不同手術入路治療外踝骨折對比

蘭世才

四川省瀘縣第二人民醫院骨科，四川瀘縣 646105

踝骨骨折是由于外傷或病理等原因導致骨質部分或完全斷裂的一種疾病，此類型的骨折是距離骨側方旋轉，外踝是從后方被擠壓的，使前脛腓和韌帶被撕裂，因此容易造成低位螺旋形骨折[1]?；颊咧饕憩F為腳踝局部疼痛、腫脹、青紫、畸形、功能障礙及骨擦音等，給患者的健康和生活質量帶來了嚴重的威脅[2]。該文旨在分析后外側入路和外側入路治療外踝骨折的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2014年4月—2016年4月收治的外踝骨折患者70例為研究對象，依照不同的手術入路方法分為觀察組和對照組，觀察組35例，其中男性22例，女性 13 例，年齡 27～43 歲，平均年齡（34.12±7.82）歲，骨折原因：交通事故11例，摔倒受傷16例，跌落受傷8例；骨折AO分型：18例為A1，10例為 B1,7例為B2；對照組 35例，其中男性 24例，女性 11例，年齡26～47 歲，平均年齡（35.23±7.14）歲，骨折原因：交通事故13例，摔倒受傷15例，跌落受傷7例；骨折AO分型：19例為A1，10例為B1,6例為B2；兩組患者性別、年齡、骨折原因及病型方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

術前準備：全部患者術前均行踝關節CT檢查，觀察患者骨折塊的部位、大小等情況，并選擇距脛距關節面間隙較近的橫截面圖像，計算骨折塊在脛距遠端關節面中所占的比例。

手術方法：對照組進行外側入路手術，行全身麻醉，患者取仰臥位，選腓骨外側做切口，約為6～10 cm，逐層將皮膚、皮下組織、深筋膜切開，充分暴露骨折部位，清理骨折斷口端，在直視下進行牽引復位，用管狀欽板固定腓骨外側，用生理鹽水沖洗干凈后縫合切口；觀察組進行后外側入路手術，行全身麻醉，麻醉起作用后，患者取仰臥位，選跟腱后外側做切口，切口需縱向切開，注意小隱靜脈和腓腸神經的保護，逐層把皮膚、皮下組織、深筋膜切開，充分暴露骨折位置，直視下解剖復位，用管狀鋼板固定跟腱后方，生理鹽水沖洗干凈后逐層縫合切口。

術后處理：對照組不使用石膏固定，術后給予抗生素靜脈滴注，連續滴注3 d，抬高患肢有助于消腫，同時給予脫水劑直到腫脹消退明顯，指導患者做膝關節、四頭肌、趾間關節及踝關節、小腿肌群功能鍛煉；根據患者的個人情況，術后4～7周讓患者逐漸開始負重鍛煉，骨折完全愈合后做完全負重訓練；兩組患者的跟蹤隨訪時間均為1年。

1.3 觀察指標和評定標準

術中觀察記錄兩組患者的手術時間和術中出血量情況，骨折愈合時間用視覺模擬評分表（VSA）對疼痛進行評估，0分表示無疼痛，10分表示疼痛劇烈；術后第2天行常規X線檢查，術后6個月回院進行復查，隨訪記錄兩組患者的術后踝關節功能評分、疼痛評分情況，應用Olerud踝關節評分系統進行療效評價；同時記錄比較兩組患者并發癥發生情況，包括壞死、切口感染和再次裂開，并發癥發生率越高，說明治療效果就越差。

1.4 統計方法

所有數據由SPSS 21.0統計學軟件處理，計量資料由均數±標準差(±s)表示，行t檢驗，計數資料由[n(%)]表示，組間對比由χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況及骨折愈合時間比較

兩組患者的術中出血量、手術時間及骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），比較詳情見表1。

表1 兩組術中情況及骨折愈合時間比較(±s)

表1 兩組術中情況及骨折愈合時間比較(±s)

組別 術中出血量（mL） 手術時間（min）骨折愈合時間（周）觀察組(n=35)對照組(n=35)64.23±10.57 60.84±15.07 60.33±12.64 55.23±10.12 15.23±3.64 16.02±3.12

2.2 兩組踝關節功能評分和疼痛評分比較

術后6個月，觀察組患者的踝關節功能評分和疼痛評分顯著優于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），詳情見表2。

2.3 兩組并發癥情況比較

對照組患者的并發癥發生率為22.86%（8/35），明顯高于觀察組的8.57%（3/35），比較差異有統計學意義

表2 兩組踝關節功能評分和疼痛評分比較[(±s)，分]

表2 兩組踝關節功能評分和疼痛評分比較[(±s)，分]

組別 踝關節功能評分 疼痛評分觀察組(n=35)對照組(n=35)46.23±1.57 40.34±1.07 39.13±3.21 32.16±2.12

（P＜0.05），詳情見表3。

表3 兩組并發癥情況比較情況[n(%)]

3 討論

雖然踝關節面比髖、膝關節面小，但其承受的壓力大于髖膝關節，而踝關節接近地面，使得作用于踝關節的承重力無法緩沖，因此治療踝關節骨折較其他部位要求更高，隨著醫療技術的不斷發展，多種手術入路已被應用于治療踝關節骨，無論哪種手術入路治療，都要求踝關節與距骨體的鞍狀關節面吻合一致，內、外踝恢復其正常生理斜度，以適應距骨后上窄、前下寬形態[3]。

該文通過比較后外側入路和外側入路治療外踝骨折的臨床療效，結果發現兩組患者進行手術的時間、術中出血量及骨折愈合時間比較無明顯差異，不存在統計學意義；跟蹤隨訪6個月后，觀察組的踝關節功能評分及疼痛評分情況均顯著優于對照組，并發癥發生率為8.57%，明顯低于對照組的22.86%，比較差異有統計學意義，表明兩組手術入路治療外踝骨折時所需的手術時間、術中出血量及骨折愈合時間相當，都適用于治療外踝骨折，但后外側入路在踝關節功能評分及并發癥發生率上顯著優于對照組，分析原因是：外側入路因為腓骨外側的軟組織覆蓋較薄弱，鋼板置入后，對于腫脹較明顯的患者，使縫合傷口較困難，由于組織強行關閉或閉合不良引起的組織壞死、水腫，繼而增加引發感染的風險；而后外側入路的切口在外踝后緣與跟腱外側緣的中點上，腓骨后方的軟組織較厚實，傷口縫合的張力較小，術后傷口感染的幾率小，兩組出現切口感染的患者經抗生素處理及積極換藥后最終全部好轉，未見內植物松動及深部感染現象[4]。此外，后外側入路的手術機制是直接用鋼板壓在腓骨遠端骨折的尖齒位置，以極小的力完成解剖復位，內植鋼板可以有效防止骨折塊移動，把軸向負荷力轉成對骨折端的壓力，實現動力加壓的目的，比外側入路具有更強的力學穩定性，通過脛骨徑較厚實的部分固定遠端螺釘，使固定更牢靠，同時可有效防止螺釘釘入關節腔[5]。受時間與樣本例數等因素制約，關于兩種不同手術入路治療外踝骨折的效果對比，有待臨床進一步研究。

綜上所述，后外側入路和外側入路是兩種治療外踝骨折的有效手術方式，但選擇后外側入路治療效果更顯著，可有效改善患者的臨床癥狀，降低并發癥發生的概率，值得臨床推廣使用。

[1]蔣興德,計偉.X線與MRI診斷外踝骨折后三角韌帶損傷的臨床價值分析[J].醫學影像學雜志,2015,25(4):754-756.

[2]向福輝,陳波濤,胡昆倫.兩種鋼板在Danis-Weber B型骨折中處理外踝骨折的比較研究[J].中國中醫骨傷科雜志,2016,24(7):26-29.

[3]譚巧球.內踝、外踝與后踝俯臥位聯合入路治療三踝骨折的臨床效果研究[J].現代診斷與治療,2017,28(11):2077-2078.

[4]孫晉客,劉曉靜,劉曉云.Acutrak螺釘治療Danis-Weber B型外踝骨折的療效分析[J].足踝外科電子雜志,2015,2(2):41-43.

[5]許斌,朱求亮,趙立來,等.后外側入路雙鋼板固定治療踝關節骨折伴后脫位的療效分析[J].全科醫學臨床與教育,2014,12(5):570-571.