腹腔鏡治療新生兒腸旋轉不良、腸扭轉

任紅霞 吳曉霞

腹腔鏡治療新生兒腸旋轉不良、腸扭轉

任紅霞 吳曉霞

腸旋轉不良； 腸扭轉； 腹腔鏡； 新生兒

先天性腸旋轉不良是指在胚胎期腸管發育過程中，中腸以腸系膜上動脈為軸心的正常旋轉運動過程發生障礙，使腸道位置發生變異，腸系膜附著不全和異常腹膜索帶，導致的十二指腸、空腸梗阻或腸扭轉。

腸旋轉不良任何年齡均可發病，臨床表現隨年齡不同而異。50.0%～75.0%的腸旋轉不良在新生兒期發病，患兒往往因腹部索帶壓迫十二指腸或中腸扭轉導致膽汁性嘔吐，是新生兒十二指腸梗阻的主要病因之一。如合并腸扭轉、腸壞死，可出現便血、腹脹、高熱及中毒性休克。嬰兒和兒童期腸旋轉不良發病癥狀不典型，有的在新生兒期有過輕微而短暫的膽汁性嘔吐史，隨年齡的增長，可表現為間歇性嘔吐和腹痛。有癥狀的腸旋轉不良應手術治療，無癥狀者需密切觀察，一旦發生扭轉，應立即手術。

Ladd′s手術是治療腸旋轉不良的經典方法，其臨床療效確切，預后良好，病死率極低。自vander Zee等[1]首次報道腹腔鏡下治療新生兒腸旋轉不良并腸扭轉以來，腹腔鏡技術的進一步普及與熟練，腹腔鏡器械的不斷改進、精細，國內外腹腔鏡治療腸旋轉不良也逐步開展起來[2-5]。

一、腹腔鏡治療新生兒腸旋轉不良合并腸扭轉的手術步驟

1.體位：患者取仰臥位，置于手術床尾，腹腔鏡顯示器置于患兒頭左側，術者位于床尾，助手位于患兒右側。

2.切口：臍環下部0.5 cm切口，置Trocar，注入CO2，建立氣腹，氣腹壓力6～9 mmHg，置入腹腔鏡，左、右中下腹(單部位手術：取臍環左右側)各作0.3 cm切口，置微型Trocar，插入操作鉗。

3.腸扭轉逆時針復位：進入腹腔后向下腹牽拉腸管以顯露腸系膜根部并判斷扭轉程度，逆時針旋轉整復扭轉腸管至完全復位。

4.松解Ladd′s帶：腸管復位后即可見盲腸和結腸發出的索帶跨越并壓迫十二指腸并附著于右側后腹壁，徹底松解腹膜索帶，解除十二指腸壓迫，將盲腸完全游離并將其置于左腹。

5.擴展腸系膜根部：將盲腸、結腸置于左腹后可顯露十二指腸空腸襻，松解十二指腸空腸屈及空腸起始部所有粘連帶，使十二指腸空腸屈及空腸起始部沿脊柱右側垂直而下，盡量擴展系膜根部附著處。

6.闌尾切除：電鉤橫斷闌尾系膜，結扎切除闌尾，經臍部切口提出闌尾。

7.探查合并畸形：術中應仔細探查是否伴發其他消化道畸形，如十二指腸隔膜狹窄等，若發現伴發消化道畸形應同時予以手術處理或詳細記錄待日后矯治。

8.關腹：捋順腸管，確保小腸置于腹腔右側，盲腸和結腸置于腹腔左側。解除氣腹，關閉戳孔。

二、腹腔鏡手術關鍵點

腸旋轉不良腸扭轉的鏡下復位是腹腔鏡手術最重要的關鍵點。我們的經驗是：操作鉗進入腹腔后首先向下腹牽拉腸管以顯露腸系膜根部并判斷扭轉程度，逆時針旋轉整復扭轉腸管至完全復位，一些學者主張手術中不要重點關注扭轉度數，沿十二指腸向遠端探查或沿結腸向近端牽拉，腸扭轉會自動復位。但實際操作過程中當扭轉度數>360°或腸系膜根部扭轉過緊時這種方法復位相對困難，由于新生兒腸旋轉不良合并腸扭轉時往往遠端小腸空癟，腸系膜根部易顯露，直接逆時針旋轉整復腸扭轉相對更便利。

具體復位技巧：逆時針扭轉復位時術者可左手持無損傷抓鉗，鉗夾患兒左腹部腸管系膜近末級弓處，右手持無損傷抓鉗鉗壓患兒右腹部腸管系膜，雙手交叉，左手位于右手之上，雙手同時逆時針方向旋轉復位。

術中腸系膜根部的拓展是腹腔鏡手術的另一個關鍵所在。開腹手術與腹腔鏡手術只是手術入路、手術矯治媒介的區別，矯治的最終目的和效果是一致的。因此，鏡下腸系膜根部的拓展與開腹一樣，松解十二指腸及空腸起始部Ladd′s韌帶時應注意徹底松解、拓寬系膜根部，避免造成再粘連、扭轉，避免術后復發。

熟悉解剖，明辨異常，溫柔操作，避免出血也是關系到腹腔鏡手術成敗的關鍵之一。腹腔鏡手術松解Ladd′s韌帶時，動作要輕柔，保護好腸系膜上動、靜脈，避免漿膜撕裂以及出血，影響視野。夾持腸管時，一定要用無創抓鉗，翻轉及捋順腸管的過程中，兩把操作鉗交替抓持腸管。由于粘連面剝離較廣，創面滲血多，松解粘連時應銳性分離并妥善止血。

三、腹腔鏡手術爭議

目前，對于腹腔鏡治療新生兒腸旋轉不良合并腸扭轉仍有學者持否定態度，腸旋轉不良合并腸扭轉是否腔鏡手術也存在爭議，部分學者認為新生兒腸旋轉不良合并腸扭轉時應開腹手術[6-7]。反對者認為，腔鏡下復位擴張扭轉的腸管具有一定的難度和風險，術后扭轉復發率高，為避免術后復發應降低中轉開腹的門檻；支持者認為，腹腔鏡手術術后腸功能恢復快、住院時間短，且術后粘連性腸梗阻發生率低[4-5，8]。以往報道腹腔鏡治療腸旋轉不良合并腸扭轉術中中轉率達25.0%，再扭轉率達19.0%[9]。回顧性分析我院2007年1月～2016年11月126例新生兒腸旋轉不良合并腸扭轉行手術治療的病例，其中腹腔鏡組99例，開腹組27例，腹腔鏡下治療新生兒腸旋轉不良伴腸扭轉與常規開腹手術在術后進食時間、住院時間、術后再扭轉及粘連性腸梗阻的發生率比較差異無統計學意義，近期療效與開腹手術相似。腔鏡組術中中轉率為13.0%，相對較低，腔鏡手術組患兒腸扭轉復發率為5.81%，而開腹組為3.7%，兩組比較無明顯差異。因此認為，新生兒腸旋轉不良合并腸扭轉，若病情相對穩定，沒有腸絞窄征象，腹腔鏡治療是安全、可行的，腹腔鏡手術腹部無可見瘢痕，美容效果更佳。當腸旋轉不良合并中腸扭轉，尤其是術前懷疑腸管出現血運障礙，由于腹脹明顯，手術視野差，腸管不同程度受損，則建議采取開腹手術。

四、腹腔鏡手術后腸扭轉復發原因

腹腔鏡手術后腸扭轉復發是目前腔鏡手術存在爭議的重要原因之一。其原因主要為：(1)松解十二指腸及空腸起始部Ladd′s韌帶時創面滲血多，術后短期內原Ladd′s韌帶處再次粘連，可能導致腸扭轉復發；(2)術中腸系膜根部分離不徹底、系膜拓展不夠寬；(3)腹腔鏡手術初期技術問題，復發率相對高，如腹腔鏡下Ladd′s術具有一定的操作難度，需要較高的技術要求，且任何腔鏡手術均存在學習曲線。腹腔鏡下腸扭轉復位、Ladd′s術也經歷著從最初的手術時間長、中轉率高、滲血多到手術例數增加后手術時間、中轉率及出血量的下降，再到各項指標趨于穩定的學習曲線，所以要通過正規的培訓，待積累一定的腹腔鏡手術經驗后再開展該手術。

總之，隨著腹腔鏡技術的發展和普及，手術經驗的積累，腹腔鏡治療新生兒腸旋轉不良合并腸扭轉，將會得到更多的臨床實踐和推廣。

[1] van der Zee DC，Bax NM.Laparoscopic repair of acute volvulus in a neonate with malrotation[J].Surg Endosc，1995，9(10)：1123-1124.

[2] 李索林，李英超，于增文，等.腹腔鏡下腸旋轉不良的診斷與治療[J].中華小兒外科雜志，2008，29(10)：577-579.

[3] 谷奇，李龍，董寧，等.腹腔鏡Ladd手術治療腸旋轉不良的探討[J].中國微創外科雜志，2013，13(6)：549-551.

[4] Lodwick DL，Minneci PC，Deans KJ.Current surgical management of intestinal rotational abnormalities[J].Curr Opin Pediatr，2015，27(3)：383-388.

[5] Ooms N，Matthyssens LE，Draaisma JM，et al.Laparoscopic Treatment of Intestinal Malrotation in Children[J].Eur J Pediatr Surg，2016，26(4)：376-381.

[6] Hsiao M，Langer JC.Langer.Surgery for suspected rotation abnormality：selection of open vs laparoscopic surgery using a rational approach[J].J Pediatr Surg，2012，47(5)：904-910.

[7] Miyano G，Fukuzawa H，Morita K，et al.Laparoscopic Repair of Malrotation：What Are the Indications in Neonates and Children[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2015，25(2)：155-158.

[8] Catania VD，Lauriti G，Pierro A，et al.Open versus laparoscopic approach for intestinal malrotation in infants and children：a systematic review and meta-analysis[J].Pediatr Surg Int，2016，32(12)：1-8.

[9] Hagendoorn J，Vieira-Travassos D，van der Zee D.Laparoscopic treatment of intestinal malrotation in neonates and infants：retrospective study[J].Surg Endosc，2011，25(1)：217-220.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.002

030013 太原，山西省兒童醫院

2017-10-07)

楊澤平)