椎板切除融合治療多節段脊髓型頸椎病伴節段不穩

成 俊，譚 均，趙 耘，程方東

·臨床論著·

椎板切除融合治療多節段脊髓型頸椎病伴節段不穩

成 俊，譚 均，趙 耘，程方東

目的 評估后路頸椎板切除、植骨融合內固定治療多節段脊髓型頸椎病伴節段不穩的療效。方法 對15例多節段頸椎病伴節段不穩的患者行后路頸椎板切除、減壓、融合內固定術。分析手術前后JOA評分、軸性癥狀VAS評分、頸椎前凸角、頸椎曲度指數、脊髓向后漂移距離。結果 15例均獲得隨訪，時間12～52個月。至末次隨訪，患者JOA評分、VAS評分、頸椎前凸角、頸椎曲度指數、脊髓向后漂移距離均較術前顯著改善，差異均有統計學意義(P<0.01)。1例術后切口感染，1例術后C5神經根麻痹，無腦脊液漏及內置物斷裂發生。結論 后路頸椎板切除、植骨融合內固定治療多節段脊髓型頸椎病伴節段不穩能夠改善神經功能，減少軸性癥狀發生，恢復頸椎生理性前凸。

脊髓型頸椎??；脊柱不穩；后路；椎板切除

頸椎病是老年患者脊髓神經功能障礙的常見原因，多節段脊髓型頸椎病(≥3個節段)的手術方式目前仍有爭議。2009年1月～2015年6月，我科采用經后路頸椎板切除、植骨融合內固定治療15例多節段脊髓型頸椎病伴節段不穩患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組15例，男9例，女6例，年齡62～74歲。減壓范圍：C3～711例，C3～64例。病變節段：C3～72例，C3～64例，C4～79例。病變分型：多節段椎間盤突出8例，發育性椎管狹窄5例，后縱韌帶骨化2例。頸椎過伸過屈位鄰近節段移位>3.5 mm或節段運動范圍>11°診斷為頸椎節段性不穩，本組患者均伴有頸椎節段性不穩。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉。患者俯臥位。頸后正中切口，切開皮膚及皮下組織，沿棘突向兩側剝離棘突旁肌肉，保留C2棘上附著肌肉。根據減壓范圍決定是否保留C7棘突及附著肌肉。在手術節段雙側行側塊螺釘固定，C7采用頸椎弓根螺釘固定。使用高速磨鉆在椎板上開槽，開槽位置為雙側關節突內側與椎板交界處，開槽深度為僅保留內板皮質。使用薄型椎板咬骨鉗咬除殘余骨皮質內板，向后掀開椎板，分離椎板與硬膜間粘連，使脊髓充分減壓。根據需要的頸椎曲度對鈦棒預彎，安放鈦棒后適當撐開，以進一步恢復頸椎曲度及椎間高度。打磨上下關節突，把切除椎板做成骨條及骨粒在鈦棒兩側植骨。

圖1 患者，男，72歲，多節段脊髓型頸椎病伴節段不穩 A.術前頸椎過伸、過屈位X線片，顯示C3～6節段性不穩；B.術前MRI T2WI，矢狀位顯示C3～6椎間盤突出、脊髓高信號改變，軸位顯示C3～4為壓迫最嚴重節段；C.術后15個月頸椎正、側位X線片，顯示關節間隙模糊，無內置物松動、斷裂；D.術后12個月MRI T2WI，矢狀位顯示脊髓向后漂移，軸位顯示壓迫最嚴重節段C3～4硬膜囊前后徑明顯增加

1.3 療效評定

1.3.1 神經功能評定 根據JOA評分方法計算手術前后分值和改善率。JOA評分改善率采用Hirabayashi法(1981年)。

1.3.2 頸椎軸性癥狀評價 軸性癥狀VAS評分采用0～10分評分法。

1.3.3 影像學評價 ① 頸椎前凸角：側位中立位X線片測量以C2下終板及C7下終板為上下緣直線的垂直線的交角。② 頸椎曲度指數(CCI)：側位中立位X線片上，C2及C7椎體后下角連線長度為A，C3～6各椎體至A的垂線分別為A1、A2、A3、A4。CCI=(A1+A2+A3+A4)/A×100%。③ 脊髓向后漂移距離：在手術前后MRI T2WI軸位或矢狀位上，測量C3～7椎體后緣至脊髓前緣的垂直距離，用術后測量距離減去術前測量距離，取其平均值。

2 結果

15例均獲得隨訪，時間12～52個月。

2.1 神經功能評價 末次隨訪JOA 評分從術前(7.1±2.1)分提高到(12.4±2.6)分，差異有統計學意義(t=5.18，P<0.01)。JOA 評分改善率：優76%，良17.8%，好轉6.2%。

2.2 頸椎軸性癥狀 末次隨訪頸椎軸性癥狀VAS評分從術前(4.1±1.3)分降至(1.2±0.3)分，差異有統計學意義(t=6.28，P<0.01)，軸性癥狀明顯減輕。

2.3 影像學評價 術后無內置物松動、斷裂。末次隨訪頸椎前凸角從術前5.5°±2.4°改善至9.1°±2.6°，差異有統計學意義(t=3.75，P<0.01)。末次隨訪CCI從術前7.9%±2.3%提高至10.8%±3.3%，差異有統計學意義(t=4.59，P<0.01)。脊髓向后漂移距離3.9 mm±1.4 mm，與術前比較差異有統計學意義(t=9.34，P<0.01)。

2.4 并發癥 1例術后1周出現切口感染，細菌培養為金黃色葡萄球菌，予徹底清創，保留內置物，負壓封閉引流2次，持續2周后愈合。1例術后C5神經根麻痹，術后3個月恢復。無術后腦脊液漏及內置物斷裂發生。

2.5 典型病例 見圖1。

3 討論

3.1 多節段脊髓型頸椎病的術式選擇 多節段脊髓型頸椎病涉及節段多，癥狀表現復雜，手術治療方式包括后路、前路、前后聯合入路等[1-2]。前路手術可直接減壓而解除脊髓壓迫，但多節段脊髓型頸椎病因手術范圍較長以及肥胖、頸項短粗的患者手術困難，可發生喉返神經損傷、吞咽障礙、硬膜損傷、腦脊液漏等并發癥。多節段減壓可能存在減壓區域的兩側及遠近端減壓不徹底。長節段植骨可并發植骨不融合、假關節形成、植骨塊移位、內置物松動斷裂等[3]。后路手術通過間接減壓、脊髓向后漂移減輕脊髓壓迫，可在短時間內迅速完成多個節段脊髓減壓，手術入路簡單，減壓迅速，適合不能耐受長時間手術的老年或身體狀況欠佳者，可減少圍手術期并發癥。后路單純椎板切除術因術后頸椎屈曲活動明顯增加，易并發后凸畸形、頑固性頸痛、后期脊髓神經損傷癥狀加重等，已較少使用[4]。椎板成形術在完成脊髓減壓時，可保留運動節段，結合微型鈦板、錨釘等內固定可防止再關門，但不適于術前有頑固性頸痛、頸椎不穩、頸椎后凸畸形等患者[5]，對于這類患者，采用后路椎板切除減壓、融合內固定是一種可供選擇的方法。

3.2 本術式的優點

3.2.1 恢復頸椎前凸及椎間高度 手術安放釘棒系統時，通過預彎棒、旋棒、撐開可矯正頸椎變直或可復性頸椎后凸，恢復頸椎生理性前凸及椎間高度。頸椎后路間接減壓的機制是“弓弦原理”：頸椎的生理性前凸類似于弓背，硬脊膜、脊髓類似于弓弦，當后路減壓手術解除后方的直接壓迫后，硬脊膜、脊髓在自身張力的作用下繃緊，像弓弦一樣向后漂移，間接解除來自脊髓前方的壓迫。所以，術前存在頸椎前凸或術中可恢復頸椎前凸，是脊髓向后移動、解除脊髓前方壓迫的前提[6]。同時，生理性前凸及椎間高度的恢復，可增加緩沖、吸收震蕩，防止進一步退變及不穩的發生，減少脊髓的軸向張力，改善脊髓微循環，促進神經功能的早期恢復。

3.2.2 維持頸椎長期穩定性 植骨融合后可維持頸椎的長期穩定性，減少頸部肌肉負荷，降低由于頸椎不穩，局部反復微創引起的脊髓壓迫及再損傷。融合后，前方突出的椎間盤及骨贅可自動縮小，進一步減少來自脊髓前方的壓迫。Ashana et al[7]報道，根據椎間盤及骨贅復合物成份不同，縮小程度不一，平均可達36%。頸椎曲度和椎間高度的長期保持，可防止進一步退變及不穩的發生，有利于保持術后的長期效果。

3.2.3 減輕軸性癥狀 頸椎不穩患者易發生頸部軸性癥狀，原因目前尚未完全闡明，可能與頸后韌帶復合體損傷、頸椎的節段性不穩、頸椎活動度的丟失等有關[8]。頸椎后路手術破壞了頸后肌肉韌帶，減少了后柱結構分擔頸椎載荷的功能，造成頸椎生理曲度的丟失甚至反弓。頸椎板切除減壓固定融合后，可重建頸椎長期保持頸椎穩定性，恢復生理性前凸，減少頸椎曲度指數丟失，降低椎間盤內應力，重建頸椎后方張力帶結構，使頸部肌肉韌帶結構及關節牽拉減少，減少軸性癥狀的發生[9]。

3.3 注意事項 ① 由于本術式是間接減壓，減壓效果依靠脊髓向后漂移離開腹側病變，對于不可復性頸椎后凸患者不適宜采用此術式。② 行椎板切除后，肌肉應嚴密縫合，不殘留死腔。由于頸項部肌肉豐富，切口較深，為保持引流通暢，可分別在肌肉淺層及深層安置2根引流管。本組1例發生術后感染，考慮縫合時殘留死腔，引流不暢。一旦發生感染，首先判斷有無腦脊液漏，如果有腦脊液漏，需要采用持續閉式沖洗，并使用能穿過血腦屏障的抗生素。如果無腦脊液漏，可使用負壓封閉引流治療。早期感染可保留內置物。③ C5神經根麻痹可發生在頸后路的各種術式，其機制尚未完全闡明，多數認為與C5神經根偏短、C4～5后凸矯正角度過大、椎間孔狹窄、脊髓向后漂移過程中神經根牽拉損傷等有關[10]。一般術后3～6個月即可恢復，無需立即再次手術行神經根減壓。本組1例C5神經根麻痹術后3個月即恢復。

本組患者隨訪過程中，未行CT掃描及三維重建，依據X線表現是否關節間隙模糊、有無內置物松動斷裂來評估融合效果，其遠期療效仍有待長期隨訪觀察。

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(接收日期：2016-12-02)

Laminectomy and fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy accompanied with segmental instability

CHENGJun,TANJun,ZHAOYun,CHENGFang-dong

(DeptofOrthopaedics,theFifthPeople′sHospitalofChengdu,Chengdu,Sichuan611130,China)

Objective To evaluate the effect of posterior laminectomy and fusion with internal fixation for multilevel cervical spondylotic myelopathy accompanied with segmental instability.Methods Fifteen patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy accompanied with cervical segmental instability underwent posterior laminectomy,decompression,fusion and internal fixation. The preoperative and postoperative data were analyzed by the JOA score,visual analogue scale(VAS),cervical lordosis angle (Cobb angle),cervical curvature index(CCI),and back shift distance of the spinal cord. Results Total 12～52 months were followed up in 15 patients.At the time of final follow-up,the JOA score,VSA,Cobb angle,CCI,and back shift distance of the spinal cord were improved;the differences were statistically significant(P<0.01).During the follow-up,one patient suffered incision infection and another patient experienced C5nerve root palsy;there was no leakage of cerebrospinal fluid or instrument failure. Conclusions Posterior laminectomy and fusion with internal fixation for multilevel cervical spondylotic myelopathy accompanied with segmental instability is demonstrated to be an effective strategy for improving neurologic function,decreasing the incidence of axial symptoms,and restoring the normal cervical lordosis.

cervical spondylotic myelopathy;spinal instability;posterior approach;laminectomy

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.001

成都市第五人民醫院骨科，四川 成都 611130

成 俊，男，副主任醫師，主要從事脊柱外科研究，E-mail:1607506548@qq.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0001-04