精確診斷前提下股骨頭壞死非手術治療實踐

何偉

·專家筆談·

精確診斷前提下股骨頭壞死非手術治療實踐

何偉

股骨頭壞死； 塌陷； 精確診斷； 中醫藥療法

股骨頭壞死(osteonecrosis of femoral head，ONFH)是由于長期大量運用糖皮質激素、飲酒及創傷導致的股骨頭內骨細胞及骨髓成分死亡的病理過程[1]。ONFH是好發于中青年人群的骨科難治性疾病。2014年數據顯示，中國大陸有將近700萬ONFH的病人，而潛在的患病者數量更大[2]。ONFH雖不致威脅生命，但嚴重影響病人的工作、生活質量，造成沉重的社會和經濟負擔。保留自身髖關節是治療的主要目標。其發病機制尚未完全清楚，臨床上無法實現針對病因的治療。以整體觀念和辨證論治為特點的中醫藥療法在理念上具有巨大的優勢和潛力，也是ONFH病人最容易接受的治療方式。ONFH的精確診斷基于對其病理轉歸的判斷[3]。在壞死、修復、塌陷、骨關節炎等病理過程中，壞死是病因，骨關節炎是最終結局；修復作為生物體的本能，是不可阻止的，而人為的促進修復的作用仍極其有限；塌陷作為最關鍵病理改變，塌陷使關節的結構、完整性遭到破壞；預防、糾正塌陷以及防止再塌陷能否成功，是直接關系保髖治療近期和遠期療效的重要因素。

一、什么是真正的早期

基于現有的分期分型及影像學技術，目前學者對ONFH真正的早期進行定義并非易事。通常認為，早期是ARCO分期中的0期和Ⅰ期，即在發病后病人未見明顯癥狀，臨床上常見因患側髖膝部疼痛，檢查發現對側早期股骨頭壞死[4]。臨床上病人往往因為疼痛而來就診，而此時未必是疾病的早期，疼痛發生的原理類似關節內發生的錯位骨折，最初的疼痛往往提示股骨頭頭內已發生不穩定(Ⅱ期)或塌陷(Ⅲ期)。我們通過長期臨床實踐發現，早期診斷實質是對股骨頭壞死病理轉歸的判斷。病人雖然影像學提示Ⅱ期，但綜合評估無塌陷風險或塌陷風險極低，仍可視為早期，可積極進行非手術治療并定期隨訪。

二、如何認識疼痛、骨髓水腫及其關系

股骨頭內骨髓水腫是頭內微骨折、軟骨下骨塌陷并與疼痛密切相關的病理反應。骨髓水腫伴隨疼痛及塌陷而出現，是一種非炎癥性反應，該病理表現因塌陷和骨折而產生，又反過來促進塌陷的進展。減輕骨髓水腫，可使疼痛得到緩解。對骨髓水腫的定義，起初源于MRI上T1WI帶狀征，MRI上低信號帶隨著疼痛的發展而擴大，這一結果提示骨髓水腫可與疼痛的發生發展成正相關[5]；有研究進一步提示了骨髓水腫可出現于塌陷前，伴隨于ONFH病人的早期疼痛；Kubo等[6]單獨對疼痛與骨髓水腫的相關性進行了研究，結果發現，在有疼痛癥狀ONFH病人中，有50.0%存在頭內骨髓水腫，而無疼痛癥狀者中只有4.0%，對于疼痛癥狀嚴重病人則骨髓水腫發生率達到86.0%，而當修復發生或治療介入后骨髓水腫消失，則疼痛癥狀也會隨之減輕。我們采用骨髓水腫分級來分析二者的關系，骨髓水腫在有疼痛癥狀病人中占84.38%(128/149)，而無癥狀的病人僅4.76%(21/149)，在疼痛癥狀較重的病人中為94.12%；且骨髓水腫分級的的平均秩次隨疼痛程度的加重而逐漸加大，提示骨髓水腫與髖關節疼痛成正相關，隨疼痛程度的加重，骨髓水腫也有加重的趨勢[7]。因此，對于疼痛較重的ONFH，X線片顯示Ⅱ期，須行MRI和CT檢查，若出現骨髓水腫或頭內骨折，提示股骨頭內已經發生不穩定或塌陷。

三、如何認識塌陷前狀態及預測塌陷

塌陷前狀態對于非手術治療的把握至關重要。我們通過總結發現，不存在塌陷時，頭內穩定，病人不會有疼痛癥狀，而一旦塌陷發生則必然出現疼痛。這一規律來自于臨床觀察，ONFH病人在塌陷之前絕大多數不容易出現癥狀，影像學檢查平片見斑片狀硬化，MRI上可見低信號帶。塌陷前狀態是指已經出現臨床癥狀，但未發生塌陷的塌陷前期階段，MRI出現骨髓水腫、CT出現軟骨下皮質斷裂，但未形成臺階。以下情況，可預測塌陷：(1)對于無癥狀的ONFH，壞死范圍大且主要累及股骨頭前外側壁，則塌陷可能性較大；(2)MRI上股骨頭內存在骨髓水腫，CT上股骨頭內骨小梁斷裂，則可以預測其塌陷發生率較高；(3)正如上述，疼痛作為病人就診的主要原因，往往是塌陷已發生或即將發生的征兆，其原因是隨著股骨頭壞死的修復，在死骨與死骨或死骨與活骨之間出現骨小梁斷裂，進而在應力作用下導致軟骨下骨板斷裂。

四、如何認識疼痛時間與軟骨狀態及治療方法的選擇

軟骨狀態與疼痛時間關系密切，疼痛的發生多數意味著塌陷的開始，也等同于軟骨退變的開始，隨著塌陷時間延長，軟骨損壞程度不斷加重。我們經長期大量臨床研究提示，發生疼痛時間在6個月以內，軟骨仍能保留良好的彈性與功能，建議積極采用以死骨清除、打壓支撐植骨為原則的保髖手術，通過充分打壓植骨糾正股骨頭塌陷，改善頭臼關系。影響軟骨退變的因素還與病人的年齡、塌陷程度、塌陷后是否采取有效控制股骨頭受力措施等有關。我們的經驗是對于塌陷時間超過6個月的病人，一般不再建議保髖手術，其中對于年齡超過45～50歲、塌陷明顯伴有疼痛的病人，建議人工關節置換術;對于年輕病人，塌陷不超過2～4 mm，壞死、塌陷未完全累及股骨頭前外側壁，建議積極采用系統綜合非手術保髖治療，仍可取得疼痛長期緩解、髖關節活動功能良好、有價值的延緩關節置換的效果。

五、如何認識步態、功能與塌陷的關系

步態與髖關節功能是股骨頭壞死病人最早受到影響的體征，跛行程度與疼痛或頭內外失穩程度有關，旋轉功能與頭臼匹配、軟骨穩定程度相關，當屈髖活動明顯受限，通常提示股骨頭塌陷、軟骨退變、頭臼增生變形嚴重。因此開始治療時或隨訪中出現疼痛嚴重、功能嚴重受限、跛行明顯往往提示病情的加重或中醫藥治療困難；相反如果疼痛雖然已經發生數月，但仍可以正常行走、功能基本正常，或者經過中醫藥治療6～12周，疼痛明顯緩解，功能、步態基本恢復正常，提示適用于中醫藥治療。

我們團隊較早開展了中醫藥治療股骨頭壞死的系統研究，以本研究中心的經驗為例，從1996年6月～2014年2月，共收治病例91例(149髖)，男68例，女23例，年齡20～63歲，平均年齡(37.98±11.37)歲，就診時105髖伴有疼痛、44髖無疼痛，Harris評分為(81.11±14.77)分(功能良好)；ARCO分期Ⅰ期12髖(8.1%)、Ⅱ期97髖(65.1%)、Ⅲ期37髖(24.8%)、Ⅳ期3髖(2.0%)；JIC分型A型4髖(2.7%)、B型43髖(28.9%)、C1型91髖(61.1%)、C2型11髖(7.4%)。主證為筋脈瘀滯，兼有肝腎不足(激素性壞死)和痰濕內蘊(酒精性壞死)。選用藥物以本院中藥制劑復方生脈成骨膠囊、袁氏生脈成骨片為主，療程約2年，同時根據個體情況制定保護股骨頭康復方案。隨訪時間2～19年，平均(4.12±2.65)年，結果表明，ARCOⅠ期無疼痛髖中C1型6髖，平均隨訪5年，出現臨床癥狀2髖，進展為Ⅲ期、Ⅳ期各1例；Ⅱ期無疼痛髖中C1型16髖，平均隨訪4.76年，2髖出現臨床癥狀，5髖進展為Ⅲ期，3髖進展為Ⅳ期；Ⅲ期無疼痛髖中C1型1髖，經4年隨訪，無臨床癥狀，進展為Ⅳ期。ARCO Ⅰ期2疼痛髖無臨床和影像學進展，Ⅱ期疼痛髖臨床進展率C1型占33.3%，C2型占40%；影像進展率C1型占74.4%，而C2型占100%。Ⅲ期疼痛髖臨床進展率C1型占44.8%、C2型占100%；影像進展率C1型占41.4.3%、C2型占75%。Ⅳ期疼痛髖中，C1和C2共3髖，均出現臨床和影像學進展。無癥狀病例總體優良率為90.9%，有疼痛癥狀病例總體優良率為65.7%，兩者比較差異有統計學意義，疼痛髖臨床、影像學進展率均明顯高于無疼痛病人。

以中醫藥為代表的非手術治療具有無創傷、無痛苦、不良反應少、方法簡單、失敗后不影響人工關節置換等優點，在我國易被病人接受。精確診斷前提下股骨頭壞死非手術治療必須堅持以下三點原則。

1.ONFH的非手術治療貴在“早”。首先，最理想的治療在于預防，對可能發生股骨頭壞死的高危人群，如長期大劑量使用激素的病人，可同時辨證使用補腎健骨、活血化瘀、祛痰化濕等中藥祛邪扶正，標本兼治，將有可能防止激素性股骨頭壞死的發生。其次，早期治療基于股骨頭壞死能夠得以早期診斷，尤其是在臨床癥狀出現前，X線片表現正常，只是MRI或CT能夠診斷。因此，對于股骨頸骨折病人，建議復位內固定術后3～6個月，行MRI或ECT檢查，盡早發現有無股骨頭壞死；對于長期酗酒、大劑量使用激素人群，可通過定期復查MRI或ECT，早期發現股骨頭壞死。一旦確診，及早開始中醫藥辨證治療或同時配合部分負重或完全不負重，將有可能取得滿意療效。

2.ONFH的非手術治療貴在“挑”。疼痛的出現，塌陷的發生也非中醫藥治療的禁忌。“辨塌論治”前提需要對股骨頭壞死塌陷發生規律與塌陷本質有一個全面正確的認識，依據“圍塌陷期”新概念[8]，綜合考量塌陷的部位、范圍、程度及再塌陷風險。對于不影響髖關節穩定的小范圍(JIC分型A、B型)、輕度塌陷(<2 mm)，也可采用中醫藥治療，目標在于壞死修復，疼痛緩解，維持良好功能，即所謂“帶塌陷生存”。對于已經出現疼痛的病人，建議輪椅代步或扶拐行走，減少股骨頭受力，直至疼痛完全消失。在治療上不僅僅是煎服湯藥，而是以活血化瘀為主要大法，配合祛痰化濕、補益肝腎等遣方用藥。選擇經過實驗、臨床研究，證實具有促進壞死修復、促進血管形成、改善血液循環的中藥復方，經現代工藝制成的中成藥，在辨證、辨病準確的前提下，需要守方守藥，長期服用。

3.ONFH的非手術治療貴在“合”。中醫藥等非手術治療方法強調病人與醫生的合作。ONFH診斷明確后，需要病人盡可能配合戒酒、停用激素等；對于未出現疼痛病人，可以允許短距離自由行走、辦公室工作，避免劇烈對抗性、跑跳運動及重體力勞動；對于壞死范圍大、累及前外側柱，塌陷風險高的人群，需要限制其行走距離，調整生活方式和運動方式。此外，中醫藥療法通常需要長時間堅持用藥、門診定期復查、需要醫患雙方的密切配合。

總之，股骨頭壞死非手術治療建立在早期診斷基礎上的精確診斷，臨床、影像、病理的有機結合;綜合、動態分析，是股骨頭壞死精確診斷的主要手段。在精確診斷的前提下，中醫藥等非手術治療股骨頭壞死前景良好。中醫藥治療貴在“早、挑、合”，強調早期干預、辨塌論治、醫患合作。

[1] Seamon J，Keller T，Saleh J，et al.The pathogenesis of nontraumatic osteonecrosis.[J].Arthritis，2012，2012(277)：601763.

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[3] 何偉.如何把握股骨頭壞死病人的保髖治療時機[J].中國骨與關節雜志，2016，5(2)：82-86.

[4] Mont MA，Cherian JJ，Sierra RJ，et al.Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head：where do we stand today A ten-year update[J].J Bone Joint Surg Am，2015，97(19)：1604.

[5] Yoo JI，Park CH，Ha YC，et al.Ischemic diseases of the hip；osteonecrosis，borderline necrosis and bone marrow edema syndrome[J].Formosan J Musculoskeletal Disorders，2016，7(3)：145-152.

[6] Kubo T，Yamamoto T，Inoue S，et al.Histological findings of bone marrow edema pattern on MRI in osteonecrosis of the femoral head[J].J Orthop Sci，2000，5(5)：520-523.

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[8] 李子榮，主編.骨壞死[M].北京：人民衛生出版社，2012.183-188.

(本文編輯：徐文聃)

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《臨床外科雜志》2018年重點內容預告

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2017-06-05)