新生兒壞死性小腸結腸炎后腸狹窄臨床特點和治療現狀

陳虎 鈄金法

新生兒壞死性小腸結腸炎后腸狹窄臨床特點和治療現狀

陳虎 鈄金法

新生兒壞死性小腸結腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)是新生兒期最常見的急腹癥，好發于早產兒，早產和敗血癥是易感因素，易導致腸壞死和腸穿孔。由于NEC的早期診斷和有效的保守治療及手術治療水平的提高，NEC搶救成功率顯著提高，但NEC導致的并發癥隨之增加。腸狹窄是NEC后最常見的繼發性病變，發生率約為11.0%～35.0%。腸狹窄的早期癥狀缺乏特異性，易于漏診或誤診，繼而引起生長發育遲緩、營養不良甚至出現穿孔、敗血癥和死亡等后果。

新生兒壞死性小腸結腸炎； 腸狹窄； 臨床特點

新生兒壞死性小腸結腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)是一種常見的新生兒急腹癥，發病迅速，早期診斷困難，病死率高，并發癥多。NEC最早被描述成壞死性潰瘍性結腸炎[1]。NEC的病因病理并不完全清楚，75.0%的病例發生在早產兒，特別是破胎膜延長有胎膜炎或出生時有窒息的新生兒。張力過高的配方奶喂養或經過換血治療的新生兒中發病率也較高。在早產兒中NEC發生率為3.0%～5.0%，取決于嬰兒出生時的胎齡[2-3]，病死率可達50.0%[4]。隨著研究的深入以及醫療水平的提高，大多數患兒經過急性期治療后病情逐步穩定，但NEC患兒經治療后各種并發癥的發生率有所升高。NEC患兒急性期常常并發腸穿孔、腸壞死及敗血癥、腹膜炎等，后期則易發生腸狹窄、短腸綜合征和膽汁淤積性肝病。腸狹窄是NEC后最常見的繼發性病變，可發生在保守治療后或手術造口后，且NEC后腸狹窄的發生與NEC的嚴重程度相關，以Bell分期來講，Ⅱ期、Ⅲ期的患兒更容易在NEC治愈后發生腸狹窄。

一、NEC后腸狹窄的臨床特點

1.病因及病理：NEC并發的腸狹窄系繼發性腸狹窄，有別于新生兒先天性腸狹窄或腸閉鎖。繼發于NEC的腸狹窄的發生率為11.0%～35.0%[5]。有研究證明，任何引起新生兒腸道損傷和腸系膜血管缺血的原因，均可導致腸狹窄甚至腸閉鎖，腸內肌層的缺血性損傷在NEC的發病中起重要作用[6]。對于繼發性腸狹窄及腸閉鎖的原因，目前有幾個觀點，多數學者認為繼發性腸狹窄及腸閉鎖是血栓及炎癥造成的腸壁缺血性損傷修復的結局，尤其是既往有腸道炎癥性疾病的患兒。局部腸道炎癥反應導致膠原沉積、纖維化和傷口收縮，形成腸腔的狹窄或完全性梗阻[4，7]。亦有學者提出腹內壓升高可導致腸黏膜血流量下降，從而引起腸缺血甚至壞死，遠期可引起腸狹窄。Erskine[8]指出，血管栓塞可能是患兒出生幾周后發生腸狹窄及腸閉鎖的主要原因，來源于母體胎盤或出生后的交叉輸血的血栓定居于患兒腸系膜血管，然后導致腸壁局部的缺血及炎癥，炎癥也促進了腸壁微循環的血栓形成，隨著缺血段腸管的血管側支建立及腸壁壞死組織的吸收，最終導致腸管狹窄甚至閉鎖。另一種觀點認為，機械性壓力可能是部分繼發性腸狹窄及閉鎖的發生機制。如腸粘連帶、腸管及其系膜供血血管被索帶壓迫，導致腸壁的供血中斷，腸壁缺血壞死、炎癥及重吸收最終發展成腸狹窄或閉鎖[9]。可以確定的是，只要造成腸壁局部血供障礙、持續炎癥和壞死組織吸收，三者共同作用，繼而發生腸狹窄，隨著病情延續可能會出現腸閉鎖。NEC后腸管節段性缺血損傷后，瘢痕修復形成的腸閉鎖少見，繼發于非NEC相關疾病的腸狹窄、腸閉鎖的情況也十分罕見[10]。

2.發生的時間和部位：繼發性腸狹窄是NEC后最常見的短期并發癥，平均29.7天[11]。Goettler等[12]報道了1例于NEC后11年繼發了腸狹窄。腸狹窄發生的時間差異考慮患兒的奶量耐受程度不同及NEC分期不同。Schimpl等[13]研究發現，NEC治愈后平均49天出現腸狹窄。出現時間差異可能的原因是禁食時間的長短不同。Radhakrishnan等[14]在NEC治愈后14天準備經口喂養前常規行消化道造影即能發現腸狹窄的存在，且經手術治療后沒有出現遲發的腸狹窄。腸狹窄出現的部位主要以結腸和末端回腸為主，可能與回盲部的解剖位置及功能特殊性相關[13]。腸狹窄80.0%以上是發生在結腸，其中50.0%以上發生在左橫結腸和直腸乙狀結腸之間，脾區是最易受累的區域。Geber指出左半結腸的血流低于其他腸段，結腸的活動也伴隨減少，尤其是脾區，是腸系膜上和腸系膜下動脈供血的終端，對缺血的敏感性相應的增加，所以是狹窄的常見部位。需要強調的是，腸狹窄有很大的可能性是多發的，故術中需探查所有腸段以防多發腸狹窄。

二、NEC后腸狹窄的診斷

1.臨床表現：NEC后腸狹窄患兒的臨床表現主要為恢復飲食后，反復出現喂養不耐受，如胃潴留，嘔吐，腹脹，便秘等。表現為NECⅠ、Ⅱ期患兒經保守治療成功后，恢復飲食后反復出現喂養不耐受，胃潴留，嘔吐，腹脹，排便次數和量減少；NECⅡ、Ⅲ期患兒在保守治療過程中出現嚴重腹脹，胃腸減壓引流出黃綠色液體，排便減少。腸狹窄嚴重程度不同或梗阻位置不同，其癥狀嚴重程度和發生時間均有不同，腸狹窄嚴重或梗阻位置較高的患兒，癥狀出現的早，反之癥狀出現的較晚。對于腸造口的患兒，狹窄段往往在造口遠端，則可無明顯的臨床癥狀。NEC后腸狹窄患兒的臨床表現與其他疾病引起的腸梗阻的臨床表現并無差異，但患兒既往都有NEC病史或不典型NEC病史[10]，就要求臨床醫生仔細詢問既往病史。

2.輔助檢查：NEC后腸狹窄的診斷，首先推薦消化道造影，包括上消化道造影和結腸造影[11]。NEC后腸狹窄多發生于結腸，所以結腸造影為首選檢查方法[2]。不管是上消化道造影還是結腸造影，由于造影劑無法順利通過狹窄段，造影檢查只能顯示最近端和最遠端的狹窄段，而兩者之間的狹窄段無法顯示，需要術中仔細探查。腹部立位平片在診斷NEC后腸狹窄有一定的參考價值，多數可表現為某一固定擴張的腸袢或低位腸梗阻，梗阻近端腸管擴張明顯[11]。狹窄或閉鎖位置處于小腸的患兒可表現為階梯樣氣液平，梗阻遠端可表現為無腸道氣體顯示的密實影，或只有少量腸道氣體顯示。

三、NEC后腸狹窄的治療

1.外科手術：大多數學者采?、衿讵M窄段切除腸吻合，以及必要時腸活檢手術。也有些學者采取了切除狹窄段行腸端端吻合術，于其近端行保護性的腸造口，Ⅱ期再行腸造口關閉術[11]。隨著認識的加深，目前多數主張Ⅰ期行腸切除吻合術[11，15]。術中應注意探查所有腸段以防多發狹窄，對于多發腸狹窄應根據多發狹窄腸管間的距離決定腸吻合口的數量[15]。隨著小兒腹腔鏡技術的發展，部分患兒可行腹腔鏡探查治療NEC后腸狹窄[16]。腹腔鏡手術較傳統手術具有創傷小，恢復快，探查范圍廣以及并發癥減少等優點，可有效避免腹部長切口，防止過多的腸管暴露以及損傷，減少腹腔內腸粘連。

2.伴發畸形的處理：(1)早產兒持續性動脈導管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)：嚴重的先天性心臟病使新生兒發生NEC的風險增加[17]。PDA是新生兒中常見的先心病之一，是早產兒或極低出生體重兒出生后早期常見的伴發畸形，可引起嚴重的臨床后果，特別是體重小于1.0 kg的超低出生體重兒，隨著肺通氣和氧合的提高，肺血管阻力下降，體循環阻力增大，使流經動脈導管的血流量左向右分流增大，因此產生血流動力學和呼吸功能紊亂，不利于術后肺功能和消化道功能的恢復。大的導管分流可減少舒張期血流，使體循環缺血，導致腸道組織缺血，不利于NEC后腸狹窄的手術治療，甚至再次發生NEC的可能性增加。有研究通過超聲測量證實，PDA早產兒腸道血流減少、流速降低，而且導管關閉后，腸道血流及流速正常[18]。因此，NEC后腸狹窄患兒伴發PDA分流增加，需術前或術中同時行PDA結扎術閉合導管。(2)腹股溝斜疝：腹股溝斜疝是常見的小兒外科常見疾病之一，早產兒、低出生體重兒及嚴重畸形患兒的發病率更高。由于新生兒腹股溝管的解剖特點，垂直而短，且內徑窄小，外環口和內環口幾乎緊貼[19]，且小兒腹腔臟器的發育相對早于腹壁，造成腹腔內容物較多，腹腔壓力相對大，因此腹股溝斜疝嵌頓幾率較高。小兒腸組織相對脆弱，一旦嵌頓，易發生絞窄壞死，甚至有睪丸壞死、卵巢壞死等危險，嚴重者危及生命。因此，NEC后腸狹窄患兒伴發腹股溝斜疝，術中一并處理。

3.圍手術期營養支持治療：NEC后腸狹窄患兒，尤其是小腸造口術后患兒，由于解剖生理的改變，易出現腸液大量丟失、營養物質消化吸收障礙，導致營養不良，水、電解質紊亂等問題[20]。營養支持治療包括腸內營養(EN)支持和腸外營養(PN)支持。若無禁忌證，EN應盡早開始。當患兒不能或不能完全耐受經腸道喂養時，完全或部分由PN來滿足機體代謝及生長發育的需要。根據患兒的營養需求量、預期的持續時間和個體狀況來選擇是周圍靜脈輸注還是中心靜脈輸注[21]。長期PN易出現中心靜脈導管相關感染、代謝紊亂、膽汁淤積、肝損害等相關并發癥，其中PN相關膽汁淤積(PN-associated cholestasis，PNAC)是最常見的嚴重并發癥，極少數可以發展為膽汁淤積性肝硬化或肝功能衰竭。PNAC的發生率在已發表的研究和報道中差異很大，為10.0%～60.0%[22]。PNAC的發病機制目前尚未完全清楚，主要因素有：(1)早產兒、低出生體重兒；(2)較長時間的禁食和(或)全腸外營養持續時間過；(3)PN高熱卡配方的供；(4)PN配方中脂肪劑量過大；(5)感染；(6)氨基酸的種類、腸衰竭、氧化應激、微量元素不平衡、低蛋白血癥等也與PNAC有關[22]。對于PNAC的治療，首先是減少和停止PN，逐步恢復進食；其次是避免高熱量喂養；研究新的脂肪乳劑[23]。近期國外研究表明魚油脂肪乳劑在治療PNAC中，發病率和死亡率顯著下降。魚油脂肪乳劑包含極少的植物甾醇，富含ω-3脂肪酸和生育酚，防止肝細胞損傷和膽汁淤積[24-26]。魚油脂肪乳劑可以有效的逆轉PNAC，魚油的使用使患兒在接受長時間的PN而無膽汁淤積或肝功能衰竭[27]。術中探查膽道若發現有膽汁淤積，可行膽道沖洗，必要時行膽道造影檢查排除膽道畸形。但是否需要常規行膽道引流有待商榷。

4.預后：影響NEC后腸狹窄預后的因素較多，包括患兒成熟度及出生體重、伴發畸形和病變范圍、確診時間與手術時機、腸管切除范圍、圍手術期處理、伴發畸形及處理。對于小腸造口患兒的預后，個體差異很大，造口部位、剩余小腸長度、是否保留回盲瓣、結腸是否完整、是否發生并發癥以及關閉造口時機的選擇，都是重要因素，條件允許的情況下應早做關閉造口手術[28]。有學者認為，NEC后腸狹窄常發生在造口術后第6～10周左右，應盡量推遲到造口術后10～12周關閉造口，可以在關閉造口的同時處理腸狹窄問題，此時患兒體重在2.5～3.0 kg，能較好的耐受手術[28]。

腸狹窄是NEC后最常見的繼發性病變。NEC后若患兒出現反復喂養不耐受，嘔吐、腹脹等癥狀，需考慮伴發腸狹窄。狹窄段常發生于結腸和末端回腸，以結腸為主，且有多發狹窄的可能?；純耗c切除腸吻合術后一般恢復良好，部分病情危重患兒，需行保護性的腸造口。NEC患兒常伴發其他畸形如PDA、腹股溝斜疝等，可術中同時處理。

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Clinicalfeaturesandtreatmentsoftheneonatalintestinalstenosisafternecrotizingenterocolitis

CHENHu，DOUJinfa.

(thePeople'shospitalofShaoxingcity，Shaoxing312000，China；theaffiliatedChildren'shospital，ZhejiangUniversity，Hangzhou310000，China)

Neonatal necrotizing enterocolitis(NEC)is a common acute abdomen in newborns.Premature infants，especially who have ever involved in infection or anoxia，are quite liable to NEC.NEC is likely to cause intestinal necrosis or intestinal perforation.As the neonatology develops，the survival rate of premature infant and very low birth weight(VLBW)improves too，which at the same time increases the incidence of NEC in newborns.The increasing early diagnosis rate of necrotizing enterocolitis，effective conservative or surgical treatments are saving more and more NEC infants，which also bring higher incidences of NEC complications.Enterostenosis is the most common complication of NEC patient who was given a conservative treatment，and its incidence is as high as 15%～57%.It is difficult to differentiate from feeding difficulties and gastroenteritis due to the lack of specific clinical manifestations in early enterostenosis，which makes the early diagnosis of enterostenosis seems difficult and missed diagnosis or misdiagnosis occurred.Enterostenosis may cause growth retardation，malnutrition or even severe consequences such as enterobrosis，sepsis or death.At present，enterostenosis of NEC has already attracted various medical workers' attention.Basing on all of the above，our paper took a review on the progress of diagnosis and surgical treatments to enterostenosis.

neonatal necrotizing enterocolitis； enterostenosis； clinical features

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.023

浙江省紹興市人民醫院(陳虎)；浙江大學醫學院附屬兒童醫院(鈄金法)

鈄金法，Email：toujinfa@zju.edu.cn

2017-11-06)

楊澤平)