局部應用氨甲環酸對減少全膝關節置換術后失血量及輸血率的療效

段東東,胡 銳,黃 平,黃 佳,劉安民

·臨床論著·

局部應用氨甲環酸對減少全膝關節置換術后失血量及輸血率的療效

段東東,胡 銳,黃 平,黃 佳,劉安民

目的 探討關節內應用氨甲環酸(TXA)對減少全膝關節置換(TKA)術后失血量及輸血率的療效。方法 將50例行單側TKA患者隨機分為TXA組(25例,將1 g TXA融入 50 ml 生理鹽水關節內注射)及對照組(25例,將50 ml 生理鹽水關節內注射),比較兩組輸血率、總引流量、總失血量、術后血紅蛋白和紅細胞比容、住院時間、并發癥等指標。結果 患者均獲得隨訪,時間8～12個月。TXA組患者輸血率、總引流量、總失血量均低于對照組,術后第1、3、5天血紅蛋白和紅細胞比容均高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組術后各出現1例下肢深靜脈血栓;兩組的并發癥發生率、住院時間及VAS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 TKA術中局部應用TXA能顯著減少術后失血量及輸血率。

氨甲環酸;全膝關節置換;失血量

人工全膝關節置換術(TKA)是晚期膝關節骨關節炎最為有效的治療手段,單側TKA圍手術期的失血及較高的輸血比例一直是困擾關節外科醫師的問題。氨甲環酸(TXA)經靜脈使用可以有效地控制TKA術后失血,大多數文獻報道已證實其有效性及安全性,而局部使用TXA更便于臨床管理。2015年1月～2015年8月,我科將50例初次行單側TKA患者隨機分為TXA組與對照組,TXA組術中于關節內應用TXA。本研究探討TKA術中關節內應用TXA對減少失血量及降低輸血比例以及是否增加深靜脈血栓(DVT)的發生風險,評價其療效及安全性,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標準:① 膝關節骨關節炎嚴重影響生活質量者;② 初次行單側TKA者;③ 糖尿病患者空腹血糖<8.0 mmol/L。排除標準:① 合并嚴重的血管疾病等自身條件無法耐受TKA者;② 術前因患肢DVT或合并其他疾病服用抗凝藥物或存在血液系統疾病影響凝血功能者。

1.2 病例資料 本組50例,采用隨機序列表獲得隨機序列,以信封法分為兩組:TXA組(25例),術中將 1 g TXA融入 50 ml 生理鹽水注入關節腔;對照組(25例),術中將 50 ml 生理鹽水注入關節腔。兩組患者術前一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組術前資料比較

注:OA:骨關節炎;RA:類風濕性關節炎;Hb:血紅蛋白;HCT: 紅細胞比容;PT:凝血酶原時間;APTT:部分凝血酶原時間;FIB:血漿纖維蛋白原

1.3 治療方法 兩組手術均采用后十字韌帶替代型骨水泥固定平臺人工膝關節假體(德國Link公司)。硬膜外麻醉下手術。患者仰臥位,患肢上止血帶,充氣至45～50 kPa。暴露關節腔,去除增生骨贅,切除前、后十字韌帶及內、外側半月板。股骨截骨采用髓內定位,股骨外翻3°～7°;脛骨截骨采用髓外定位,后傾 3°～5°。根據術前畸形情況進行內、外側軟組織及后方關節囊松解,注意平衡屈伸間隙及內、外側穩定性。兩組患者在完成TKA后分別將兩種溶液注入關節腔,放置引流管后再逐層關閉關節腔,以夾棉和彈力繃帶加壓包扎,包扎完畢后松開止血帶。術前30 min及術后12 h各使用頭孢替唑2.0 g預防感染,并且術后常規使用3～5 d,對頭孢替唑過敏者采用青霉素類抗生素替代。術后即刻行踝關節主動活動及股四頭肌等長收縮練習,術后夾閉引流管4 h,第2天拔除引流管后下地活動并攝X線片復查。術后12 h皮下注射低分子鈣素鈉(依諾肝素)4000 IU,每日1次直至出院。術后口服利伐沙班至術后2周拆線,靜脈栓塞高危者服用至術后35 d。

1.4 觀察指標 ① 輸血率。② 失血量:應用Nadler方程計算患者血容量后,根據HCT的變化用Gross方程計算總失血量。③ 術后Hb和HCT。④ 住院時間、VAS評分。⑤ 并發癥。

2 結果

50例均獲得隨訪,時間8～12個月。兩組手術各項指標見表2。輸血率:TXA組明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。失血量:TXA組術后總引流量及總失血量明顯少于對照組(P<0.05)。Hb及HCT:術后第1、3、5天兩組患者均明顯低于術前,且兩組在術后第3天達到最低值,與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05);術后第1、3、5天TXA組均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。住院時間、VAS評分:兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。并發癥:TXA組發生DVT 1例、肺部感染1例,對照組發生DVT 1例、肺部感染1例、傷口感染1例,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。2例DTV患者均為術后1周出現下肢腫脹經彩超檢查發現,明確診斷后改口服華法林抗凝3個月,門診定期隨訪監測國際標準化比值(INR)維持在2～2.5,末次隨訪時2例患者經彩超復查顯示血栓已機化且患肢腫脹消退。

表2 兩組手術指標比較

與術前比較:*P<0.05

3 討論

TXA控制TKA術后出血是近年來研究的熱點,靜脈使用TXA控制TKA術后出血已被廣泛報道。Hiippala et al(1997年)對75例接受TKA的患者進行了隨機對照試驗發現,靜脈使用TXA后患者的平均出血量較對照組下降820 ml,引流量減少702 ml,患者輸血比例下降25%,平均輸血量下降2.1個單位。Baric et al[1]的隨機對照研究顯示,局部應用TXA或抑肽酶可以有效減少心臟手術術后出血。TXA同抑肽酶療效相同,但具有更佳的安全性及更好的成本效益。Alshryda et al[2]進行了一項雙盲、隨機、安慰劑對照的臨床試驗,在關節內應用TXA試驗中,患者平均減少591 ml出血量及減少0.76 d住院時間,而沒有使用TXA組則增加了4倍輸血概率;證實關節內應用TXA是減少TKA失血和術后輸血的有效手段,并且避免了靜脈內應用TXA可能帶來的并發癥。黃濤 等[3]研究顯示TKA術中關節內注射TXA能有效減少術后出血,且不增加并發癥發生率。盧道云 等[4]的隨機對照研究證實,TKA中局部應用TXA、不放置引流明顯減少了術后隱性失血量,同時減少了輸血量和輸血率,且不影響凝血功能。本研究發現,TXA組及對照組在術后第3天Hb及HCT達到最低值,總失血量TXA組較對照組少,兩組比較差異有統計學意義;輸血率TXA組(1/25)與對照組(8/25)比較差異有統計學意義(P<0.05)。Wong et al[5]將99例行TKA手術的患者平均分為3組:TXA 3 g組、1.5 g組及安慰劑組,發現TXA 3 g組及1.5 g組術后平均Hb水平較安慰劑組分別高17%及16%,3組輸血率分別為0、13%、14%。Sa-Ngasoongsong et al[6]的研究顯示,關節內使用TXA輸血率從33%(8/24)減少到4%(1/24),本研究中TXA組的輸血率與之一致,而且在我們的研究中,術后夾閉引流管4 h,使TXA在關節內形成填充效應,增加其在局部作用的濃度,減少引流損失,這更加強了TXA局部作用的有效性。

TXA在TKA中最大的潛在風險在于增加DVT的發生率。在本組研究中,TXA組及對照組各出現1例下肢DVT,兩組比較差異無統計學意義。因此我們認為關節內應用TXA并不會增加DVT風險。Alshryda et al[2]及Martin et al[7]研究顯示局部應用TXA沒有檢測到TXA進入體內循環。本研究中,兩組的樣本量較小,術后未使用下肢靜脈超聲篩查下肢深靜脈血栓,這樣可能會漏診無癥狀DVT患者,影響統計數據的客觀性。

我們體會,關節內松止血帶前局部應用TXA能減少術后總失血量、輸血率,且不增加DVT風險,操作簡單,可在TKA中常規使用。

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[3] 黃 濤,劉世清.全髖關節置換術后關節內注射氨甲環酸預防術后失血的效果[J].臨床骨科雜志,2015,18(4):440-442.

[4] 盧道云,黃 強,粟景峰,等.局部應用氨甲環酸不放置引流對降低全膝置換隱形失血的療效[J].臨床骨科雜志,2016,19(3):324-327.

[5] Wong J, Abrishami A, El Beheiry H,et al. Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty: a randomized,controlled trial[J].J Bone Joint Surg Am,2010, 92(15):2503-2513.

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(接收日期:2016-12-17)

Efficacy of topical tranexamic acid reduce blood loss and transfusion rate following total knee arthroplasty

DUANDong-dong,HURui,HUANGPing,HUANGJia,LIUAn-min

(DeptofOrthopaedics,theSecondPeople′sHospitalofJingmen,Jingmen,Hubei448000,China)

Objective To investigate the effect of tranexamic acid(TXA)to reduce blood loss during the perioperative period to undergo primary unilateral total knee arthroplasty. Methods Fifty patients underwent primary unilateral TKA were randomly divided into the TXA group (25 cases,1 g TXA was placed into 50 ml normal saline, applied into tranexamic) and control group (25 cases, 50 ml normal saline, applied into tranexamic). Both groups were compared with the total drainage,total blood loss volume, postoperative hemoglobin, hematocrit, length of stay, and postoperative complications. Results All patients were followed up for 8～12 months.In the TXA group, the transfusion rate,total blood loss, postoperative drainage volume was less than those in the control group, Hg and HCT were higher than control group at 1,3,5 d postoperation, the differences were statistically significant(P<0.05). Lower limb venous thrombosis was found in 1 patient in both TXA group and control group. There was no significant difference in complications, length of stay and VAS (P>0.05). Conclusions Topically applied TXA is effective in reducing the blood lose and blood transfusion rate following total knee arthroplasty.

tranexamic acid;total knee arthroplasty;blood loss volume

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.027

荊門市醫學科技發展基金(編號:YFZD2015017)

荊門市第二人民醫院骨科,湖北 荊門 448000

段東東,男,碩士,醫師,主要從事關節置換研究,E-mail:dddan1120@126.com; 胡 銳,男,副主任醫師,通訊作者,主要從事關節置換、關節鏡研究, E-mail:hbjmhr@163.com

R 687.42；R 973.1；R 619.1

A

1008-0287(2017)01-0061-03