根管充填的難點和誤區

張琛

首都醫科大學附屬北京口腔醫院牙體牙髓科，北京 100050

根管充填的難點和誤區

張琛

首都醫科大學附屬北京口腔醫院牙體牙髓科，北京 100050

根管充填是根管治療最后也是最重要的步驟，對根管系統進行嚴密的三維封閉是根管治療成功的關鍵。根管系統的復雜性及根管充填材料方法的局限性影響根管系統嚴密的封閉，為盡可能地做到嚴密封閉根管系統，完善根管充填質量進而提高根管治療療效，本文將針對不同根管充填方法的優缺點、適應證、技術要點、臨床注意事項及操作過程中容易出現的失誤及對策等進行詳細深入的闡述，以其為臨床應用提供指導和幫助。

根管充填； 牙膠； 冷側壓； 熱垂直加壓； 生物陶瓷類根管封閉劑

新技術的發明和新材料的應用，深刻地改變著根管治療的操作方式及質量，根管治療技術理念也發生著日新月異的變化。根管內的細菌量決定著根尖感染的程度[1]。根管治療的原則依然是徹底控制感染，根管治療追求的理想目標仍然是清除所有細菌，封閉所有根管。然而，隨著對根管復雜性日漸清晰的認識，這一理想目標的達成依舊長路漫漫且充滿挑戰。研究表明，即使采用最先進的技術，依然有近40%的根管區域無法被預備到，屬于“原始未開發區”[2]，即使配合較徹底的沖洗技術和良好的沖洗劑，細菌也無法被100%清除，面對此種困境，我們不禁思考，這些無法預備的區域能夠被封閉嗎？藏在里面的細菌怎么辦？因此，作為根管治療最后也是最重要的步驟，根管充填便成了解決這一困境的唯一途徑，其目的就是要嚴密的封閉包括冠方、根尖的整個根管系統，把根管內存留的細菌嚴密地包裹起來，使之像化石一般成為存在但無害且不能繁殖的狀態。根管充填強調“三維封閉”的復制根管形態，即止于根尖狹窄部（apical constriction），維持根管自然形態，嚴密封閉根管內的各個解剖區域，包括冠方、根尖孔、側副根管、根尖分歧及根管內的各個不規則區域，使根管充填材料成為一個緊密整體。側副根管、根管交通支、根尖分歧等的存在是影響根管治療成功與否的重要因素。所以能否將根管系統進行嚴格完全的三維封閉是根管治療成功的關鍵[3]。Buchanan[4]認為，如果能完全封閉所有根管空間，讓充填物將根管內的細菌嚴密包裹起來，使其無法復活繁殖，達到的效果如同殺滅了根管系統中的所有細菌。但是，直到現在依然沒有一種根管充填方法和材料能夠完全封閉根管系統。為了盡可能地做到嚴密封閉根管系統，以提高根管充填質量和根管治療療效，本文將對目前臨床最常用的根管充填方法在根管充填過程中的難點誤區和對策進行詳細闡述。

1 影響根管充填三維嚴密封閉的難點

1.1 復雜的根管解剖形態及預備

大多數的根管系統并不是一個簡單的直根管，而是如同盤根錯節的千年老樹一樣復雜，各種形態及不同程度的彎曲，錯綜復雜的根管交通支，窄深難辨的峽區，紛繁雜亂的根尖分歧及側副根管，大量存在的卵圓形、C形根管，這些因素都導致根管系統不易清理和成形，從而影響根充材料的嚴密充填。研究[5]表明，根尖1/3區域的根管形態較其他部位更為復雜，75%的側枝根管發生在根尖區，該區域對于根管的清潔成形及嚴密封閉過程均極其重要。學者[6]研究發現，若未有效封閉側副根管，細菌可能在幾天或幾周內侵入冠部未封閉的已充填的根管。目前任何一種根管充填方法和材料都很難嚴密地封閉側枝根管及復雜的根管系統。

1.2 根管的止血和干燥

根管壁必須清潔干燥才能讓封閉劑很好的適應根管壁，但根管生理性的潮濕狀態、炎癥狀態下的滲出增多及醫源性的出血、治療過程沖洗劑的殘留等，使得根管系統處在非干燥狀態，過多的液體影響根管充填材料聚合，其產生的氣鎖效應影響根充材料對根管系統的三維復制，導致微滲漏增加。在根充前使用95%乙醇沖洗根管，乙醇的揮發帶出根管內多余的水分，有助于根管的干燥。

1.3 根管充填材料的局限

100多年來，人們一直在尋找能夠嚴密封閉根管系統的材料，根管治療之父Grossman提出能保證良好充填效果的理想充填材料應當具備的10項條件[7]。但是沒有任何一種材料能夠全部滿足這些條件。目前主要的根管充填材料由以下兩類組成：一類是作為固體類充填材料的牙膠，為主要充填材料；其次是作為非固體類充填材料的封閉劑，為輔助充填材料。二者各有優缺點，相結合可以得到較好的充填效果。在以牙膠為主、封閉劑為輔的根管充填方式中，如何在根管內保證盡量多的牙膠盡量少的封閉劑是治療上的難點。

2 以牙膠為主的根管充填技術

根據牙膠的兩大特點：壓力變形和加熱軟化，衍生出兩種最主要的充填方法：冷牙膠側壓充填法及熱牙膠垂直加壓充填法。

2.1 牙膠為主的根管充填方法的要求

1）盡量多的牙膠。牙膠作為固體類材料，占充填的主要部分，從1847年開始應用于根管充填，現在依然是充填的主要材料。根管充填中，牙膠所占的比例、進入不規則區的面積、進入側枝根管的長度均為評價根管充填質量的評價指標。但是牙膠有易收縮的特性，收縮率約為7%[8]，隨著時間變化明顯的收縮，未軟化的牙膠尖無法黏附牙本質，而軟化的牙膠尖由于加熱后的冷卻或者有機溶劑的蒸發可能存在收縮，導致牙膠與根管壁之間留有空隙，這種空隙的存在極易導致冠部或根尖的微滲漏發生，從而不能達到嚴密的封閉。因此牙膠不能獨自發揮作用，還需要封閉劑的配合。封閉劑可彌補牙膠尖與根管壁之間的充填缺陷及細小的適應性差異。研究[9]表明，在封閉劑配合下，各種牙膠類充填方法的根尖封閉性都有顯著提高。

2）盡量少的封閉劑。封閉劑在根管充填中承擔了很重要的功能，例如，充填不規則區、空隙、側枝根管、進入牙本質小管提高機械聯鎖力和對細菌的包裹，從而提高根尖封閉性等；但較厚的根管封閉劑比較薄的封閉劑產生的微滲漏更多[10]，一方面原因是封閉劑在固化時可能收縮，在濕潤環境中可能被溶解，如果占據過多的空間，其收縮會造成明顯的滲漏，成為根尖封閉的頭號殺手；另一方面原因可能是很多封閉劑本身的氣孔率較高，或者厚度較厚時封閉劑分解更快，從而造成微滲漏的增加。同時亦有研究證明，薄層封閉劑的封閉效果較厚層的更好，因此通常建議封閉劑應盡量少。要保證“盡量多的牙膠，盡量少的封閉劑” 。

2.2 冷牙膠側壓根管充填

冷牙膠側壓根管充填是利用牙膠壓力下變形的特點，在根管中插入主牙膠尖，通過側方加壓使牙膠尖變形產生空間后插入副牙膠尖，再進行側方加壓插入副牙膠尖，直到嚴密充填整個根管，其最終的充填效果是由被壓在一起的大量牙膠尖組成，其間為封閉劑。

2.2.1 冷牙膠側壓根管充填的優缺點

1）優點：適應證廣泛，該方法因其對根管內牙膠尖具有良好的操控性和成本低廉的優點，目前世界范圍內仍在廣泛使用，同時作為牙體牙髓教學中的基本方法和作為比較其他根管充填方法的常規對照方法。冷牙膠側壓根管充填使用器械較少，操作簡單，根管封閉效果良好，能有效地控制根充牙膠尖的長度，再治療容易，便于樁核制作。

2）缺點：單純靠壓力牙膠的變形能力有限，因此根充材料與根管形態適合性較差，無法充填側枝根管、副根管及不規則區，對嚴重彎曲根管、根管內吸收、根尖孔開放或破壞等無法進行嚴密的封閉；充填材料與管壁之間存在間隙，不能產生均勻致密牙膠整體；側向壓力把握不當，可能引起牙根縱折；費時費力。

2.2.2 冷牙膠側壓根管充填需要關注的幾個細節

1）主牙膠尖的選擇和要求。主尖大小通常選擇與主尖銼大小一致的標準錐度牙膠尖，工作長度有夾持感。選擇標準牙膠尖作為主牙膠尖的原因之一是標準錐度會讓側壓器有足夠的側壓空間，而大錐度的牙膠尖占據了側壓的空間，側壓器只能進入到根管冠1/3，中下部根本沒有被側壓；另一原因是標準牙膠尖壓力變形能力強，而非標準牙膠尖因牙膠含量高側壓變形能力弱，但加熱后流動性強，因此適用于熱牙膠根管充填。理想的側壓可讓副牙膠尖到達根尖1/3的位置，冷牙膠側壓根管充填較好的體現了“盡量多的牙膠，盡量少的封閉劑”的原則[11]。

2）側壓器的型號和要求。側壓器的型號同主尖銼，要求能到達距根尖1~2 mm；若側壓器不能到達根尖區，主要原因有主牙膠尖錐度過大、根管的形態和錐度不足、側壓器選擇不當、彎曲根管時側壓器未適當預彎等。在根充之前一定要預先試插側壓器，確保能自如進入根管（比工作長度短1~2 mm），并有足夠的側壓空間。

3）側壓的部位、時間和力度。側壓器緊貼主尖插入至距工作長度1~2 mm處進行側壓，時間15 s以上，力度1.5 kg。

4）側壓器進入和取出的方式。側壓器緩慢順時針旋轉插入，逆時針旋轉90°~180°后退出側壓器。

5）第一根副牙膠尖的大小、到達的部位。第一根副牙膠尖進入深度應與側壓器進入深度一致，其型號比側壓器小一號。若第一根副牙膠尖不能進入該深度，原因為副尖選擇過大或錐度不良，側壓器太小或側方壓力過小不能形成足夠的間隙，根管預備錐度不足，側壓過程中主牙膠尖移位，副尖尖端卷曲變形，根充糊劑開始變硬等。

2.3 熱牙膠垂直加壓根管充填

2.3.1 熱牙膠垂直加壓根管充填的優點 熱牙膠垂直加壓根管充填法利用牙膠加熱軟化后具有良好的流動性，再配合一定的壓力讓牙膠進入到根管的各個部分。常規冷牙膠側壓根管充填法不能達到的側枝根管或副根管也能嚴密封閉。熱牙膠技術可提高牙膠的同質性和表面親合力，使之形成一個均勻致密的整體，空間穩定性好，并且加強了根尖的封閉能力。熱牙膠加壓根管充填法最主要的技術是熱牙膠垂直加壓技術和固體核心載體充填技術。熱牙膠垂直加壓充填技術是目前作為“金標準”的充填方法。2.3.2 熱牙膠垂直加壓根管充填技術的分類 熱牙膠垂直加壓先完成根尖段的充填，通過含牙膠量非常高加熱后流動性好的非標準牙膠尖來做主尖，加熱加壓到根尖區完成根尖的充填，取出大部分牙膠后，再用回填的方法充填剩余根管系統。熱牙膠垂直加壓法是Schilder在1967年提出來的，要“三維立體充填根管系統”，遵循的是小根尖大錐度的治療理念，可以讓壓力更好地實施傳遞在熱牙膠上而又不會造成超充。以這樣的方式用盡可能多的牙膠來充填不規則區側枝根管及更好的復制根尖形態。根據根尖段的充填方式，將熱牙膠垂直加壓充填技術分為非連續波或間斷熱牙膠垂直加壓充填技術和連續波垂直加壓充填技術。

1）非連續波或間斷熱牙膠垂直加壓充填技術。該技術是1967年，Schilder提出在根管內加熱牙膠，并用三種不同型號的垂直加壓器分別在根管冠1/3、中1/3、根1/3進行垂直加壓，使牙膠成為一個緊密整體，將根管內的各個解剖區域及根尖孔都嚴密封閉。熱牙膠垂直加壓技術因為是間斷加熱間斷加壓進行充填，所以也稱為非連續波或間斷熱牙膠垂直加壓充填技術。專用牙膠加熱器為Touchn Heat。

2）連續波垂直加壓充填技術。由Buchaman在Schilder的熱牙膠垂直加壓充填技術基礎上，改變其加熱方式，將原有的根管上、中、下三步加熱產生三股間斷充填波的技術，改變為一步加熱的充填術，即連續波加壓法。其專用系統為System B，該系統可以準確地控制器械尖端溫度與加熱時間，加熱與加壓同時完成，更加快速有效。連續波垂直加壓根充后，根管系統中牙膠比例可超過90%，但在近根尖處其糊劑量和空腔量要比間斷充填法大，這是由于System B是從冠方加熱、加壓、深入，所以近加熱器處的冠方牙膠充分軟化，而遠離加熱器的根方牙膠不能充分軟化。

2.3.3 熱牙膠垂直加壓根管充填的適應證

1）彎曲根管。側壓器難以進入彎曲根管形成有效的側壓，采用熱牙膠垂直加壓技術更為可行、有效，但充填嚴重彎曲根管依然有很大困難，可選用彈性較好的鎳鈦垂直加壓器和可預彎的攜熱器來進行熱牙膠垂直加壓技術，或固體核心載體熱牙膠充填技術以達到最佳的充填效果。

2）形態復雜的根管。如“C”形根管，多發生于下頜第二磨牙，變異很大，存在難以預備和根充難以到達的峽部和不規則的交通支，根管中上部的預備要充分，使無法預備到的峽部得到徹底的沖洗和消毒，首選熱牙膠垂直加壓技術。

3）根管內吸收的根管。根管內吸收導致根管形態不規則，需熱牙膠充填來精確復制其根管形態，進行嚴密的充填。充填前要徹底的清除肉芽組織，超聲蕩洗，氫氧化鈣封藥控制感染。

4）根分叉部位低的雙或多根管。此類根管常被誤認為單根管，在后來的拍片中才發現可能遺漏根管；根管分叉部位較低的雙根牙或多根牙需選擇熱牙膠垂直加壓充填根尖，分叉部位冠方熱牙膠注射回填來完成充填。

2.3.4 熱牙膠垂直加壓根管充填的要點 熱牙膠垂直加壓根管充填技術屬于技術敏感性操作，每一個步驟標準明確。對根管和根管預備也有很高的要求。在根充過程中如果壓力傳導不夠，牙膠變形復制不足，導致牙膠與管壁間隙大，產生氣泡等各種影響封閉的問題，這也是為什么熱牙膠垂直加壓根充方法在體外研究中有如此多的優勢，但在臨床研究中長期的療效卻沒有顯示出來，與冷牙膠側壓相比沒有顯著性差異，反倒超充明顯[12]。 在應用這項主流技術時如何把握技術細節來真正達到又快又好，更好地用盡量多的牙膠來復制根管形態呢？在操作過程中需要把握以下要點。

1）主牙膠尖的選擇。要找到在工作長度時明確的緊縮感（tugback），確定為點接觸，不是有阻力的面接觸摩擦感。主尖選擇準確可以防止超充，確保根尖充填嚴密。

2）垂直加壓器的選擇和進入的深度。攜熱器和根尖部垂直加壓器需要進入到根管內距根尖至少5 mm才能復制根尖形態，3 mm要比5 mm復制能力更強。所以，這就對根管預備的直徑、彎曲度長度等都有了要求。最小垂直加壓器應能自由到達距根尖區3~4 mm處。每支垂直加壓器在到達相應深度前均不應與根管壁有接觸或被卡住。

2.3.5 熱牙膠垂直加壓根管充填容易出現的失誤及對策

1）主牙膠尖到達工作長度時無緊縮感。

原因：主牙膠尖選擇不合適，過小或錐度不良；根管預備錐度不連續；根尖孔破壞或開放；根尖不通、臺階形成、根尖堵塞等導致根尖狹窄區喪失。主尖不合適的時候最容易出現的問題就是在去除牙膠時把牙膠尖全帶出來。不能把尖端牙膠留在根尖區，或者根尖的牙膠不能得到很好的軟化加壓，影響封閉。

對策：如果是主尖選擇不合適則重新選擇合適主尖；如果是根管預備直徑錐度、根尖堵塞的問題，反復試主尖是沒有意義的，只有糾正根源，重新疏通預備根管，強調根管預備后要重新測定長度，確保根尖是疏通的。重新選主尖找緊縮感，如果是根尖孔過大則需要換用根尖屏障技術來封閉根尖。

2）攜熱器或垂直加壓器無法進入足夠深度。

原因：根管直徑過小，根管錐度不足，根管重度彎曲。攜熱器和垂直加壓器需要無阻力的進入到距根尖3~4 mm處，當根管直徑過小或錐度不夠，最小號的攜熱器和垂直加壓器都無法到達時，根尖區牙膠就無法完全軟化；根管重度彎曲，攜熱器無法預彎到這樣的程度。

對策：對彎曲細小根管進行預備直到直徑和錐度符合要求；選擇可預彎器械；選擇其他充填方法。

3）攜熱器不能去除牙膠尖上段。

原因：根管和牙膠的錐度不匹配，根管粗大或主牙膠尖錐度不夠；攜熱器與根管直徑不匹配，攜熱器太細或根管太粗；攜熱器溫度不夠；攜熱器不能有效的接觸切斷牙膠。

對策：當根管比較粗大時可以多插幾根牙膠尖頂住主牙膠尖，同時采用間斷法也就是，不同部位可以選擇不同型號的攜熱器來切斷牙膠，從冠方逐漸切到尖方。

4）攜熱器將主牙膠尖全部帶出。

原因：主牙膠尖不合適，無緊縮感；根管不干燥或封閉劑太多；攜熱器不清潔；操作有誤。

對策：根充前紙捻充分干燥根管；正確選擇主牙膠尖，有明確的緊縮感，而非摩擦感；攜熱器保持清潔。

5）根充不致密有間隙和氣泡。

原因：回填牙膠量太多，內部形成氣泡，且加壓不及時，或者垂直加壓器與根管直徑不匹配，如根管粗但垂直加壓器細，牙膠從加壓器四周溢出沒有被加壓，或者根管細垂直加壓器粗沒有起到垂直加壓作用。

對策：進行分次回填及時加壓，選擇加壓器與根管直徑相匹配。

6）根尖部牙膠與回填牙膠未銜接，存在間隙。

原因：注射針頭太粗或根管太細，注射針頭距離根尖段充填較遠，第一次注射牙膠過多，或注射后未及時加壓，導致垂直壓力傳導很弱。

對策：把握以下三個“盡量”，回填注射針頭離根尖段牙膠“盡量”接近，第一次回填牙膠量“盡量”少，垂直加壓“盡量”及時。

2.3.6 熱壓膠垂直加壓根管充填的要求及注意事項

2.3.6.1 對預備的要求

1）直徑的要求：保證一定的直徑，使垂直加壓器有垂直向的運動空間，不能卡在根管壁內。根管不能太細，根管太細小時，攜熱器和垂直加壓器無法順利進入到距根尖3~5 mm處，導致根尖區牙膠無法軟化，影響封閉能力。

2）錐度的要求：根管預備成一定的錐度，防止垂直壓力下的牙膠出根尖孔。

2.3.6.2 對根管的要求

1）根管不能太長。當根長超過25 mm時熱牙膠垂直加壓技術的實施較為困難，技術要求攜熱器和垂直加壓器要無阻力進入到距根尖3~5 mm處，由于攜熱器和垂直加壓器的標準長度只有20 mm，因此可以適用于最長不超過25 mm的根管。過長的根管采用該技術時，攜熱器和垂直加壓器距根尖距離大于5 mm，造成根尖區封閉不嚴密。

2）根管不能太彎。根管重度彎曲，攜熱器無法順利進入到距根尖3~5 mm處，導致根尖區牙膠無法軟化，影響封閉能力。

3）根尖孔不能太大。根尖孔太大易造成超充，同時壓力不容易傳導至根尖區，影響根尖封閉。另外，當根尖孔直徑超過0.70 mm時，熱牙膠垂直加壓的根管充填封閉能力大大降低。對于年輕恒牙可以采用根尖誘導成形術或牙髓血運重建技術，成人恒牙可以采用生物陶瓷類材料進行根尖屏障技術。

2.3.6.3 對操作的要求

1）封閉劑的選擇。封閉劑的種類非常多，包括氧化鋅丁香油類、環氧樹脂類、氫氧化鈣類、甲基丙烯酸樹脂類、硅樹脂類、聚二甲基硅氧烷類等，但都存在不同程度的缺點。目前與熱牙膠垂直加壓充填搭配較多的封閉劑是環氧樹脂類AH-Plus，其在較高溫度下性狀不發生變化，但在固化時有較大的細胞毒性，溶解性低，容易超充，而且不易被吸收。因此這是把雙刃劍，溶解性低，導致滲漏的機會小，封閉性好，但超充后，刺激大，不易被吸收[13]。超充的AH-Plus不會影響根尖的愈合，但有可能延長愈合時間[14]。

2）攜熱器、加壓器要與根管直徑相匹配。牙膠軟化后需要采用與根管直徑相匹配的垂直加壓器對軟化牙膠進行有效的垂直加壓。若加壓器過粗，卡在根管壁內，無法起垂直加壓作用。若加壓器過細，軟化的牙膠在垂直加壓時從垂直加壓器周圍溢出，占據上部根管空間而未被加壓形成氣泡，冷卻后造成充填不嚴密。

3）回填要少量，加壓要及時。回填牙膠量太多，內部形成氣泡，或加壓不及時，下段牙膠冷卻凝固，流動性降低，垂直壓力無法起作用，產生充填間隙，而熱牙膠未經加壓，冷卻后收縮明顯，導致微滲漏增加。

4）加熱溫度和時間要控制。過高的溫度會損傷牙周韌帶、牙骨質及牙槽骨，當溫度超過正常體溫10 ℃就會對牙周組織產生傷害。連續波熱牙膠垂直加壓充填技術在200 ℃溫度峰值持續不超過10 s時，所引起牙周溫度升高很小，封閉劑的使用則進一步降低了溫度的升高，根尖僅升高1 ℃，而距根尖5 mm處僅為2 ℃，認為該技術較為安全，但在應用250 ℃以上的溫度時，也可能使牙周溫度升高10 ℃以上而引起牙周損傷。持續加熱10 s會造成牙周組織不可逆損傷如牙骨質吸收。因此加熱器的溫度不宜過高，設置為200 ℃±10 ℃，連續加熱時間不超過10 s是安全的，此時，牙膠的溫度升高5~8 ℃，為42~45 ℃的B相晶體，適用于垂直加壓，又不造成組織損傷。

3 以封閉劑為主的根管充填方法——新型的生物陶瓷類材料封閉劑單尖充填法

相比通過壓力或加熱加壓的方式讓牙膠變形以適應占據根管形態的冷牙膠側壓充填技術和熱牙膠垂直加壓充填技術，在根管內導入較多封閉劑以單根牙膠尖為載體傳遞壓力，讓封閉劑占據根管所有空間的單尖充填法大大降低了根管充填操作的技術敏感性，縮短了治療時間，降低了對預備寬度錐度的要求，與根管順應性好，抗根折性能強。但這項技術對封閉劑的要求很高，目前生物陶瓷類封閉劑以其優越的性能承擔起超越牙膠的封閉作用，將“以牙膠為主封閉劑為輔”的傳統充填理念變為“以封閉劑為主牙膠為輔”的單尖充填理念。

3.1 新型生物陶瓷類材料的優點

新型生物陶瓷類材料的代表產品為iRoot SP，其包括磷酸鈣、硅酸鈣、氧化鋯和氫氧化鈣等，具有與白色MTA相似的組成，有極好的物理性能和生物相容性。其優點主要表現在以下幾個方面。1）良好的封閉性：這種封閉剛開始是機械性的，隨后在羥磷灰石和牙本質間產生化學粘接反應，配合牙膠一起使用，使得牙膠表面灌注生物陶瓷納米顆粒層，加強與牙膠尖的粘接減少微滲漏。2）穩定性和抑菌性：iRoot SP在組織液中不發生溶解，可維持長期的穩定性；在凝固及之后的一段時間內能夠釋放OH-，保持較高的pH，抑制細菌的生長。3）良好的生物相容性：具有與MTA相似的生物相容性，細胞毒性小。4）獨特的硬固性能：iRoot SP具有良好的親水性，根管內和根尖周組織潮濕的環境能夠促進其固化變硬。5）較好的流動性：壓力下容易進入到側枝根管和不規則區。6）較好的抗折性能：iRoot SP可以增強根管治療后牙齒的抗折斷性能[15]。優秀的理化性能和可操作性使iRoot SP成為一種有創新性的新型根管封閉劑[16]。

3.2 生物陶瓷封閉劑單尖根管充填法的要求

1）封閉劑起主要充填封閉作用：新型生物陶瓷封閉劑可單獨作為充填材料，但生物陶瓷類封閉劑固化后很難從根管中去除，使再治療和樁道預備難以實施。

2）單根牙膠尖起輔助作用：與根管預備錐度一致的單根牙膠尖，一方面牙膠尖起載體和擠壓作用將生物陶瓷類封閉劑擠壓到根管的不規則區和側副根管，減少了單用封閉劑時氣鎖效應造成的空隙；另一方面，單尖充填法中的牙膠為樁道制備和根管再治療提供了可能。

3.3 生物陶瓷封閉劑單尖根管充填法的特點和步驟

充填長度靠牙膠尖作為載體和力量傳導者將封閉劑壓向不規則區，有的空間較大時可以插入多根牙膠尖產生更多的壓力，不必側壓。

3.3.1 充填特點

1）根管預備錐度要求：符合小錐度大根尖的預備理念，小根管預備錐度可減少對根管壁的損傷，與根管預備錐度相匹配的牙膠尖增加了對根管的符合程度，促進封閉劑與管壁的接觸，從而提高封閉

性[17]。

2）適合于彎曲細小根管的充填：彎曲細小根管根充困難，尤其是無法采用熱牙膠垂直加壓根管充填者，但單尖法不需要預備到較大直徑和錐度就可以實施，在保證充填效果的同時減少了預備過程的眾多并發癥[18-19]。

3）適合圓形根管：常規鎳鈦預備后的圓形根管可使用與之相匹配的單尖充填促進封閉劑與管壁的接觸，提高封閉性；而卵圓形根管單尖法充填時，容易產生較多縫隙，需要配合插入多根牙膠尖或配合采用熱牙膠垂直加壓法來進行充填[20]。

3.3.2 生物陶瓷封閉劑單尖根管充填法的步驟

1）選擇主牙膠尖：選擇錐度型號與根管預備相符的主牙膠尖，到達工作長度有緊縮感。

2）導入封閉劑：采用直接注入或螺旋充填器導入封閉劑或選擇與主尖銼型號一致的螺旋充填器蘸適量封閉劑導入到距工作長度1~2 mm處，反復3次，顯微鏡下觀察到有封閉劑從根管口溢出。

3）插入主牙膠尖：將選好的主牙膠尖尖端蘸封閉劑緩慢上下提拉逐步插入根管到工作長度，擠壓封閉劑進入到不規則區；如果需要則繼續插入牙膠尖（不需要側壓）。

4）根管口切斷牙膠輕輕垂直加壓，徹底清除髓腔壁上的封閉劑。

3.4 生物陶瓷封閉劑根管充填的問題和對策

1）封閉劑超充。以封閉劑為主的單尖充填法中，技術環節是如何導入足夠量的封閉劑，而又不超充，盡管生物陶瓷類封閉劑有良好的生物相容性，超充依然會對根尖周組織產生刺激。因為生物陶瓷類封閉劑流動性好，直接注射法不容易控制壓力和注射量，極易導致封閉劑超充，插入主尖會加重超充的程度。螺旋充填器進入根管距根尖1~2 mm處充填封閉劑很少超充，而且可以減少氣鎖效應引起的氣泡。插入主尖也會產生超充，因此在臨床上插入主尖時要緩慢輕柔。

2）氣泡問題。單尖法充填技術根管中存在較多的封閉劑，而封閉劑的氣鎖效應容易產生氣泡，在操作中要注意以下幾點：①根管要干燥，盡管生物陶瓷材料具有良好的親水性，但過多的水分會影響生物陶瓷材料的性能，并且引起更多的氣鎖效應，因此根管系統還是需要良好的干燥，依靠根管內和根尖周組織天然的濕潤環境就能促進其固化變硬；②置入封閉劑后，主牙膠尖反復輕輕上下提拉，以破解封閉劑內的氣鎖效應，減少氣泡的產生；③當主牙膠尖錐度不能與根管相匹配時，可以插入多根牙膠尖或采用垂直加壓根管充填來減少氣泡產生，增加致密性[21]。

3）高溫影響封閉劑性狀。高溫會導致生物陶瓷類封閉劑的機械、理化性能、流動性及粘接性能改變，降低封閉性。生物陶瓷封閉劑有時與熱牙膠垂直加壓配合使用，要注意高溫的攜熱器不能直接接觸封閉劑[22]。采用熱垂直加壓技術時需要注意，封閉劑只在牙膠尖尖端4 mm內，垂直加壓充填根尖段后，回填時在根管壁均勻涂封閉劑再回填牙膠，此時的熱牙膠熔點為60 ℃不會影響到封閉劑的性能和流動性。當根管形態不規則時，可以采用生物陶瓷封閉劑配合熱牙膠垂直加壓法，但要改良操作減少對封閉劑性狀的影響[23]。由Martin Trope推薦的生物陶瓷封閉劑改良熱牙膠垂直加壓根管充填步驟如下：①選擇主牙膠尖：選擇錐度型號與根管預備相符的主牙膠尖，到工作長度時有緊縮感； ②僅牙膠尖尖端4 mm蘸封閉劑；③緩慢插入根管到工作長度，封閉劑進入到根尖區不規則區；④攜熱器進入連續波距根尖5 mm，垂直加壓；⑤剩余根管壁置少量封閉劑，分次熱牙膠注射垂直加壓到根管口。⑥吹沖髓腔，清除髓腔壁上的封閉劑。

4）再治療困難。生物陶瓷類材料如同MTA一樣，固化后很硬非常難以去除。當主尖略短時也就是根尖區全部是封閉劑時，很難取出或取出時間顯著增加，而牙膠尖到達工作長度時取出與其他封閉劑無明顯差別。因此在采用生物陶瓷類封閉劑進行根管充填時，主尖不需要剪短0.5 mm[24]。Hess等[24]研究表明，iRoot SP比AH Plus更難完全被取出。要完全取出iRoot SP，建議根管的上1/3~1/2使用超聲振蕩，根管下1/2需要氯仿、機用器械、手用銼等結合使用，才能有效去除根充物。

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（本文采編 李彩）

Difficulties and m isunderstandings of root canal filling

Zhang Chen. (Dept. of Endodontics and Operative Dentistry, Beijing Stomatological Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China)

Root canal filling is performed as the final and most important procedure of root canal treatment. The superior 3D filling is the key determinant of endodontic success. However, such procedure remains a challenge because of the complexity of the root canal system and the limitation of root canal filling materials and methods. This paper provides an overview of current principles and practices in root canal filling, focusing on advantages, disadvantages and indications. The process errors and countermeasures in various root canal filling methods are also discussed. This review provides guidance and help for clinical and practice to achieve a satisfactory root canal filling and improve root canal treatment outcome.

root canal filling; gutta percha; cold lateral condensation; warm vertical condensation; bioceramicbased root canal sealer

R 781.05

A

10.7518/hxkq.2017.03.002

2016-12-21；

2017-04-09

張琛，主任醫師，博士，E-mail：zhangchen710cool@qq. com

張琛，主任醫師，博士，E-mail：zhangchen710cool@qq. com

Correspondence: Zhang Chen, E-mail: zhangchen710cool@qq.com.