完全內窺鏡下手術治療腰椎間盤突出癥早期療效觀察

丁 華,章洪喜,袁即山,潘展鵬,劉 濤,萬博文,周輝輝

·臨床論著·

完全內窺鏡下手術治療腰椎間盤突出癥早期療效觀察

丁 華,章洪喜,袁即山,潘展鵬,劉 濤,萬博文,周輝輝

目的 評價完全內窺鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的早期臨床療效。方法 采用完全內窺鏡技術治療60例腰椎間盤突出癥患者(62個退變椎間盤),術前、術后1 d及1、3、6個月記錄患者腰腿痛VAS評分,術后6個月采用改良MacNab評價療效。結果 患者均順利完成手術。手術時間0.5～2.5 h,術中出血量2～10 ml,術后住院時間1～7 d。未發生椎間隙感染、神經根損傷、腹腔臟器及大血管損傷等嚴重并發癥。1例術中硬脊膜損傷,保守治療1周后癥狀消失;2例發生下肢麻木加重,經治療后1個月內癥狀消失;l例鈣化型腰椎間盤突出癥術后腰腿痛無明顯緩解,術后2個月行后路椎板間開窗減壓髓核摘除術后疼痛明顯好轉?；颊呔@得隨訪,時間8個月～2年。腰腿痛VAS評分術后l d及1、3、6個月與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。術后6個月采用改良MacNab評定療效:優47例,良8例,可4例,差l例,優良率91.7%。結論 完全內窺鏡技術能有效治療腰椎間盤突出癥,是椎間盤突出癥階梯治療中的重要手段,早期效果滿意, 遠期療效有待進一步觀察。

腰椎間盤突出癥;椎間盤切除術,經皮;內窺鏡檢查

完全內窺鏡(full-endscopic,FE)下腰椎間盤突出髓核摘除術是指使用帶工作通道的硬桿狀內鏡在持續生理鹽水灌洗下進行的微創脊柱手術,分為經椎間孔入路和經椎板間隙入路兩類技術[1]。應用該技術可以獲得與傳統外科手術治療一致的臨床療效,具有安全、經濟、創傷小、術后恢復快等優點[2-3],逐漸為廣大骨科醫師所接受。2013年11月～2015年12月,我科采用FE技術治療60例腰椎間盤突出癥患者,早期臨床療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標準:① 病程明確、體征典型,具有下肢放射痛、麻木等癥狀,伴或不伴腰痛;② 腿痛重于腰痛;③ 經3個月以上正規非手術治療無效;④ 影像學資料與臨床癥狀、體征相符合,可合并鈣化型椎間盤突出;⑤ 無合并重要臟器疾患;⑥ 無既往同節段腰椎手術史;⑦ 患者知情同意;⑧ 術后能主動配合行功能康復訓練。排除標準:① 影像學檢查有腰椎腫瘤占位病變、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、后縱韌帶骨化、椎間盤炎及神經系統疾患等合并癥者;② 腰椎術后需翻修手術者;③ 馬尾綜合征者;④ 病程短、癥狀輕、且影像學表現不明顯者;⑤ 不耐受手術者。

1.2 病例資料 本組60 例(62個退變椎間盤),男 28 例,女 32 例,年齡18～79 歲。病程8～40個月。臨床表現:單純下肢放射性疼痛15 例,腰痛伴一側下肢疼痛麻木45例?；颊呔醒礨 線(正位、側位、伸屈動力位)、CT、MRI 檢查。病變節段:L3～45 例,L4～529 例,L5～S124例,L4～5、L5～S1雙節段2例。病變類型:中央型5 例,旁中央型6 例,后外側型48 例,極外側型1 例。椎間孔入路手術35例,椎板間隙入路手術25例。

1.3 手術方法

1.3.1 椎間孔入路 患者俯臥于U形墊上。C臂機正、側位定位標出手術間隙及穿刺路徑,1%利多卡因局部麻醉。L3～4中線旁開8～10 cm,L4～5和L5～S1中線旁開12～14 cm,沿標定線方向穿刺至目標區域。常規椎間盤造影、亞甲藍染色、做疼痛誘發實驗。根據術前計劃選擇YESS技術或者TESSYS技術。在生理鹽水(3 000 ml加慶大霉素24萬U)持續灌洗下置入內窺鏡,摘除被染色的髓核組織或突出至纖維環外、游離至椎管內的髓核組織。使用Ellman雙極射頻電極進行止血、髓核消融、纖維環熱成形。鏡下觀察神經根和硬膜囊充分減壓。檢查無活動性出血后,經工作套管向神經根周圍注入40 mg甲潑尼龍,拔除工作套管,切口縫合1針。1.3.2 椎板間隙入路 硬膜外麻醉或全身麻醉,患者俯臥于U形墊上。根據體表定位,選用5 ml注射器針頭經皮插入擬手術椎板間隙區域,深度達關節突水平即可,C臂機透視下確認手術節段及調整進針點和方向。沿定位針做一長7～8 mm的縱向切口,切開至深筋膜,置入錐形擴張管至黃韌帶表面,沿擴張管旋入工作管道,C臂機再次正、側位透視確定正確位置。在生理鹽水(3 000 ml加慶大霉素24萬U)持續灌洗下置入內窺鏡,于下關節突內側緣以Ellman雙極射頻電極行黃韌帶打孔,緊貼下關節突內側緣旋入工作管道,摘除突出至纖維環外、游離至椎管內的髓核組織,使用Ellman雙極射頻電極進行止血、消融髓核、纖維環熱成形。鏡下觀察神經根和硬膜囊減壓充分。檢查無活動性出血后,經工作套管向神經根周圍注入40 mg甲潑尼龍,拔除工作套管,切口縫合1針。

1.4 術后處理 患者臥床,給予地塞米松、脫水劑、營養神經類藥物(彌可保甲鈷胺片)等處理,無需使用抗生素。術后次日指導患者進行翻身、直腿抬高訓練,在腰圍保護下下床適度活動；術后4～6周仍以臥床休息為主,開始行腰背肌功能鍛煉；術后3個月內避免重體力勞動,減少彎腰、負重活動。

1.5 療效評估 記錄術前、術后1 d及1、3、6個月患者腰腿痛VAS評分。術后1 d及3、6個月復查腰椎MRI。術后6個月采用改良MacNab評價療效,優:原有癥狀和體征完全消失,神經功能恢復,恢復正常工作和活動;良:主要癥狀、體征消失,能從事原工作,不需服用鎮痛藥物;可:有明顯改善,但仍影響工作和生活,需服用非甾體類消炎藥;差:癥狀和體征均無改善,甚至加重,需服用阿片類鎮痛藥物,若患者在隨訪期內行二次手術,則結果評價為差。

2 結果

手術時間0.5～2.5 h,術中出血量2～10 ml,術后住院時間1～7 d。患者均獲得隨訪,時間8個月～2年。未發生椎間隙感染、神經根損傷、腹腔臟器及大血管損傷等嚴重并發癥。1例術中硬脊膜損傷,保守治療1周后頭暈癥狀消失;2例發生下肢麻木加重,經彌可保甲鈷胺片營養神經治療,1個月內癥狀消失;1例鈣化型腰椎間盤突出癥術后腰腿痛無明顯緩解,術后2個月行后路椎板間開窗減壓髓核摘除術后疼痛明顯好轉。腰腿痛VAS評分術后l d及1、3、6個月與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。術后6個月改良MacNab評定療效:優47例,良8例,可4例,差1例,優良率91.7%。 典型病例見圖1。

圖1 患者,男,26歲,腰痛伴右下肢放射痛3年余,行經椎間孔入路FE下L4～5椎間盤摘除術 A.術前MRI，顯示L4～5椎間盤向右后方突出椎管內,壓迫硬膜囊及神經根; B.術中管道放置位置; C.術后3個月MRI,顯示髓核摘除徹底,神經根完全松解

表1 患者各時間段腰腿痛VAS評分(n=60,分,

與術前比較:*P<0.05

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥臨床特征及術式 大部分腰椎間盤突出癥患者可通過保守治療治愈或好轉,但在正規保守治療后仍無法取得理想的療效時,需要進行手術治療。近二十年來隨著微創脊柱外科技術的迅猛發展,腰椎間盤突出癥的治療取得了空前的發展與進步,其中以經皮脊柱內鏡手術最具代表性。現代經皮內鏡下脊柱手術技術的發展是建立在YESS脊柱內鏡系統及技術基礎之上的。Ruetten et al(2006年)在YESS脊柱內鏡系統基礎上進行改進,并提出FE技術概念。最早的FE技術治療腰椎間盤突出癥是使用YESS系統經后外側椎間孔入路進行的由盤內至盤外的操作技術,適用于椎間孔型及極外側型椎間盤突出患者,操作相對容易,對術者的技術要求相對較低;但存在適應證少、難以摘除脫出、游離的髓核組織等問題,為一種間接減壓方法。Ruetten et al(2005年)采用側方入路技術可以將內鏡經椎間孔置入椎管內,摘除脫出及游離髓核組織,使經椎間孔FE下腰椎間盤突出髓核摘除術較YESS技術適應證進一步擴大,但L5～S1節段解剖上與上位腰椎有諸多不同,使該技術運用困難。Hoogland et al[4]發明的逐級環鋸系統,通過鉸除部分上關節突骨質,對腰椎間孔進行逐級擴大,使工作套管及內鏡系統直接進入椎管內進行脫出物的靶向摘除,即由椎間盤外向內的TESSYS技術?？梢哉魏晤愋屯怀龅淖甸g盤組織,同時可以探查側隱窩及椎間孔。

3.2 FE技術的臨床特點 FE操作在水中進行,術中持續的生理鹽水灌注壓力有助于止血和提高手術視野清晰度,大量生理鹽水的沖洗將椎間盤內的炎性介質清除,術后即刻緩解腰部疼痛,同時有效降低感染率。雙極射頻行術中止血、消融髓核、纖維環熱成形,充分地止血將減輕術后神經根周圍炎癥和粘連,關閉纖維環裂口,可減少殘余和變性的髓核組織再次突出的可能,纖維環上神經纖維的消融去神經化,可改善術后腰背部疼痛癥狀。精準化、有限化是微創手術的核心。FE技術操作的難點與重點是穿刺定位技術,穿刺技術是決定手術成敗與否的關鍵,對術者要求較高。本研究中l例鈣化型腰椎間盤突出癥患者術后腰腿痛無明顯緩解,術后2個月行后路椎板間開窗減壓髓核摘除術后疼痛明顯好轉,考慮與內鏡技術開展初期缺乏對鈣化型椎間盤鏡下處理經驗、神經根減壓不徹底有關。對于L4～5及以上節段的腰椎間盤突出建議首選經椎間孔入路治療,但對于突出位于L5～S1節段,根據筆者經驗則建議采取經椎板間隙入路。從解剖學上看,L5～S1椎間孔較其余節段小,部分患者高髂嵴及關節突增生阻擋等均是影響穿刺的不利因素,甚至有時會因為穿刺失敗而不得不更換手術方式;但L5～S1椎板間隙在所有節段里是最寬大的,而且表面只有黃韌帶覆蓋,S1神經根較其他節段的神經根走向更加垂直,這使得在S1神經根的肩部操作更安全。

3.3 FE技術的術前評估及療效 FE下腰椎間盤突出髓核摘除術具有手術創傷小、出血少、術后臥床時間短、恢復快、患者滿意度高等諸多優點,與經典的顯微內窺鏡下椎間盤切除術相比更加微創,但不是所有患者適合開展該類技術。由于內鏡工作通道的操作空間有限,對于髓核脫出且游離較遠的患者,尤其是向上游離較遠的患者,會出現脫出髓核組織清除不徹底、術后組織殘留、療效不佳等問題。因此,對這部分患者應慎重選擇內鏡下治療，應根據患者病情特點,結合X線、CT、MRI等影像學檢查,進行細致的術前評估,嚴格執行術前診斷、納入及排除標準,對術中可能情況進行預測,制定個體化治療方案,確保手術安全及療效。周躍 等[5]應用椎間孔鏡YESS技術和TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥,優良率YESS手術組87.5%,TESSYS手術組88.4%。Yeung et al(2003年)對307例患者行側后路經皮椎間孔內窺鏡下腰椎間盤切除手術,術后患者腰腿痛癥狀緩解的優良率為89.3%,滿意率為90.7%,并發癥發生率為3.5%。本組術后療效優良率為91.7%,無明顯并發癥發生,與文獻報道相當。

我們體會,FE技術可有效治療腰椎間盤突出癥,是椎間盤突出癥階梯治療中的重要手段,早期效果滿意,遠期療效有待進一步觀察。

[1] Ruetten S ,Komp M,Merk H,et al.Use of newly developed instruments and endoscopes:full-endoscopic resection of lumbar disc heniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach[J].J Neurosurg Spine,2007, 6(6):521-530.

[2] 何升華,孫志濤,馬篤軍,等. 經皮椎間孔鏡YESS與TESSYS技術結合治療多節段腰椎間盤突出癥[J].臨床骨科雜志,2015,18(4):398-401.

[3] 趙 顯,宋 濤,孫新宏. 椎間孔鏡技術與椎板間開窗治療雙節段腰椎間盤突出癥的療效觀察[J]. 臨床骨科雜志,2015,18(6):662-666.

[4] Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a lowdose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine,2006,31(24):E890-897.

[5] 周 躍,李長青,王 建,等．椎間孔鏡YESS與TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥[J]．中華骨科雜志,2010,30(3):225-231.

(接收日期:2016-12-27)

Early clinical efficacy of surgical treatment for lumbar disc herniation with full-endscopic

DINGHua,ZHANGHong-xi,YUANJi-shan,PANZhan-peng,LIUTao,WANBo-wen,ZHOUHui-hui

(SectionⅡ,DeptofOrthopaedics,AffiliatedPeople′sHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang,Jiangsu212002,China)

Objective To evaluate early clinical efficacy of surgical treatment for lumbar disc herniation with full-endscopic.Methods Full-endscopic technology was applied in the treatment of 60 cases of lumbar disc herniation (62 degenerated intervertebral disc). The assessment was performed by using VAS at preoperation,1 day and 1,3,6 months after the operation.At 6 months after the operation,improved MacNab criterion was used to evaluate the curative effects.Results All patients were successfully operated. The operation time was 0.5～2.5 h. Bleeding during operation was 2～10 ml.The postoperative hospital stay was 1～7 d. Serious complications such as intervertebral space infection, nerve root injury, abdominal organs and large vessel injury didn′t occur. One case of intraoperative spinal dura mater was injury, 1 week after the conservative treatment, dizziness symptom disappeared. Two cases of lower limbs numbness aggravated, being treated by Methycobal treatment,the symptoms disappeared 1 month after surgery during the follow-up.One case of calcified lumbar disc herniation patient, postoperative low back and leg pain had no obvious relief. The postoperative pain was significantly relieved after the operation of posterior decompression and decompression of the nucleus pulposus. The patients were followed up from 8 months to 2 years.Low back and leg pain VAS had statistical significance especially at the time point of 1 d and 1, 3,6 months after the operation(P<0.05). Evaluation efficacy of improved MacNab criterion 6 months after operation:excellent in 47 cases, good in 8 cases, fair in 4 cases and poor in 1 case, the excellent and good rate was 91.7%.Conclusions Full-endscopic technology can be effective in the treatment of lumbar disc herniation, it is an important means in the treatment of lumbar disc herniation, the early results are satisfactory, but long-term results are needed to be further confirmed.

lumbar disc herniation;diskectomy,percutaneous;endoscopy

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.004

江蘇大學附屬人民醫院骨二科,江蘇 鎮江 212002

丁 華,男,碩士,副主任醫師,主要從事脊柱微創研究,E-mail:doctor_dh1973@163.com; 袁即山,男,博士,主任醫師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail:yuan.js@163.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0009-04