關節鏡下滑膜切除術治療類風濕腕關節炎

陸思偉，王 洋，楊顯春，邱學勇

·臨床論著·

關節鏡下滑膜切除術治療類風濕腕關節炎

陸思偉，王 洋，楊顯春，邱學勇

目的 總結類風濕腕關節炎行關節鏡下滑膜切除術的療效。方法 對35例類風濕腕關節炎患者行關節鏡下滑膜切除術治療。術前1周及術后1年采用VAS評分對腕關節疼痛進行評價，測量患者腕關節屈伸活動度，檢測患者類風濕因子(RF)、C-反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)水平。結果 患者均獲得隨訪，時間12～20個月。VAS評分術前(8.5±2.7)分，術后1年(3.5±1.3)分；腕關節屈伸活動度術前77.0°±17.0°，術后1年117.0°±19.0°；RF術前(58.1±12.2)U/ml，術后1年(23.1±8.6)U/ml；CRP術前(31.3±4.0)mg/L，術后1年(13.1±3.0)mg/L；ESR術前(52.4±4.5)mm/1h，術后1年(22.5±3.6)mm/1h。術后1年各項指標與術前比較差異均有統計學意義(P<0.01)。術后1年療效評價：優15例，良11例，可7例，差2例，優良率74.29%。 結論 類風濕腕關節炎患者實施關節鏡下滑膜切除術治療，可減輕患者疼痛，提升關節活動度，效果顯著。

類風濕腕關節炎；關節鏡檢查；滑膜切除術

類風濕腕關節炎在發病早期病情發展迅速，引發腫脹、腕背部關節疼痛、腕部活動受限，還可能導致腕關節不穩，給患者生存質量造成嚴重影響。傳統開放手術治療因術后恢復時間長、創傷大，影響治療效果。2013年5月～2015年5月，我科采用關節鏡下滑膜切除術治療35例類風濕腕關節炎患者，取得顯著效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組35例，男10例，女25例，年齡23～66(46.57±5.47)歲，病程7個月～3年(1.8年±0.2年)。依據美國風濕協會制定的診斷標準：① ≥3個關節腫脹且超過6周；② 對稱性關節腫脹，超過6周；③ X線檢查提示手部存在典型類風濕關節炎改變，近指間關節、腕掌指關節腫脹，且超過6周；④ 晨僵超過1 h，且超過6周；⑤ 類風濕因子(RF)呈陽性。滿足上述4項及以上診斷為類風濕腕關節炎。排除標準：腕部有手術史及外傷。

1.2 治療方法 全身麻醉或神經阻滯麻醉下手術。患者仰臥位，實施上臂氣壓止血帶。水平位肱骨固定選用約束帶，90°屈肘，保證肱骨與尺橈骨垂直，用環、中、食指套垂直縱向牽引患肢，牽引過程中，維持每個指牽引力均衡，控制重量在3～7 kg，每隔30 min放松一次。依據患者實際情況，選取不同入路方式：腕中關節橈側入路、腕背橈側入路、腕中關節尺側入路以及大(小)舟關節入路或者腕尺側入路。懸吊前臂5 min，選用導針為導向，進入關節腔后，將5～10 ml 0.9%氯化鈉注射液注入關節腔內，使關節囊膨脹，做0.3 cm左右切口入路，鈍性分離，使關節囊顯露。嚴重患者往往伴有腕關節間隙狹窄，僅懸吊前臂難以將腕關節牽開，需人工牽引。待滲出生理鹽水后，在進針位置做0.3～0.5 cm切口，將鏡下器械和腕關節鏡插入，對腕中關節、橈腕關節進行細致全面探查，避免遺漏。確定病灶后，做第二切口，將器械植入，使用刨削器將增生血管翳、病變滑膜切除，采用射頻汽化儀，將殘余滑膜徹底清除，實施創面止血。縫合切口，加壓包扎，放松止血帶。待患者蘇醒后，觀察手指與前臂感覺、運動與末梢循環有無異常。

1.3 觀察指標與療效判定標準 觀察指標：手術前后抽取患者靜脈血，對RF、C-反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)進行檢測。對術前1周及術后1年疼痛情況采用VAS評分。測量腕關節屈伸活動度。療效判定標準：優為關節功能恢復正常，癥狀全部緩解，CRP、RF、ESR正常；良為關節功能基本恢復正常，癥狀顯著緩解，CRP、RF、ESR中2項正常；可為關節功能及癥狀有所緩解，CRP、RF、ESR好轉；差為關節功能、癥狀、CRP、RF、ESR均未見明顯改善。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～20個月，中位隨訪時間16個月。35例患者均未發現關節間隙變窄、骨質疏松及骨質破壞，關節活動度及疼痛癥狀較術前明顯改善。

2.1 實驗室指標 見表1。與術前1周比較，術后1年CRP、RF、ESR顯著改善，差異均有統計學意義(P<0.01)。

表1 手術前后實驗室檢測指標比較±s)

2.2 VAS評分、關節屈伸活動度 見表2。與術前1周比較，術后1年VAS評分顯著改善，腕關節屈伸活動度顯著提升，差異均有統計學意義(P<0.01)。

表2 手術前后VAS評分、關節屈伸活動度比較

2.3 療效評價 術后1年療效判定：優15例，良11例，可7例，差2例，優良率為74.29%。

3 討論

類風濕關節炎多累及腕關節，該病發展較為迅速，發病機制與關節腔內血管翳形成、滑膜增生有關，大量炎性因子存在于關節腔，致使癥狀持續存在[1]。將關節腔內血管翳、增生滑膜徹底切除，是手術治療原則。傳統開放治療因術后恢復時間長、創傷較大，無法達到預期治療效果。關節鏡手術治療類風濕腕關節炎具有恢復時間快、創傷小特征，且能提供清晰視野，有利于對腕中、橈腕關節每個部分觀察，可高效清理關節腔[2]。本組患者術后VAS評分顯著低于術前，表明關節鏡下滑膜切除術有利于改善類風濕關節炎患者疼痛；術后腕關節屈伸活動度顯著高于術前，表明關節鏡下滑膜切除術有利于腕關節活動度增加，可使患者盡早接受康復訓練，以免出現腕關節僵直。

本組患者隨訪復診期間均獲得較好效果，均未發現關節間隙變窄、骨質疏松及骨質破壞，患者日常生活質量得到顯著提升。內科治療通過調節免疫系統、降低炎癥因子釋放控制癥狀，但無法對關節腔內血管翳及增生滑膜起到逆轉作用。手術的效果與能否徹底清除增生滑膜有著密切關系[3]，因此在手術過程中要全面探查各個關節，必須將增生滑膜及血管翳徹底清除。

類風濕關節炎是一種累及多系統的免疫系統疾病，文獻提示RF、ESR均與病情發展密切相關[4]。本研究結果發現，與術前1周相比，術后1年CRP、RF、ESR顯著降低，提示在類風濕關節炎發病早期通過檢測這3項指標可以盡早采取治療措施。

綜上所述，關節鏡下滑膜切除術治療類風濕關節炎，可減輕患者疼痛，提高關節活動度，有利于早期行康復鍛煉，改善患者生活質量，療效確切，是切實可行的治療方案。

[1] 高 峰，丁 盛，解 駿，等.關節鏡下滑膜切除術治療肘關節類風濕關節炎療效觀察[J].山東醫藥，2014,54(20)：79-80.

[2] 戴 祝，陳志偉，廖 瑛.關節鏡結合開放滑膜切除術治療膝關節慢性滑膜炎[J].中南醫學科學雜志，2015，43(2)：156-159.

[3] 閆長明，王 斌. 630例膝關節鏡手術并發癥分析及防治對策[J].中國內鏡雜志，2014,20(3)：294-297.

[4] 楊益明，任 衍，王衛友. 關節鏡滑膜切除術治療老年人髕股關節炎療效分析[J].西部醫學，2015，24(2)：282-284.

(接收日期：2016-12-02)

Arthroscopic synovectomy treatment of rheumatoid arthritis of the wrist

LUSi-wei,WANGYang,YANGXian-chun,QIUXue-yong

(DeptofOrthopaedics,the3rdPeople′sHospitalofChengdu,ChengduSecondClinicalCollegeAffiliatedtoMedicalUniversityofChongqing,Chengdu,Sichuan610031,China)

Objective To summarize the clinical effect of arthroscopy synovectomy in the treatment of rheumatoid arthritis of the wrist. Methods Thirty-five patients with rheumatoid arthritis of the wrist were treated by arthroscopy synovectomy. The pain of wrist before and 1 year after surgery were evaluated by visual analogue scale(VAS), and the wrist flexion and extension of patients were measured. The rheumatoid factor (RF), C-reactive protein (CRP), erythrocyte sedimentation rate (ESR) level of patients were detected. Results The VAS was 8.5±2.7 before surgery and 3.5±1.3 after surgery. The wrist flexion and extension was 77.0°±17.0° before surgery and 117.0°±19.0° after surgery. The RF was (58.1±12.2)U/ml before surgery and (23.1±8.6)U/ml after surgery. The CRP was (31.3±4.0)mg/L before surgery and (13.1±3.0)mg/L after surgery. The ESR was (52.4±4.5)mm/1 h before surgery and (22.5±3.6) mm/1 h after surgery. There were statistically significant differences between the postoperative and preoperative indexes (P<0.01). Patients with excellent, good, fair, and poor postoperative efficacy were 15 cases, 11 cases, 7 cases and 2 cases respectively. The excellent and good rate was 74.29%. Conclusions Applying arthroscopic synovectomy treatment for patients with rheumatoid arthritis of the wrist can reduce pain and improve joint mobility, and the effect is significant.

rheumatoid wrist arthritis;arthroscopy;synovectomy

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.024

成都市第三人民醫院骨科，重慶醫科大學附屬成都第二臨床醫學院，四川 成都 610031

陸思偉，男，副主任醫師，主要從事關節疾病研究,E-mail:lusw1964@163.com

R 684.3；R 687.4

A

1008-0287(2017)01-0054-03