肌腱固定強度高、并發癥少等優點，但仍不能避免供區損傷，對拇趾要求高的職業運動員及舞蹈演員不宜選擇此方法。改良V-Y肌腱瓣修復技術通過腱腹交界區倒V形切斷，近端跟腱縱向劈開，將傳統V-Y跟腱瓣修復技術近端跟腱整體一次下移改為近端跟腱兩部分串聯橋接兩次下移，大大增加跟腱下移距離，有效解決了陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂長段跟腱缺損問題，一個切口內完成手術，減少了患者創傷，且手術時間短。

3.3 改良V-Y肌腱瓣修補術的特點 改良V-Y肌腱瓣通過肌腱串聯下移有效解決了跟腱斷端缺損問題，同時降低跟腱吻合端張力，跟腱下移時跟腱周圍網狀疏松結締組織及腱周膜同步下移，保障了跟腱血運及腱周膜的完整；術中切除瘢痕變性無血運跟腱組織，大大改善了剩余跟腱組織的生物學性能，有利于跟腱斷端腱性愈合，降低術后跟腱壞死及再次斷裂發生率，有利于術后早期康復鍛煉。

本組患者采用Amer-Lindholm評定標準評估治療效果滿意。對于陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂采用改良V-Y肌腱瓣修復重建手術方法簡單易行，但需注意：術中應避免鈍性暴力操作，盡量減少電刀使用，充分保護跟腱周圍皮下及網狀疏松結締組織內鏈狀血管網完整性，避免醫源性跟腱血運破壞。

[1] 聶團文，彭耀金. V-Y肌腱瓣修補術治療陳舊性跟腱斷裂的應用解剖[J].湖南師范大學學報，2011，8(2)：24-26.

[2] 何錦泉，龐桂根，賈 鵬，等. 腓骨長肌腱轉移術治療陳舊性跟腱斷裂[J].中國矯形外科雜志，2008，16(16)：1262-1264.

[3] 周洪翔，寧 濤.陳舊性跟腱斷裂的診治進展[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2011，26(12)：1149-1150.

[4] 周廣明. V-Y延長帶線錨釘修復陳舊性跟腱斷裂[J]. 臨床骨科雜志，2016，19(4)：512.

[5] Park Y S，Sung K S.Surgical reconstruction of chronic achilles tendon ruptures using various methods[J]. Orthopedics, 2012,35(2): 213-218.

[6] 張勝強.腓骨長肌腱移位修復陳舊性跟腱斷裂[J]. 臨床骨科雜志，2013，16(1)：40-41.

[7] Maffulli N，Spiezia F, Testa V,et al. Free gracilis tendon graft for reconstruction of chronic tears of the achilles tendon[J]. J Bone Joint Surg Am,2012,94(10): 906-910.

[8] 苗旭東，吳永平，陶惠民，等.微創切取全長拇長屈肌腱重建陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂[J]. 中華骨科雜志，2013，33(4)：354-359.

(接收日期：2016-11-05)

Repair of Kuwada type Ⅳ chronic achilles tendon rupture by using modified V-Y tendinous flap

XIAOJian-lin，PENGLei，LIAOQian-de，LUJi-ping，SUZhao-yang，XUJun-hua，TANGXiang

(DeptofOrthopaedics，the163rdHospitalofPLA,Changsha,Hunan410003,China)

Objective To explore effects of Kuwada type Ⅳ chronic of the achilles tendon repaired by using modified V-Y tendinous flap.Methods The 21 cases of the Kuwada type Ⅳ chronic achilles tendon were repaired by using modified V-Y tendinous flap. The range of achilles tendon defect was 6.5～10.2 cm. Results All the patients were followed up from 8 months to 5 years. The Amer-Lindholm score criterion was used to assess the results of surgical treatment,16 cases had excellent results,3 cases had good results and 2 cases had poor results.Conclusions It can achieve satisfied clinical effect that the Kuwada type Ⅳ of chronic rupture of the achilles tendon is repaired by modified V-Y tendinous flap.

achilles tendon rupture;V-Y tendinous flap

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.032

解放軍第163醫院骨科，湖南 長沙 410003

肖建林，男，主治醫師，主要從事手外科研究，E-mail:28950398@qq.com

R 686.1; R 687.2

A

1008-0287(2017)01-0071-03