2015年股骨頭壞死中國分期與分型解讀

李子榮

·專家筆談·

2015年股骨頭壞死中國分期與分型解讀

李子榮

股骨頭壞死； 分期； 分型

任何分期系統對股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)的評定和治療在可靠性、準確度及預后評估等方面都很重要。分期與分型也應與時俱進，即隨基礎研究和臨床診治的發展而不斷修改與補充。上世紀60年代，Ficat及Arlet制訂了第一個ONFH的分期系統[1]，隨后又有許多修訂的分期系統[2]。MRI用于ONFH的診斷后，ONFH的診斷與治療獲得較大的改變。國際骨循環學會(ARCO)及賓夕法尼亞大學(Steinberg)的分期系統是在MRI應用以后問世的[3-4]，這兩種分期系統被廣泛應用于臨床。目前，應用最廣泛的是日本骨科學會分型[5]。

一、近二十年ONFH的臨床與研究進展

1.早期診斷：糖皮質激素(glucosteroid，GS)是引起非創傷性ONFH的最主要原因。據中日友好醫院統計，2015年1 802例非創傷性ONFH的病人資料顯示，GS引起為832例，占47.2%。研究顯示，GS誘發的ONFH存在高危人群，即應用GS總量超過2 000 mg(折合成潑尼松)，每日劑量超過60 mg，連續應用超過30天，特別是有靜脈沖擊治療史(80 mg/d共3天)，ONFH發生率明顯升高。對這些高危人群，從開始用激素日算起，2～6個月行雙髖MRI檢測，可使90.0%以上的ONFH獲得診斷，而此時絕大多數ONFH病人無癥狀和體征[6-7]。

2.骨髓水腫不是ONFH的早期表現[8-10]：在MRI廣泛應用后，股骨頭骨髓水腫得到廣泛關注。既往研究認為，骨髓水腫為ONFH的早期改變。現已認識到，相當數量病人因髖部疼痛而行MRI檢查顯示骨髓水腫為特發性骨髓水腫，這些病變不會進展為ONFH，病變會自然或經治療后4～9個月消散。股骨頭壞死的骨髓水腫一般伴髖部疼痛，實質上壞死已進展到圍塌陷期，此時用CT掃描可以很清楚地與特發性骨髓水腫作出鑒別。

二、2015年中國分期的修改與補充

2014年12月，由中華醫學會骨科學分會關節外科學組召集相關專家及相關學科醫師互動，討論了ONFH的分期修改意見[11-12]。

1.關于臨床表現：Ficat[1]及Marcus等[2]的分期中有臨床表現一項，但ARCO及Steinberg分期中將臨床表現一項刪除，其理由是臨床表現有較多的主觀因素，從而影響準確分期[3-4]。我們認為，臨床癥狀有否對鑒別早期(未塌陷)和中期(圍塌陷)有較大的價值。早期ONFH又稱為隱匿性ONFH，此期導入保髖治療(手術，非手術)療效較好，而一旦出現癥狀，則預示壞死股骨頭即將或已出現塌陷。因此，2015年的中國分期列入臨床表現1項[11-12]。

2.關于病理改變：Ficat和Marcus等的分期系統中有病理改變一項，但ARCO及Steinberg分期中刪除了此項。我們認為，加入病理改變一項有助于更好地理解各期的影像學及臨床改變，因此，2015年ONFH的中國分期也加入了此項。

3.關于0期：ARCO及Steinberg分期系統中有0期，但在本次修訂分期討論時，多數專家認為0期目前尚無非侵入檢測手段確診，因而難以確定。故本分期未列入0期。

4.強調在分期中應用CT掃描的重要性[8]：在Ⅱ期壞死區X線片常顯示不清，而CT則可清楚顯示；在Ⅲ期，CT可清楚顯示軟骨下骨板的斷裂情況，而普通X線片通常也顯示不清。故建議在Ⅱ、Ⅲ期ONFH加入CT掃描，并建議行冠狀面及軸線面重建。

5.對壞死面積測量的改進：ARCO及Steinberg分期系統中，對Ⅰ、Ⅱ期壞死面積測量方法敘述不清，應用者難以掌握。本分期系統作出改進。用MRI T1WI或CT，采取冠狀位選擇正中層面，計算此層面壞死灶占據此層面的比例，將壞死區分為大(≥30%)、中(15%～30%，<50%)、小(<15%)壞死，并測定有壞死灶的層面占全部層面的比例，估算壞死體積。小：壞死灶層面<全部層面的1/3；中：壞死灶層面占全部層面的1/3～1/2；大：壞死灶層面占全部層面2/3及以上。

三、2015年ONFH中國分期[11-12]

1.此分期以Steinberg分期系統為基礎，作上述修正補充，形成2015年ONFH的中國分期。見表1。

表1 股骨頭壞死中國分期(2015)

2.早期壞死：Ⅰ期稱亞臨床期，Ⅱ期稱臨床早期，此期主要特點為無或僅有較輕的臨床癥狀和體征。以MRI為主要診斷工具，典型的MRI改變見圖1～2。

3.圍塌陷期，又稱塌陷前期。此為Ⅲ期，相當于SteinbergⅢ期，ARCOⅢa期，又有所不同。此期的特點是患髖出現劇烈疼痛，多數位于腹股溝部，有跛行且髖部內旋活動受限。MRI可顯示抑脂像除壞死灶外的股骨頭、頸部骨髓水腫及關節積液，X線片可顯示軟骨下新月征(僅小部分病例)，而CT片則可清楚顯示軟骨下骨板斷裂。但又未達到關節面水平(圖3)。到骨科門診就診的ONFH病人多已進展到此期，應抓住此時機，保髖治療仍有較好療效。

圖2 Ⅱ期股骨頭壞死CT顯示壞死邊界清晰，但無塌陷

圖3 Ⅲ期(圍塌陷期)股骨頭壞死(左)MRI顯示骨髓水腫伴關節積液(右)壞死Ⅱ期，無骨髓水腫，CT顯示左側軟骨下骨板斷裂

4.塌陷期，此為Ⅳ期。相當于Steinberg Ⅳ期，ARCO Ⅲb，c期。此期特點是塌陷時的劇烈髖痛會明顯減輕，但跛行加重。MRI骨髓水腫仍存在，X線片示股骨頭輪廓中斷，CT顯示軟骨面塌陷。很明顯，壞死一旦進展到此期得以診斷，則保髖手術療效明顯降低。

5.壞死股骨頭一旦出現明顯塌陷，關節間隙變窄，累及髖臼，則已進展到晚期，此期X線片即可滿足診斷。壞死一旦進展到此期，則保髖治療難以實施，多數最終需人工關節置換。

四、 中國分型

與壞死面積大小影響預后的程度相比，壞死部位更加重要。日本分型是以股骨頭壞死區對應髖臼負重區進行分型。將髖臼負重區分為3等份，對應壞死區占據內側1/3為A型，占據內側2/3為B型，全部負重區為C1型，超過髖臼為C2型，C2型塌陷率高[5](圖4)。我院依據SARS股骨頭壞死自然進展研究結果及臨床治療結果隨訪研究的資料，提出以三柱結構為基礎，以壞死灶占據三柱結構的部位為依據，制定中日友好醫院分型(China-Japan Friendship Hospital typing，CJFH typing)(圖5，表2)[13]。多年臨床應用證明，其在預測股骨頭壞死灶的結局(塌陷或修復)有較高的準確性。此分型得到國際及國內同行的普遍接受，經討論認為可作為中國分型推廣。中國分型較日本分型的優點在于以下幾點：(1)直接在股骨頭上分型，不受影像檢查時病人髖關節體位(外展、內收)或髖關節發育不良等的影響，此正是日本分型的不足之處。(2)特別強調外側柱是否存留。外側柱存留，無論自然進展或保髖治療，預后都會較好。相反，如壞死灶主要占據外側柱，即使壞死灶面積不大，預后也不好，因而在保髖治療時應重建外側柱[14]。

圖4 股骨頭壞死日本分型：依壞死部位

股骨頭三柱結構：外側柱(L)占整個股骨頭30%；中央柱(C)占整個股骨頭40%；內側柱(M)占整個股骨頭30%。對Ⅰ、Ⅱ期壞死作出分型可以預測預后，Ⅲ期壞死作出分型可指導制訂治療方案。對每例每側ONFH都應仔細準確分期和分型，以便個體化科學選擇治療方案，并可對比療效和評估預后。

1.Ⅰ、Ⅱ期：力求保髖：M型：觀察、隨訪；C型：自體骨髓單個核細胞移植、體外震波；L1型：病灶清除，植骨(自體髂骨，腓骨等)；L2型：同上，也可選擇經股骨轉子間旋轉截骨；L3型：外側柱重建(大塊髂骨或腓骨)。

冠狀面正中層面[MRI、CT、X線片(前后位)]外側柱中央柱內側柱M(內側型)√√×C(中央型)√××L1(次外側型)保留外側皮質××L2(極外側型)×√×√L3(全股骨頭型)××√×

注：√：代表保留；X：代表壞死骨占據

引自李子榮等，中華骨科雜志，2012,32(6)：515,2012,32(10)：994

2.Ⅲ期：對中青年病人盡可能保髖(年齡<50歲)：L1型：病灶清除，植骨(不管年齡)；L2型：外側柱重建，(年齡<50歲)，年齡>50歲：THA；L3型：外側柱重建(年齡<45歲)，年齡>45歲：THA。

3.Ⅳ期：選擇性保髖(符合下述條件)：(1)塌陷≤2 mm；(2)年齡<40歲；(3)髖部疼痛<4個月；(4)關節活動尚可(屈曲≥90°，有適度外展)；(5)不符合上述條件，首選THA。

五、 結語

2015制訂的股骨頭壞死分期與分型較好地反映了當今在股骨頭壞死的基礎研究與臨床的新進展。認真實施此分期與分型將有利于合適選擇股骨頭壞死病人保髖治療的適應證，以提高療效，合理使用醫療經費。

[1] Ficat RP.Idiopathic bone necrosis of the femoral head.Early diagnosis and treatment[J].J Bone Joint Surg Br，1985，67(1)：3-9.

[2] Marcus ND，Enneking WF，Massam RA.The silent hip in idiopathic aseptic necrosis.Treatment by bone-grafting[J].J Bone Joint Surg Am，1973，55(7)：1351-1366.

[3] Steinberg ME，Brighton CT，Corces A，et al.Osteonecrosis of the femoral head.Results of core decompression and grafting with and without electrical stimulation[J].Clin Orthop Relat Res，1989，249(249)：199-208.

[4] Gardeniers JWM.A new international classification of osteonecrosis of the ARCO committee on terminology and classification[J].ARCO Newsletter，1992，4：41-46.

[5] Sugano N，Takaoka K，Ohzono K，et al.Prognostication of nontraumatic avascular necrosis of the femoral head.Significance of location and size of the necrotic lesion[J].Clin Orthop Relat Res，1994，(303)：155-164.

[6] Powell C，Chang C，Naguwa SM，et al.Steroid induced osteonecrosis：An analysis of steroid dosing risk[J].Autoimmun Rev，2010，9(11)：721-743.

[7] 李子榮，孫偉，屈輝，等.皮質類固醇與骨壞死關系的臨床研究[J].中華外科雜志，2005，43(16)：1048-1053.

[8] Meier R，Kraus TM，Schaeffeler C，et al.Bone marrow oedema on MR imaging indicates ARCO stage 3 disease in patients with AVN of the femoral head[J].Eur Radiol，2014，24(9)：2271-2278.

[9] Ito H，Matsuno T，Minami A.Relationship between bone marrow edema and development of symptoms in patients with osteonecrosis of the femoral head[J].AJR Am J Roentgenol，2006，186(6)：1761-1770.

[10]李子榮.髖部骨髓水腫的鑒別及治療[J].中國骨腫瘤骨病，2011，10(5)：456-458.

[11]Joint Surgery Group of the Orthopaedic Branch of the Chinese Medical Association.Guideline for Diagnostic and Treatment of Osteonecrosis of the Femoral Head[J].Orthop Surg，2015，7(3)：200-207.

[12]中華醫學會骨科學分會關節外科學組.股骨頭壞死臨床診療規范[J].中國矯形外科雜志，2016，24(1)：49-54.

[13]李子榮，劉朝暉，孫偉，等.基于三柱結構的股骨頭壞死分型——中日友好醫院分型[J].中華骨科雜志，2012，32(6)：515-520.

[14]Sun W，Li ZR，Wang BL，et al.Relationship between preservation of the lateral pillar and collapse of the femoral head in patients with osteonecrosis[J].Orthopedics，2014，37(1)：e24-28.

[15]王佰亮，李子榮，孫偉，等.濃縮自體骨髓移植治療非創傷性股骨頭壞死的臨床研究[J].中華關節外科雜志(電子版)，2011，5(4)：426-432.

[16]李子榮.股骨頭壞死：早期診斷與個體化治療[J].中國矯形外科雜志，2013，21(19)：1909-1911.

[17]左偉，孫偉，高福強，等.經頭頸部開窗打壓植骨治療股骨頭已部分塌陷股骨頭壞死療效分析[J].中國修復重建外科雜志，2016，30(4)：397-401.

(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.001

100029 中日友好醫院骨科骨壞死與關節保留重建中心/免疫炎性疾病北京市重點實驗室

2017-06-20)