基于條件篩選的會陰無保護接生技術模式臨床應用研究

劉學琴

基于條件篩選的會陰無保護接生技術模式臨床應用研究

劉學琴

目的 觀察基于條件篩選的會陰無保護接生技術模式臨床應用的效果。方法 我院自2016年3月開始應用基于條件篩選的會陰無保護接生技術模式，選擇應用前(2015年9月～2016年2月)和應用后(2016年3月～8月)于我院分娩的初產婦各100例作為研究對象，對該技術應用前后各相關觀察指標的差異性進行比較。結果 應用后產婦會陰切開率顯著低于應用前，I°裂傷率顯著高于應用前(P<0.05)，但Ⅱ～Ⅲ°裂傷率與應用前比較差異無統計學意義(P>0.05)，應用后產婦及助產人員滿意度評分均顯著高于應用前(P<0.05)。結論 將基于條件篩選的會陰無保護接生技術模式應用于產科分娩護理之中，可顯著降低產婦會陰側切率，具備可靠的會陰完整性保護作用，可使產婦會陰免受或少受醫源性損傷，并提高產婦及助產人員滿意度。

無保護會陰接生法

no protection of perineum midwives method

產婦分娩時其會陰體受先露部下降及盆底肌的雙重直接壓迫而發生變薄和皺壁展平改變，致其會陰體易于分娩時發生撕裂傷，受傳統護理理念影響，臨床上常以會陰切開術來保護產婦會陰，但大量臨床實踐證實，這種強行的會陰保護措施易致產婦近期皮下深部肌肉、盆底筋膜受損、切口感染，嚴重者致子宮脫垂、壓力性尿失禁和膀胱直腸膨出等多種遠期不良后果[1]，極不利于產婦的產后恢復進程，且對產婦生活質量形成負面影響[2]。與此同時，傳統會陰保護式接生技術中，助產人員需于產婦右側用力實施會陰保護，長期以往易出現職業病，對助產人員也造成一定的傷害[3]。這與世界圍產醫學所提倡的科學健康理念指引下的人性化分娩出現了背離[4]。近年來，會陰無保護技術逐漸在臨床得到了一定范圍的應用，但由于缺乏證據級別較高的研究結果和規范化指引支持，故在我國產科護理領域仍處于碎片化、單一化應用狀態，極需探索更為系統科學的應用體系。本研究嘗試采用基于條件篩選的會陰無保護接生技術模式為產婦提供助產服務，取得較滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2016年3月開始應用基于條件篩選的會陰無保護接生技術模式，選擇應用前(2015年9月～2016年2月)和應用后(2016年3月～8月)于我院分娩的初產婦各100例作為研究對象。應用前產婦平均年齡(26.35±5.21)歲，平均孕周(38.78±1.79)周。應用后產婦平均年齡(26.77±5.01)歲，平均孕周(38.55±1.91)周。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

我院自2016年3月開始應用基于條件篩選的會陰無保護接生技術模式，應用前產婦分娩時接受傳統模式的保護會陰法干預，即對會陰條件欠佳以及需快速推進產程進展的初產婦常規施以會陰切開術，以實現陰道出口的擴大目的。應用后產婦接受基于條件篩選的會陰無保護接生技術模式干預，即以科學合理的預設條件對產婦進行篩選，對符合篩選條件的產婦均采用無保護接生技術進行分娩助產護理。

1.2.1 篩選條件的確定 護士長組織全體助產人員查閱近年來會陰無保護接生技術相關文獻資料，由產科副主任醫師兩名為項目指導，合作確認會陰無保護接生技術適宜人群和排除人群的條件。經過反復論證與研討，最終確定會陰無保護接生技術排除人群條件為：急產產婦、胎兒巨大、胎心音異常、產婦產力過強、產婦情緒欠穩定致無法配合、產婦會陰條件欠佳者。在排除條件之外的初產婦則為會陰無保護接生技術的適宜人群。

1.2.2 基于條件篩選的會陰無保護接生技術模式的實施 經條件篩選后，對符合會陰無保護接生技術排除條件的產婦，仍以保護會陰傳統方式提供分娩助產服務；對符合會陰無保護接生技術適宜人群的產婦，則按照以下分娩助產程序進行會陰無保護接生：(1)指檢產婦宮口開全后，不要急于對產婦實施用力指導，而是在觀察到產婦自發性用力時，再適時指導產婦采用吹臘燭式呼氣/張口哈氣等方式來獲得不適感的減輕，保持胎兒胎頭在產婦會陰部停留一定的時間，以便實現對產婦會陰的充分擴張效應，促使會陰部向薄、軟狀態發展。(2)接生時，助產人員以左手掌側輕巧放置于胎兒胎頭上，使胎頭處于俯屈位，控制胎兒胎頭緩速以最小徑線于產婦宮縮間歇時通過陰道口；對胎兒胎頭的下降速度加以適當控制，保證胎頭娩出時作用于陰道的壓力得以均勻分布，進一步促進產婦會陰的充分擴張。(3)胎兒胎頭順利娩出后，勿急于實施胎頭復位，而是耐心等待產婦再出現1～2次宮縮后再行胎頭復位協助，待胎兒雙肩徑與產婦骨盆出口前后徑形成一致性關系時，助產人員以左手將胎兒頸部輕輕下壓，為胎兒前肩自產婦恥骨弓下的娩出提供助力，以反手勢對胎兒頭部進行上托。(4)胎兒后肩即將娩出時，助產人員以右手實施胎兒髖部的向前托接動作，保證助產人員的雙手、胎兒的身體與產婦產道處于同一直線水平之上，緩慢而謹慎地將胎兒自母體托出。

1.3 評價指標

1.3.1 會陰損傷程度的評價指標 會陰裂傷程度分為四度，I°裂傷指產婦會陰部皮膚和陰道入口處黏膜遭撕裂但出血量較少；Ⅱ°裂傷指裂傷范圍已及產婦會陰體的筋膜和肌層，陰道后壁黏膜亦被累及，且延伸向上撕裂至陰道后壁兩側溝致難以辨認正常解剖結構，出血量較大；Ⅲ°裂傷指裂傷擴展至產婦會陰深部，已致肛門外括約肌發生斷裂性改變，但直腸黏膜尚處于完整狀態；Ⅳ°裂傷指產婦的肛門、直腸、陰道處于完全貫通狀態，直腸腸腔外露于體外，存在嚴重組織損傷。會陰切開：產婦的會陰深淺橫肌及球海綿體肌存在損傷[5]。

1.3.2 護理滿意度的評價指標 自行編制產婦滿意度和助產人員滿意度調查問卷，均以0～10分計，分值高低與產婦滿意度高低呈正比。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 應用前后產婦會陰損傷程度的比較，表1

表1 應用前后產婦會陰損傷程度的比較 n(%)

2.2 應用前后產婦及助產人員滿意度的比較，表2

表2 應用前后產婦及助產人員滿意度的比較 (分，±S)

3 討論

3.1 將基于條件篩選的會陰無保護接生技術模式應用于產科分娩護理之中，可顯著降低產婦會陰側切率，具備可靠的會陰完整性保護作用，使產婦免受或少受醫源性會陰損傷。傳統接生技術傾向于以一定手法及會陰切開方式來實現降低會陰裂傷的目標，但臨床實踐表明，傳統接生技術不但未能降低會陰重度裂傷風險，而且還會提高產婦產后會陰水腫、傷口感染以及愈合不良等負性事件發生率。會陰無保護接生技術則通過助產人員正確腹壓運用的指導、環節性特定接產手法的使用，幫助產婦盡可能自然舒適而低創傷性地完成分娩過程。以清晰明確的方式在適宜時機指導產婦正確運用腹壓，同時在胎頭通過陰道口環節以特定手法幫助胎頭俯屈并適宜性控制胎頭下降速度，有利于產婦會陰的充分擴張，從而降低撕裂可能；在胎體娩出環節，以特定保護手法實現對胎體娩出太快的技術性糾正，以降低對會陰的沖擊力，促使產力均勻分布，也可起到一定的會陰裂傷防范作用；在第二產程末期宮縮間歇期使用腹壓，避免宮縮力和腹壓雙重壓力導致產力不均勻而產生裂傷；在后肩娩出環節以特定保護手法維持助產人員雙手、胎兒身體、產婦產道于同一直線水平，并緩速托出胎兒，亦可降低會陰所受的沖擊力。由于會陰無保護接生技術在以上各環節通過無創手段所產生的會陰保護作用，故而成為痛苦最輕，且損傷度最小的人性化分娩技術。但該技術并不適用于所有產婦，必須掌握科學實用、簡便易行的會陰無保護接生技術適宜人群篩選方式，才能提升該技術的安全有效性，切實為產婦造福。正是基于這種考慮，我們嘗試以廣泛資料查閱與審慎證據評價、臨床實踐經驗相結合的方式，制定會陰無保護接生技術條件篩選體系，對符合適宜條件的產婦實施無創接生干預。表1結果顯示，基于條件篩選的會陰無保護接生產婦會陰切開率為13%，顯著低于常規接生技術產婦的29%，表明基于條件篩選的會陰無保護技術可以有效降低會陰切開率，維護產婦會陰完整性；表1結果顯示，應用后產婦I°裂傷率顯著高于應用前常規接生(P<0.05)，但因會陰Ⅰ°裂傷屬于損傷輕、愈合快的最淺度裂傷范疇，且為產婦分娩時自裂傷，所以對產婦的傷害可基本忽略不計。而Ⅱ～Ⅲ°裂傷率與常規接生比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明基于條件篩選的會陰無保護接生技術并不會增加產婦Ⅱ～Ⅲ°會陰裂傷的發生率。將基于條件篩選的會陰無保護接生技術模式應用于產科分娩護理之中，可安全而顯著地降低產婦會陰側切率，具備可靠的會陰完整性保護作用，使產婦免受或少受醫源性會陰損傷。

3.2 將基于條件篩選的會陰無保護接生技術模式應用于產科分娩護理之中，可提高產婦及助產人員對分娩助產方式的滿意度。常規分娩助產過程中的用力接生環節和會陰縫合環節需助產人員以彎腰、身體前屈側屈姿勢長時間站立，成為導致助產人員程度不等的腰肌勞損和頸椎病等職業病高發的主要原因[6]，而會陰無保護接生技術僅需助產人員在分娩過程中施以適宜的手法控制，無須用大力實施會陰保護，亦無須長時間保持固定姿勢，故而頸部及腰背部受工作負荷負面影響的程度獲得明顯減輕，不進行常規會陰切開的方式致會陰縫合操作量減少，有利于減少傳統保護會陰模式對助產人員繁重的體力和時間耗費，促進其盆底功能的快速恢復，降低職業性后遺傷害，且產婦會陰受嚴重醫源性損傷可能性降低，有利于護患關系的和諧融洽，降低助產人員精神壓力。基于條件篩選的會陰無保護接生技術模式應用后，可顯著提高助產人員的工作滿意度。表2結果顯示，基于條件篩選的會陰無保護接生技術應用后助產人員對分娩助產模式的滿意度和產婦滿意度評分顯著高于應用前(P<0.05)。其原因：(1)基于條件篩選的會陰無保護接生技術為助產人員提供了可靠的助產方式選擇依據，使其既不會盲目擴大化應用會陰切開術，亦不會無視產婦情況而武斷地一律實施會陰無保護接生技術，實現了對會陰無保護接生這一科學優質接生模式的安全有效應用目標；(2)基于條件篩選的會陰無保護接生技術使產婦分娩過程在自然舒適無創條件下完成，能改善產婦的分娩體驗。(3)基于條件篩選的會陰無保護接生技術以最大程度保護產婦會陰完整性為護理目標，是人性化分娩理念在分娩護理中的有益性探索與實踐，能夠指向較為可靠的會陰保護結局。

1 王少芳，黃銀英，章慧燕．會陰無保護接生技術在低危孕婦正常分娩中的應用[J]．解放軍護理雜志，2013，30(3):69～71．

2 陳永華，王戌萍，易檢女，等．會陰無保護接生技術的臨床護理研究[J]．全科護理，2013，11(35) : 3269～3270．

3 李曉燕，徐括琴.無保護會陰接生法的臨床探討[J].中國婦幼保健，2013，28(18):3053.

4 鄭淑萍.會陰無保護接生技術的臨床探討[J].中國婦幼保健，2014，29(15):2352～2353.

5 肖麗，傅璟．會陰切開術在陰道分娩中的應用[J]．實用婦產科雜志，2013，29(9)：659～661．

6 陳娟英．助產士工作壓力源調查分析與對策研究[J]．中國實用護理雜志，2012，28(3)：52．

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.01.015

215600 江蘇省張家港市第一人民醫院產房 張家港

劉學琴，女，本科，副主任護師

R714.3

2016-11-11)