單邊內固定聯合椎間cage植骨融合治療單側相鄰兩節段腰椎間盤突出癥

李少輝,王平均,李 斌,歐華西,孫 宇,連文文

·臨床論著·

單邊內固定聯合椎間cage植骨融合治療單側相鄰兩節段腰椎間盤突出癥

李少輝,王平均,李 斌,歐華西,孫 宇,連文文

目的 探討單側相鄰兩節段腰椎間盤突出癥應用單邊釘棒系統內固定聯合椎間cage植骨融合的臨床療效及可行性。方法 應用單邊椎弓根螺釘固定聯合椎間cage植骨融合治療26例單側相鄰兩節段腰椎間盤突出癥患者。觀察手術時間、術中出血量、植骨融合及并發癥的情況。采用疼痛VAS評分和JOA腰腿痛評分評定療效。結果 手術時間60～120 min，術中失血量150～350 ml 。患者均獲得隨訪，時間8～24個月。椎間植骨融合率95%。VAS評分：術前為6～9(7.5±1.4)分，末次隨訪時為1～5(2.6±1.2)分，差異有統計學意義(P<0.01)。JOA評分：術前為8～15(11.8±2.9)分，末次隨訪時JOA評分為18～27(22.6±5.5)分，差異有統計學意義(P<0.01)。無椎弓根螺釘松動、斷裂及融合器后移、沉降等并發癥。結論 應用單邊椎弓根螺釘固定聯合椎間cage植骨融合治療單側相鄰兩節段腰椎間盤突出癥臨床效果滿意，具有手術時間短、出血量少、并發癥少、腰椎功能恢復好等優點，是一種較為理想的內固定方法。

單側相鄰兩節段;腰椎間盤突出癥;單邊內固定;椎間cage融合術

兩節段椎間盤突出不同于單一間隙的椎間盤突出，其臨床癥狀、體征及影像學表現較單間隙更為復雜，更易合并其它脊柱退行性疾病[1]。應用傳統雙側椎弓根固定聯合椎間融合術被認為是常規術式[2-3]。2013年1月～2015年6月，我院應用單邊椎弓根螺釘固定聯合椎間cage植骨融合治療26例單側相鄰兩節段腰椎間盤突出癥患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：① 具有典型的腰痛伴一側下肢神經根受損的相鄰兩節段腰椎間盤突出癥；② 經嚴格保守治療的時間>3個月，癥狀緩解不明顯或不緩解，并逐漸加重者；③ 伴有腰椎退行性變，椎間盤變性、含氣，高度丟失、椎間隙狹窄等腰椎不穩因素者。排除標準：① 伴有嚴重的基礎疾病不能耐受手術者；② 既往有腰椎間隙病變或手術史者；③ 伴有雙側神經根受損或腰椎側彎、椎體滑脫者。1.2 病例資料 本組26例，男16例，女10例，年齡32～58歲。均為單側相鄰兩節段腰椎間盤突出癥，其中L3～4、L4～5同時突出者10例，L4～5、L5～S1同時突出者16例。患者術前均攝腰椎正、側位X線片，行腰椎CT及MRI檢查，以明確椎間盤責任間隙和突出程度，排除其他脊柱疾患及雙側病變。患者術前疼痛VAS評分為6～9(7.5±1.4)分， JOA評分為8～15(11.8±2.9)分。

1.3 手術方法 以L4～S1右側椎間盤突出為例。全身麻醉或硬膜外麻醉。患者俯臥位。取腰背部后正中切口， C臂機透視定位準確后，僅暴露病變側，對側不做手術干預，病變側節段分別置入椎弓根釘。咬除病變側責任間隙的部分椎板、黃韌帶及上下關節突內側半，擴大顯露椎間隙、側隱窩、神經根管，為椎間植入提供足夠的空間；將咬取的椎板及部分關節突去除軟骨面及軟組織備植骨用；將神經根及脊髓牽向內側，加以保護。切除突出的椎間盤，并盡量刮除上下軟骨終板，生理鹽水沖洗干凈后，先向椎間隙植入部分骨粒加強融合效果，選擇大小合適的cage，并向內充分植入骨粒，放置于椎間隙內，預彎放置連接棒，鎖定螺釘，并適度加壓，防止脫落或后移。保護脊髓、神經根。切口外下方放置引流管1根。

典型病例見圖1。1.4 術后處理 常規使用抗生素1～3 d，同時給予營養神經和脫水消腫治療。術后24～48 h拔除引流管。術后第3天行腰背肌功能鍛煉，并在支具保護下適度下床活動，3個月內避免腰部彎腰負重。定期隨訪，常規行腰椎正、側位X線檢查，確定cage位置及融合情況，以及腰腿部功能恢復情況。

2 結果

手術時間60～120 min，術中失血量150～350 ml。術中無硬膜囊及神經根損傷?；颊呔@得隨訪，時間8～24個月。末次隨訪時，疼痛VAS評分為1～5(2.6±1.2)分，與術前比較差異有統計學意義(P<0.01)； JOA評分為18～27(22.6±5.5)分，與術前比較差異有統計學意義(P<0.01)。末次隨訪時X線片顯示患者融合間隙無骨質吸收，與上下椎體聯系緊密，達到骨性愈合。植骨融合率95%。未出現感染、融合器后移或沉降、內固定松動斷裂及神經根損傷等并發癥。

3 討論

本組對26例單側相鄰兩節段腰椎間盤突出癥采用單邊椎弓根固定聯合椎間cage植骨融合治療取得顯著療效，該方法具有以下優點：① 單邊固定融合同時解決相鄰兩節段責任間隙突出的椎間盤，創傷小、出血少、時間短、恢復快，醫療費用低。② 單邊固定可減慢因雙側堅強內固定帶來的相鄰節段退變，減少術后腰背部疼痛和腰椎退行性疾病的發生。③ 對脊柱后柱的骨性結構破壞小，同時應用雙枚cage既能獲得腰椎前中柱的即刻與遠期的穩定，易于植骨愈合，又能維持椎間隙高度，避免腰椎不穩的出現。④ 保留了對側軟組織結構的完整性，避免了對側置釘帶來的神經根損傷風險，延緩鄰近節段病(ASD)的發生。⑤ 改良生物力學性能，既提供了椎間融合力學穩定，又降低了內固定剛度[4]。⑥ 符合現代的微創理念。

圖1 患者，男，34歲，腰椎間盤突出癥 A.術前X線片，顯示腰椎退行性病變；B.術前CT，顯示L4～5、L5～S1右側椎間盤突出；C.術前MRI，顯示相鄰兩節段椎間盤突出；D.術后X線片，顯示椎間融合器固定牢靠

對于單側相鄰兩節段腰椎間盤突出癥，術前明確責任間隙病變、術中的即刻穩定及神經壓迫的解除對腰椎功能的恢復至關重要。行單側椎間cage植骨融合聯合椎弓根內固定術治療單側相鄰兩節段腰椎間盤突出癥，可以彌補傳統術式存在的脊柱不穩定，植骨完成后進行適當加壓可減少內固定的應力遮擋效應，固定節段的穩定性增高，促進融合[5-6]。椎弓根內固定技術充分發揮了脊柱中柱及后柱穩定性的要求，并可以承擔部分椎體發生融合后鄰近節段的應力集中，從而延緩相鄰節段的椎間盤退變及骨質吸收。

綜上所述，單側椎弓根螺釘固定聯合椎間cage植骨融合治療單側相鄰兩節段的腰椎間盤突出癥，是一種較為理想的內固定方法。

[1] 洪有志，吳小濤，茅祖斌，等.腰椎間盤鏡手術治療雙節段椎間盤突出癥的遠期臨床療效隨訪[J].東南大學學報(醫學版)，2010，29(4)：406-409.

[2] 夏才偉，王生介，厲曉龍，等.單雙側椎弓根釘內固定結合椎間融合術治療腰椎間盤突出癥初期療效比較[J].脊柱外科雜志，2011，9(2):6-8.

[3] Tan J W Shen B H，Du W，et al.Bone cement enhanced pedicle screw fixation combined with vertebroplasty for elderly patients with malignant spinal tumors[J].Chin Med J(Engl)，2013，126(13):2495-2498.

[4] 方 均，鄭季南，洪慶南，等.單側釘棒固定加椎間融合治療旁側型腰椎間盤突出癥療效觀察[J].臨床骨科雜志，2014,17(5)：531-532.

[5] 張志敬，潘 兵，劉海明，等.經椎間孔融合術單側椎弓根螺釘固定的生物力學研究[J].臨床骨科雜志，2015，18(5)：623-626.

[6] 賈其余，俞 宇，王 林，等.單側椎弓根螺釘經椎間孔椎體間融合術治療下腰椎退行性疾病固定的生物力學研究[J].臨床骨科雜志，2014,17(4)：377-380.

(接收日期：2016-12-17)

Joint unilateral internal fixation and intervertebral cage bone graft fusion for treatment of unilateral adjacent lumbar intervertebral disc herniation

LIShao-hui，WANGPing-jun，LIBin，OUHua-xi，SUNYu，LIANWen-wen

(DeptofSpinalSurgery，the123rdHospitalofPLA，Bengbu，Anhui233015，China)

Objective To study the clinical curative effect and feasibility of the application of unilateral adjacent two segments lumbar intervertebral disc herniation treated with screw rod joint cage system internal fixation and bone graft fusion. Methods Total 26 cases underwent combined cage unilateral pedicle screw fixation and bone graft fusion for treatment of unilateral adjacent two segments lumbar disc herniation. The visual analogue scale (VAS) and the Japanese orthopaedic association (JOA) lumbocrural pain score function parameters were used to evaluate the effect, operation time, intraoperative blood loss, bone graft fusion,and complications of the situation were recorded. Results Operation time was 60～120 min, intraoperative blood loss was 150～350 ml. Follow-up time of patients was 8 ～ 24 months. Intervertebral bone graft fusion rate was 95%. VAS: the preoperative was 6～9 (7.5±1.4) points, at last follow-up for 1～5 (2.6 ±1.2) points; the difference was statistically significant (P<0.01). JOA score: the preoperative was 8～15 (11.8±2.9) points, JOA score at last follow-up of 18～27 (22.6±5.5), the difference was statistically significant (P<0.01). No looseness or broken pedicle, fusion backwards, settlement, etc occurred. Conclusions The application of combined intervertebral cage unilateral pedicle fixation and bone graft fusion for treatment of unilateral adjacent two segments lumbar intervertebral disc herniation clinical effect is satisfied, there is shorter operation time, blood loss, fewer complications, less lumbar as well as good functional recovery, which is an ideal internal fixation method.

unilateral adjacent sections;lumbar disc herniation;unilateral internal fixation;intervertebral cage fusion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.011

解放軍第123醫院脊柱外科,安徽 蚌埠 230015

李少輝,男,主治醫師,主要從事脊柱外科研究,E-mail:xiaolifeidao826@163.com; 王平均,男,副主任醫師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail:13695557123@qq.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0023-03