淺談內部審計護航新醫保改革

劉坤紅

【摘要】新醫保的改革與實施給醫保基金內部審計提出了更高的要求，需要加強醫保基金內部審計，提升醫保基金的使用效率。本文結合實際情況，探討了加強醫保基金內部審計的策略，從而為新醫保改革的推行保駕護航。

【關鍵詞】醫保基金 內部審計 新醫保

為了保證醫保基金的安全運行，完善醫保基金監督管理工作，促進新醫保各項制度的有效落實，安徽省天長市醫療保險基金管理中心積極加強醫保基金的內部審計工作。本文結合實際情況，探討了加強醫保基金內部審計的策略，旨在為相關研究和實踐提供參考。

一、新醫保改革對醫保基金內部審計的新要求

2016年1月12日，國務院發布了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（以下簡稱《意見》），核心內容是對城鎮居民醫療保險和新農合醫療保險兩項制度的整合，從而建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，促進全民享受同等醫保待遇。

《意見》就城鄉居民醫保制度政策整合提出了多項要求，其中特別強調了對醫保基金的管理，要促進醫保基金管理的統一性，主要包括基金財務制度、基金預決算制度及會計制度的統一。醫療保險金是老百姓的“救命錢”，在新醫保改革的過程中，醫保基金的管理和審計成為了焦點問題。《意見》中明確指出，應當將城鄉醫保基金納入到財政專戶中，實行“收支兩條線”的管理方式，醫保基金獨立核算，專戶管理，不得占用和挪用，以此來提升服務能效。

任何部門不得隨意動用醫療保險基金，同時要以國家核定用款計劃為基礎及時撥付，通過收支兩條線管理來保證醫療保險金的安全性、完整性，促進保值增值，這就給醫療保險基金管理部門的內部審計工作提出了更高的要求。

首先，需要全面推進付費總額控制。一直以來，中國基本醫療保險制度以城鄉區隔為基礎，形成三大不同體系，新醫保改革要求實現城鄉居民醫保制度的統一，其中保證公平是關鍵，對于新農合參保人員及城鎮居民醫保人員來說，其大多為中低收入人員，在制度設計方面，以政府補助為主，以個人繳費為輔，有著一定的福利性和普惠性，而城鎮居民的個人繳費往往要比新農合更高。因此，醫保基金的管理要采取統一的籌資政策和保障待遇，實現平等，保證公平性。

第二，需要保證財政專戶管理的公開透明。在推行付費總額控制管理的過程中，要保證公開透明，做好審計工作，及時向社會通報管理情況，保證基金使用的收支平衡和略有結余，積極提升醫保基金的使用效率。此外，應當加強內部審計與外部監督的結合，落實基金收支公開及就醫結算公開等制度。

二、加強醫保基金內部審計，為新醫保改革保駕護航

（一）利用計算機輔助審計工作

對于醫療保險基金的審計來說，不僅需要獲取財務數據，還需要收集業務數據。在新醫保改革實施之后，強調對城鎮居民醫保及新農合醫保的整合，參保群體有著復雜性和廣泛性的特點，單位和個人在繳費基數上可能有著一定的差異性。因此，醫保基金管理中心應當積極利用計算機技術，發揮快捷、快速的搜索功能和準確的計算功能，以此來幫助審計人員及時、高效的完成任務。

（二）突破常規性財務收支審計方式

常規審計只是對醫保基金財務收支狀況的查看，并不涉及到對業務臺賬的檢查，這就很容易出現核算不真實及不完整的問題。因此，在開展審計工作的過程中應當以新醫保推行實際情況為基礎，制定基本的財務制度，明確和貫徹新醫保的相關辦法和政策。此外，在進行醫保基金管理的過程中，需要對相關業務臺賬進行核查，避免出現擠占或挪用醫保基金的情況，提升醫保資金的使用效率。

（三）延伸部分定點醫療機構

醫保基金的來源渠道較多，使用范圍相對廣泛，在內部審計的過程中，需要認真審核相關資料，在此基礎上加強醫保費用支出的延伸審計，對重點人員及可疑人員進行確定，延伸調查部分定點醫療機構，提升內部審計成效，以此來充分發揮醫保基金的重要作用。

（四）健全審計機構

（1）建立健全審計機構。如果醫保基金出現收不抵支的情況，各地政府需要給予一定的支持，因此政府將醫保基金納入到財務管理工作中，同時加大監督力度，發揮政府在審計及監督方面的強制性。為了強化政府審計技能，醫保基金管理中心應當建立完善的審計機構，并實現三保合一進行審計，配備專業的審計人員，審計人員不僅要具備較高的專業素質及一定的醫藥衛生知識，還需要熟悉相關法律法規。

（2）發揮內部審計作用。醫療保險基金管理中心審計機構在資金籌集使用、醫保基金管理等方面發揮著重要的作用，因此應當保證醫保基金管理審計的獨立性和客觀性，不斷改善醫保基金運行情況。審計機構應當以建立臺規、系統等方式來客觀評價醫保基金的使用情況，提升使用效益，實現對醫保基金的科學化管理。

（五）抓住重點環節

在開展內部審計工作的過程中，應當結合所在市醫保基金運行情況，因地制宜，突出醫保基金管理和醫保費用支出兩項重點內容，收集數據，調查實際情況，以此來形成富有價值的內部審計報告，相關科室則應當及時發現問題，并進行問題整改。

（六）規范審計內容和方法

（1）基金籌措的審計。對醫保基金籌措方面審計的重點主要在于參保人數和籌資基數兩個方面，核查新農合及城鎮居民醫保的參保人數，核查總體的籌資基數。

（2）繳款時間的審計。按照相關規定，保險部門可以每季度收繳保險費，也可以每半年或一年收繳保險費，一般收繳時間在月底前、上個季度結束后及年末，此項審計的重點在于核查不能及時繳納保險費的原因。

（3）籌集適當性及財政管理方面的審計。審計違法、危機的醫保基金籌集方式和方法，保證基金籌集的合規性、合理性和有效性。此外，應當將內部審計與外部監督結合起來，發揮政府審計監督的強制性，對醫保基金的管理情況及財政管理情況進行審查和監督。具體來說，首先，應當積極完善和健全醫保基金管理制度；第二，則應當將醫保基金納入到財政專戶管理的范疇中；第三，應當建立健全醫保基金內部審計機構。

（4）費用支付的審計。醫療保險費用支付是醫療保險經濟補償的重要方式，通過特殊方法籌集基金，補償經濟損失。保證醫保基金支付方式的合理性和有效性對于有效控制醫療保險供方有著重要的意義。醫療保險約定是醫療服務及醫療保險的重要載體，直接關系到醫保基金的使用，關系到基金流向和流量，對于醫保服務方式、質量及效率有著重要的影響。因此，需要加強對費用支付方面的內部審計，主要內容如下：①審查醫療費支付辦法的有效性；②審查醫療費用開支的合理性；③審查醫療費用支付標準的科學性；④審查醫療費用支付結構的科學性；⑤審查醫療結構服務方式及質量；⑥審查醫療費用控制的有效性。

三、結論

綜上所述，加強醫保基金的內部審計工作是新醫保改革實施的關鍵需要，醫保基金管理中心應當積極采用計算機開展內部審計，拓展內部審計的寬度和深度，將內部審計與外部監督結合，明確內部審計的主要內容，提升醫保基金內部審計成效，以此來為新醫保改革的有效推行保駕護航。

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