腹腔鏡闌尾切除術206例治療體會

林福利

·臨床經驗·

腹腔鏡闌尾切除術206例治療體會

林福利

腹腔鏡； 闌尾炎； 闌尾切除術

闌尾炎是臨床常見病、多發病。不僅大型綜合性醫院開展腔鏡闌尾切除手術，基層醫院更加有必要掌握此項技術。我院2014年9月～2016年9月對收治的各種急慢性闌尾炎病人采用腹腔鏡下闌尾切除手術，取得較好的臨床效果。現報道如下。

對象與方法

1.對象：急慢性闌尾炎病人206例，男性128例，女性78例，年齡11～71歲。慢性闌尾炎3例，單純性闌尾炎38例，化膿性闌尾炎135例，壞疽穿孔性闌尾炎并彌漫性腹膜炎25例，闌尾周圍膿腫形成4例，異位腹膜后闌尾炎1例。合并膽囊結石、慢性膽囊炎1例。

2.方法：(1)采用氣靜全麻下完成，術前常規留置導尿管，均于術后6小時內拔除；氣腹壓力12 mmHg，采取平仰臥左側傾斜15°體位。(2)戳孔位置選擇：觀察孔約1.0 cm，臍上、下緣均可；經觀察孔探查明確診斷，取左髂前上棘內側2.0 cm處約1.0 cm斜切口為主操作孔；取恥骨聯合上方2.0 cm處約0.5 cm切口為副操作孔。(3)闌尾切除：膿液多者先吸除髂窩及盆腔內膿液，找到闌尾，明確診斷后，分離粘連，顯露闌尾系膜，沿闌尾根部分離系膜，以3-0可吸收線結扎系膜根部或以結扎夾夾閉，遠端以電凝鉤烙斷，在闌尾根部距盲腸約0.3 cm內以3-0可吸收線雙重結扎闌尾根部或以結扎夾夾閉，遠側0.6 cm處以絲線結扎一道，其間切斷闌尾，電凝灼燒殘端黏膜，不做包埋。當闌尾末端與后腹膜粘連難以分離時，可先分離顯露闌尾根部，可吸收線或結扎夾夾閉根部，遠端結扎后切斷，再分離結扎闌尾系膜及末端的粘連，逆行切除闌尾；術中如發現闌尾周圍已形成膿腫，分開膿腔清除膿液，再行闌尾切除；對于根部環疽穿孔病例，采用3-0可吸收線荷包縫扎加結扎處理闌尾根部，穿孔處必須縫在距穿孔約0.5 cm的盲腸壁上，將小部分盲腸壁闌尾化。(4)標本取出：較細闌尾可直接牽拉結扎線經主操作孔的Trocar套管取出，較粗大的闌尾由取物袋經主操作孔取出。(5)沖洗引流：吸除右下腹及盆腔內積膿，再以溫生理鹽水反復沖洗，一般不放置引流管，個別腹腔感染較重、闌尾膿腫形成或根部處理后有顧慮時，在恥骨聯合上方的副操作孔放置22號引流管。(6)合并癥的處理：本組1例合并膽囊結石并慢性膽囊炎，在腹腔鏡下闌尾切除術后同時行腹腔鏡下膽囊切除術。

結 果

206例病人中有205例順利在腹腔鏡下完成手術，1例持續反復發作8個月的慢性闌尾炎急性發作病例術中發現為腹膜后闌尾，并形成炎癥性包塊，無法找到分離間隙，遂中轉開腹手術。手術時間25～65分鐘，平均45分鐘，住院時間2～7天，平均4天，出院前要求血白細胞低于9×109/L，中性粒細胞比率在正常范圍。腹腔鏡下完成的病例術后疼痛極輕，術后6小均能自行下床活動，胃腸功能恢復快，肛門排氣時間早。本組中4例闌尾膿腫病例術后均放置引流，恢復時間明顯較慢，住院時間達6～7天；術后隨訪2個月～2年，術后所有病人均恢復良好，本組病人均未發生穿刺孔感染，未出現術后腹腔出血、殘端瘺和殘株炎病例。所有病例均未出現粘連性腸梗阻等并發癥。

討 論

傳統開放的闌尾切除術具有創傷大、術后恢復慢、疼痛明顯及并發癥多等缺點，對遠離切口的病變無法進行探查，臨床實踐中誤診率高達30.0%[1]，特別是女性病人，遇上臨床術前誤診的病例處理上將非常尷尬和被動。腹腔鏡闌尾切除術較傳統開放的闌尾切除術有明顯優點[1-2]：(1)創傷小，疼痛輕，容易早期下床活動，一般不需應用止痛劑；(2)術野暴露清晰，能充分探查腹腔和盆腔，對診斷不明的右下腹病人，提供更可靠的診斷方法，對一些合并癥可同時進行手術處理；(3)術后胃腸道功能恢復快，住院時間短；(4)腹腔鏡手術對腹腔臟器干擾輕，可以徹底清除腹腔積膿和充分沖洗，術后切口感染、腸粘連、腸梗阻、腹腔膿腫等并發癥發生率低，恢復快，一般不需放引流管。(5)手術切口瘢痕更小，更隱蔽，更符合美容的需要。雖然腹腔鏡闌尾切除術有諸多優點，但仍不能完全取代傳統手術方式，如在中晚期妊娠、闌尾腫瘤、闌尾形成炎性包塊、異位闌尾等情況均需要剖腹開放手術[1-3]。

我院已廣泛開展腹腔鏡闌尾切除手術，逐漸形成了程序化規范化手術方式，我們總了以下經驗體會：(1)Trocar放置，取左髂前上棘內側2.0 cm處為主操作孔，取恥骨聯合上方約2.0 cm處為副操作孔，操作方便又使戳孔位置較隱蔽美觀，對有腹腔手術史病例，臍孔應逐層切入腹腔再放入Trocar，直視下建立氣腹，防止誤傷。(2)處理闌尾：闌尾系膜以可吸收線結扎或上結扎夾后遠端電鉤烙斷，防止術后出血；必須確認根部充分游離再行結扎，可防止殘株炎；對闌尾根部處理我們總結了三種方式：以3-0可吸收線縫扎加結扎根部；以3-0可吸收線雙重結扎；以3-0可吸收線結扎加上一個結扎夾，雙道處理更為可靠，有效防止殘端瘺的發生；切斷闌尾前必須在根部結扎線外0.6 cm處再次結扎闌尾，以防在切斷闌尾時闌尾腔內膿液及糞石溢入腹腔而污染腹腔。(3)闌尾膿腫雖然不是絕對禁忌證，但僅是感染難以控制時才施行的補救性手術，不應作為常規手術，當炎癥發作超過72小時手術難度和并發癥大大增加[4]，手術時機應選擇炎癥控制穩定3個月后。(4)闌尾根部穿孔病例可采用3-0微蕎縫扎根部，經過穿孔部位縫線須縫在距穿孔邊緣約0.5 cm盲腸壁上，將一小部分盲腸壁變成闌尾壁，即盲腸壁闌尾化，加結扎一道，并將大網膜覆蓋殘端。(5)對末端粘連于盲腸外后位的闌尾，末端被包裹，甚至盲腸向后扭轉，病灶在視野盲區，不可強行分離，應先分離顯露闌尾根部，先結扎切斷根部后，再沿闌尾走行處理遠端系膜及粘連，逆行切除闌尾。(6)異位腹膜后闌尾常伴有局部炎性粘連，邊界不清，不可盲目分離，應當中轉開腹下手術。(7)標本取出：對較細小的闌尾可拉入套管內，拔出套管退出闌尾；對闌尾較大或已壞疽、穿孔的闌尾標本，采用標本袋取出，必要時將其分解后分次取出，原則上避免闌尾直接接觸切口，防止切口感染[1]。

腹腔鏡闌尾切除手術是屬于腹腔鏡微創手術，并逐漸成為腹腔鏡手術的另一個金標準，但必須以開放手術為基礎，既要認識腹腔闌尾切除術的優越性，也要充分認識它局限性，手術過程需細致謹慎操作，規范操作防止損傷。

[1] 中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡闌尾切除術常規[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11(4)：359-360.

[2] 姚智.腹腔鏡闌尾切除術80例體會[J].臨床外科雜志，2011，19(4)：277-278.

[3] 舒柏榮，張克難，聶傳庚，等.腹腔鏡闌尾切除術1261例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2002，7(1)：38-39.

[4] 王有利，劉凡，葉穎江，等.腹腔鏡闌尾切除術在急性和慢性闌尾炎中應用療效的比較[J].中華普通外科雜志，2013，28(2)：93-95.

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.020

363000 福建省漳州市中醫院普通外科

2016-11-05)