結腸鏡非透視下金屬支架置入序貫手術治療梗阻性結直腸癌的臨床研究

閆飛虎 卞承玲 趙曉光 劉小雙 王振 徐曉東 王顥 王漢濤 何海燕 蔡蓓麗 于恩達

·論著·

結腸鏡非透視下金屬支架置入序貫手術治療梗阻性結直腸癌的臨床研究

閆飛虎 卞承玲 趙曉光 劉小雙 王振 徐曉東 王顥 王漢濤 何海燕 蔡蓓麗 于恩達

目的 比較腸鏡下金屬支架(self-expanding metallic stents，SEMS)置入序貫手術與急診手術(emergency surgery，ES)治療梗阻性結直腸癌的遠期腫瘤學效果。方法 接受手術治療的梗阻性結直腸癌病人60例。將60例病人分成兩組，ES組33例，接受急診手術治療；SEMS組27例，接受非透視下SEMS置入序貫手術。比較兩組病人臨床病理特征及總體生存率。所有病人術前均由多學科團隊討論、制定治療方案。結果 兩組病人一般資料、腫瘤分期、腫瘤部位等比較差異無統計學意義。SEMS組病人中位總體生存時間為37個月，ES組病人為23個月。SEMS組和ES組病人接受術后輔助化療分別為70.4%和45.5%，術后3年總體生存率分別為55.6%和39.4%，5年總體生存率分別為48.1%和36.4%，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 SEMS置入序貫手術治療梗阻性結直腸癌安全、可行，遠期腫瘤學結果有效。

支架； 急診外科； 腸梗阻； 結直腸癌； 腫瘤學

1991年自膨式金屬支架(self-expanding metallic stents，SEMS)第一次應用于惡性結直腸梗阻(malignant colorectal obstruction，MCO)，目前已作為行急診手術腸減壓的一種替代方案[1]，但是其長期腫瘤學結果安全性存在爭議。我們對60例接受手術治療的梗阻性結直腸癌病人臨床資料進行回顧性分析，探討SEMS置入序貫手術治療梗阻性結直腸癌的短期臨床效果及長期腫瘤學結果安全性。

對象與方法

一、對象

2007年10月～2011年12月第二軍醫大學長海醫院收治的最終接受手術治療的梗阻性結直腸癌病人60例，期間共有74例急性梗阻性結直腸癌病人就診，排除12例無法手術病人及2例透視下SEMS置入術病人。將60例病人分成兩組，急診手術(Emergency Surgery，ES)組33例，接受ES治療；SEMS組27例，接受非透視下SEMS置入序貫手術。兩組病人年齡、性別、合并癥、輔助化療，腫瘤部位、分期及分化類型等腫瘤學特點比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。17例病人在初診時有肝或肺轉移，SEMS組9例，ES組8例，以上病人中2例接受了大腸腫瘤與轉移灶同期聯合切除，其余病人未行轉移灶同期聯合切除，盡管部分病人轉移灶可切除。SEMS組支架置入術后接受手術的中位時間為2～89天，平均14天。2例病人接受了術前新輔助化療，因此支架置入術后分別經過89天和87天后接受外科手術。TNM分期參照美國癌癥學會最新腫瘤TNM分期標準。本研究通過我院倫理委員會審批。病人及家屬術前均簽署告知委托書及手術知情同意書。所有病人術前均由多學科團隊討論、制定治療方案，并將可選方案告知病人及家屬，由病人及(或)家屬選擇最終治療方式。

表1 兩組病人一般臨床資料比較例(%)]

注：#t檢驗；*χ2檢驗；☆wilcoxon秩和檢驗

納入標準：均符合MCO標準且在我院接受手術治療。提示梗阻的檢查至少符合腹部CT檢查提示近端結腸擴張、液平、遠端結腸空虛或結腸鏡無法通過病變部位；提示梗阻的臨床癥狀至少符合3項：(1)腹痛；(2)腹脹；(3)嘔吐；(4)肛門停止排氣、排便。排除標準：(1)接受手術的非梗阻性結直腸癌病人；(2)接受姑息性SEMS置入而未序貫手術病人；(3)透視下單人操作法SEMS置入術病人。

二、方法

1.SEMS置入序貫手術：采用改良雙人腸鏡操作法。SEMS置入操作由7位經驗豐富的肛腸外科兼內鏡專家在非透視環境、非麻醉狀態下應用傳統內鏡完成。術前常規評估病人一般狀況及腫瘤特點。使用結腸鏡及腹部平片估腫瘤部位、梗阻程度，腹部CT評估腫瘤部位、病變長度以及梗阻程度。選用非覆膜SEMS作為序貫外科手術的橋梁，支架內徑(直徑18～24 mm，常選用20 mm、22 mm、25 mm)及長度(80～170 mm，最常使用90 mm)依據梗阻程度及長度決定。支架長度必須保證兩端各多出梗阻部位約3 cm，降低支架移位可能。具體操作過程如下：插鏡至梗阻點并反復用生理鹽水沖洗以暴露腫瘤狹窄孔。經活檢孔插入黃斑馬導絲，在內鏡直視環境下完全通過狹窄段并進一步進入近端結腸感受有無阻力[2]，在無阻力情況下沿導絲將選擇好的SEMS及置入器置入并通過狹窄段，確認支架位置準確后緩慢釋放支架，可調整輸送器使支架置于目的位置。支架放置后需拍攝腹部立位平片以確認支架在位情況及張開情況。實現腸減壓后完善術前評估，限期行根治手術。

2.ES：所有ES均由5位經驗豐富的肛腸外科專家主刀進行。手術方式由主刀醫生團隊按照腫瘤部位，臨床TNM分期以及病人一般情況綜合考慮制定。盡可能行一期切除吻合；如果不具備一期切除吻合條件，選擇性行Hartmann's或預防性腸造口術。

3.觀察指標：包括手術方式、手術時間、住院時間、并發癥發生率以及生存率。

4.術后隨訪：采用門診和電話進行隨訪，了解病人腫瘤復發、轉移及生存情況。按照大腸癌術后標準復查計劃進行復查。內容主要包括CT、MRI、CEA及CA19-9、結腸鏡及必要時PET-CT。高度懷疑局部復發可能的病人行腸鏡下活組織病理檢測。1年內未按照隨訪計劃進行隨訪的病人定義為失訪。手術時間或SEMS置入時間至死亡或者失訪時間定義為總體生存時間(overall survival，OS)。

三、統計學分析

結 果

1.SEMS置入相關結果：SEMS組支架置入技術成功率為100%(27/27)，臨床成功率為96.3%(26/27)，1例病人因支架擴張不全減壓效果不理想，再次置入支架實現了有效腸減壓。SEMS相關并發癥發生率為7.4%(2例)，1例為前述支架擴張不全，1例發生置入術后腹痛，但經觀察后未行特殊處理自行緩解。

2.圍手術期死亡率及并發癥發生情況：SEMS組和ES組術后30天死亡率分別為0和3.0%(1例)，圍手術期相關并發癥發生率分別為7.4%(2例)和21.2%(7例)。SEMS組中，1例發生嚴重低蛋白血癥，1例發生切口感染。ES組中，2例發生吻合口漏，3例發生切口感染，1例發生肺部感染，1例發生肺栓塞，以上7例病人均合并嚴重低蛋白血癥。

3.手術相關指標比較：SEMS組和ES組手術時間分別為(117.22±6.42)分鐘和(173.64±8.32)分鐘，平均住院時間分別為(8.81±1.55)天和(14.76±4.37)天，造口率分別為7.4%和45.5%，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

4.總體生存率比較：隨訪過程中，SEMS組和ES組分別死亡14例(51.9%)和21例(63.3%)。35例死亡病人中25例(71.4%)死于結直腸癌，10例(28.6%)死于意外事故、合并癥、其他疾病或不明誘因。

總體生存率方面，SEMS組和ES組最終完成3年連續隨訪的病人分別為9例(33.3%)和12例(36.4%)；最終完成5年連續隨訪的病人分別為4例(14.8%)和5例(15.2%)。SEMS組和ES組3年生存率分別為55.6%和39.4%；5年生存率分別為48.1%和36.4%。Kaplan-Meier曲線顯示兩組病人總體生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1、表2。

討 論

在確診為結直腸癌的病人中，有高達33.0%的病人表現為急性狀況[3]。梗阻性結直腸癌傳統的處理方案是在無法進行腸道準備的情況下ES減壓，由于該類病人一般狀況較差，術后死亡率和并發癥發生率高[4]。Dohmoto等[1]首次報道將SEMS應用于直腸癌后，人們越來越有興趣將SEMS作為ES的替代方案，尤其是可治愈的結直腸癌。應用SEMS將ES轉變為擇期或限期手術，可降低圍手術期的死亡率及并發癥發生率，同時腸造口率及住院時間顯著縮短[5]。SEMS在實現有效腸減壓同時可提高一期手術切除吻合率，降低ES導致的并發癥發生率及死亡率，減少造口率，避免過多創傷性外科操作的介入，利于存在遠處轉移的病人盡早接受如化療等其他治療[6]。當梗阻病人接受SEMS置入術后序貫手術時，確切的腸道減壓可以提供術前腸道準備機會，允許醫生有充足時間行術前評估，甚至可使病人有機會接受腔鏡手術治療[7]，盡管SEMS可引起出血、穿孔、支架移位、支架置入失敗以及再次梗阻等操作相關并發癥[8]。

表2 兩組總體生存率比較的Log-rank檢驗(例)

SEMS組和ES組3年生存率分別為55.6%和39.4%；5年生存率分別為48.1%和36.4%。Kaplan-Meier曲線顯示兩組病人總體生存率無明顯差異，log-rank檢驗，P=0.536

圖1 SEMS組和ES組總體生存曲線的比較

近年來，人們更加關注SEMS序貫手術的長期腫瘤學結果，因為支架對腫瘤的擠壓可能會增加腫瘤細胞播散的可能[9]。研究表明，在接受結腸鏡檢查、直腸腔內超聲及支架置入術的大腸癌病人的外周血中可檢測到循環腫瘤細胞，所以任何操作擠壓作用均存在將可治愈腫瘤變為無法治愈的可能性[10-12]。Kim等[13]認為，SEMS的應用會對長期腫瘤學結果產生不利影響，但是該研究SEMS組納入的是梗阻性左半結腸癌，對照組依據腫瘤分期納入非梗阻性左半結腸癌，這種差異可能導致選擇偏倚，因為梗阻是已知的腸癌不利預后因素。Zhang等[5]薈萃分析認為，SEMS置入序貫手術與ES比較，總體生存率無差異。甚至有前瞻性研究認為，腸鏡SEMS置入序貫手術與ES相比有更長的生存期[13]。可見，SEMS置入序貫手術應用于梗阻性結腸癌的長期腫瘤學結果仍存在分歧[14-15]。

本研究中SEMS置入均在非透視、腸鏡直視下操作，無放射性損害；本研究采用改良雙人腸鏡操作法，該方法在支架置入操作方面優勢明顯，插鏡助手可協助穩定鏡身、腹部壓迫輔助操作；我們認為，支架置入成功的關鍵在于經活檢孔置入斑馬導絲并成功通過狹窄口，而成功置入斑馬導絲的關鍵在于尋找并充分暴露狹窄口的位置，因此，在進鏡至腫瘤部位時，生理鹽水反復沖吸，并吸盡黏附于腫瘤表面的糞渣和黏液等物質[16]。穿孔是腫瘤播散的危險因素，本研究中無支架置入操作相關穿孔及亞臨床穿孔發生。

綜上所述，SEMS置入序貫手術對于梗阻性結直腸癌是可行和有效的處理方案，其長期腫瘤學結果與ES具有可比性，同時其短期臨床效果優于ES。以上目標實現的前提是SEMS成功置入且無并發癥。SEMS置入序貫手術對梗阻性結直腸癌腫瘤學結果的影響需要進一步探索，如大樣本臨床隨機對照試驗或多中心研究。

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(本文編輯：楊澤平)

Clinical study of endoscopic stenting as a bridge to surgery without fluoroscopic monitoring for malignant colorectal obstruction

YAN Feihu，BIAN Chengling，ZHAO Xiaoguang，et al.

(Department of Colorectal Surgery，Changhai Hospital，Shanghai 200433， China)

Objective To compare the long-term oncologic outcomes of self-expanding metallic stents(self-expanding metallic stents，SEMS)as a bridge to surgery(SEMS group)with those of emergency surgery(ES group)for malignant colorectal obstruction(malignant colorectal obstruction，MCO).Methods Adopting the method of retrospective study.The clinical data of 60 patients with MCO who accepted operation treatment were collected.Twenty-seven patients who underwent semi-elective curative resection after endoscopic SEMS insertion were included in the SEMS group，thirty-three patients who underwent emergency curative surgery were included in ES group.The clinic pathologic characteristics and overall survival(overall survival，OS)were compared between the two groups.The multidisciplinary discussion and evaluation was given to all of all of these patients preoperative.Results There were no significant differences in general information，tumor stage，location，and histology between the SEMS group and the ES group.The median OS times were 37 months for the SEMS group and 23 months for the ES group.The proportions of patients who

postoperative adjuvant chemotherapy were comparable(SEMS group vs.ES group，70.4% vs.45.5%；P>0.05).The long-term oncologic outcome did not significantly different between two groups in the 3-year OS rate(55.6% vs.39.4%；P>0.05)and the 5-year OS rate(48.1%vs.36.4%；P>0.05).Conclusion Long-term oncologic outcomes of SEMS insertion as a bridge to surgery for malignant colorectal obstruction is safe，effective and feasible.

stent； emergency surgery； bowel obstruction； colorectal cancer； oncologic outcomes

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.018

長海醫院“1255”學科特色培育資助項目(CH125542500)；上海市科委基礎研究領域資助項目(13JC1407200)

200433 上海，中國人民解放軍第二軍醫大學長海醫院肛腸外科(閆飛虎、劉小雙、王振、徐曉東、王顥、王漢濤、于恩達)，耳鼻喉科(卞承玲)，消化內鏡中心(何海燕、蔡蓓麗)；中國人民解放軍第413醫院普外科(閆飛虎、趙曉光)

于恩達，Email：yuenda@163.com

2016-10-07)