超聲技術診斷轉移淋巴結的研究進展

林嫻 綜述 劉雪玲 審校

(廣西中醫藥大學，廣西南寧530000)

超聲技術診斷轉移淋巴結的研究進展

林嫻 綜述 劉雪玲 審校

(廣西中醫藥大學，廣西南寧530000)

淋巴結是否轉移是一個評價惡性腫瘤患者分期及預后的最相關的指標，術前無創或微創準確預測淋巴結性質對惡性腫瘤患者非常重要。超聲技術是臨床目前最常用的術前淋巴結評判工具之一，轉移淋巴結的二維灰階超聲診斷標準是淋巴結大小、皮質厚度、形狀、邊界、淋巴門及中心壞死區等評估，但淋巴結的血流分布及血管模式等對淋巴結疾病的鑒別有著重要的價值。本文綜述了超聲技術在轉移淋巴結血流顯像的研究進展。

超聲；淋巴結；轉移

轉移是大部分惡性腫瘤的特征性表現，估計約有90%惡性腫瘤患者的死亡與之相關[1]。轉移的早期發現主要是檢測惡性腫瘤引流的區域淋巴結，即前哨淋巴結。前哨淋巴結是否轉移不但是皮膚、乳腺、結腸、頭頸和其他惡性腫瘤選擇治療方案的最重要因素之一，也是分期及預后最相關的指標[2]。目前用于檢測前哨淋巴結非侵入性成像方式有磁共振成像、電子發射斷層掃描、計算機斷層掃描、正單光子發射計算機斷層攝影及超聲[3-7]。其中超聲因其經濟、易重復、無輻射的優點成為臨床目前最常用的淋巴結評判工具。研究表明新生血管與惡性腫瘤轉移的發生及發展息息相關[8]，隨著超聲技術快速發展，對淋巴結疾病的血流顯像研究也越來越深入，本文就超聲診斷技術在轉移淋巴結血流顯像的研究現狀進行綜述。

1 彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲(CDFI)在20世紀90年代早期已經被應用于鑒別良惡性淋巴結[9]。雖然目前研究評估彩色多普勒超聲在檢測轉移淋巴結的敏感性和特異性產生不一致的結果，但基本認定它是一種鑒別良惡性淋巴結病變的重要手段[10]。正常情況下，淋巴結的血液供應由淋巴門區的小動脈呈分支狀供應。當淋巴結發生轉移后，腫瘤細胞生成血管生長因子，誘導在癌巢間或巢周生成動脈和靜脈，在超聲下的血流信號為邊緣血管[11]。另一方面，淋巴門血流供應系統隨著腫瘤生長及浸潤逐漸被破壞，導致原有的淋巴結鄰近相連組織的血管或淋巴結邊緣血管得到血液供應。轉移性淋巴結的中央血流信號基本來源于腫瘤巢間的動靜脈，因為淋巴結組織被腫瘤巢取代時，先前存在的淋巴結血管增生，形成與淋巴門并沒有關聯的中央血管。而CDFI無法顯示淋巴門血管提示淋巴結血管系統已經被破壞[12]。

Tschammler等[13]研究發現轉移淋巴結的血流分布可歸類為：邊緣血管、局灶性無灌注區、血管迷行、血管移位。具有其中任何一項或以上可診斷為轉移淋巴結。并研究發現轉移性淋巴結的阻力指數＞0.8，搏動指數＞1.6，陽性率為93%。我國學者周建橋等[14]認為淋巴結中央血管和(或)邊緣血管出現是轉移淋巴結的重要特征，但結核性淋巴結與轉移性淋巴結血流分布存在交叉。而良性淋巴結的重要特征是淋巴門型血流分布，但淋巴瘤的血流分布與其存在交叉。Yang等[15]和Zaleska-Dorobisz等[16]研究認為鑒別淋巴結良惡性的可靠征象是淋巴結內血管分布模式，而阻力指數和搏動指數在鑒別淋巴結性質的差異無統計學意義。散射指數是淋巴結的實質中相隔離的血流信號單元的數目，指示在淋巴結內血流信號散射或不連續的程度。Kagawa等[17]報道，良性淋巴結散射指數沒有變化，而轉移性淋巴結的散射指數明顯高于良性淋巴結，并且在轉移性淋巴結中散射指數隨著淋巴結大小增加而增加。

2 微血管的顯像

病理組織學已證實在轉移早期階段轉移淋巴結內顯示豐富的血流及新生微血管[18-19]。但彩色多普勒受限于低信噪比和角度依賴性，對血流速度在壁濾波閾值以下的血管及惡性腫瘤新生的微血管(血流信號＜1 mm，流量很低3～5 cm/s)無法完全準確地顯示，進而對血流分布類型的判斷造成影響[20-21]。

能量多普勒超聲檢查(PDI)自從引入以來已經常用于評估淋巴結病變，它不受探測角度的影響，靈敏度高，不受尼奎斯特極限頻率的影響，能顯示低流量、低流速的血流不出現混迭現象[22-23]。與頻譜多普勒分析的搏動指數和阻力指數區分轉移性和良性淋巴結性質有所不同，能量多普勒超聲提供了關于淋巴結內血管的模式。許多以前的研究報告了能量多普勒超聲的血管模式分析對于惡性和良性淋巴結分化的有效性，其可清晰顯示淋巴結內及邊緣大小不均、彎曲走行的微小血管，顯像低速度血流的敏感性和連續性方面明顯優于彩色多普勒超聲。但研究報告還指出PDI在分辨結核性淋巴結炎及轉移性淋巴結中的局限性，因為這兩種疾病的血管模式有著部分重疊[24-25]。近年來三維能量多普勒超聲廣泛應用于臨床，三維能量多普勒超聲與二維圖像相比可以更全面的顯示轉移淋巴結的血管異常如非淋巴門血流分布特征或血流增多[25]。

E-FLOW成像及ADF分別是ALOKA公司及東芝公司近年開發新的血流成像模式，它們避免了傳統CDFI造成的偽像，控制了靈敏度高的同時血流的溢出情況，提高了血流的空間及時間分辨率，因此可以更加細微地動態顯示微小低速血流的情況。它們的原理應用復合脈沖波發射技術(短脈沖、寬頻帶)的同時寬帶接收，并抑制自相干成像中的運動偽差，使彩色血流信號與二維灰階信號形成更顯著的差異[26-27]。李濤等[28]認為E-FLOW完全可以取代PDI，因為采用多普勒成像原理的E-FLOW，改善了PDI因采用具有較大動態范圍及能量成像所造成的空間分辨率相對較差，易出現閃爍偽像和血流溢出等問題。劉海峰等[29]研究提示E-FLOW能更細微的顯示腫瘤及轉移灶中的末梢血流，顯示淋巴結灌注情況。

超微血管顯像(SMI)技術是目前全新的血流成像技術，能夠識別血流及組織運動產生的噪聲及與其混疊的低速、極低速血流信號，通過智能化測量及自適應的信號處理技術去除噪聲，顯像極低速血流信號，并擁有較常規超聲檢查更少的運動偽影及更高的空間分辨率，從而應用于頸動脈斑塊內新生血管[30]，逐漸在檢測惡性腫瘤新生血管，鑒定淋巴結性質方面得到關注，并延伸至小兒隱睪研究[31]。

Yanma等[32]研究表明CDFI表現為血供較少的惡性腫瘤并非真正的缺乏微小血管血流，而SMI在檢測較高級別的血流量(3級)更敏感，所以更敏感地檢測到腫瘤新生的微小血管。Priscilla Machado等[33]研究表明與標準的CDI和PDI相比，SMI模式能更詳細的可視化甲狀腺的微血管血流量，更好的描述血管分支。而國內研究，詹嘉等[34]證實SMI對極低速血管的顯像優于能量多普勒及高級動態血流成像(ADF)。Ryoo等[35]研究指出常規的功率多普勒超聲檢查不能在轉移性淋巴結中看到微小的慢流正弦血管，而通過SMI檢查可以使轉移性淋巴結中具有低流速的異常竇狀新生血管結構的可視化，有利于鑒別轉移性淋巴結疾病和結核性淋巴結炎。金佳美等[36]發現雖然SMI及CDFI與CEUS對微血管分布類型的一致性均較高(Kappa=0.672、0.793)，但SMI具有更高的Kappa值，提示SMI對于淋巴結內微血管分布類型的判斷更為可靠。

3 超聲造影

超聲造影(CEUS)是繼二維超聲、彩色多普勒之后超聲技術的再一次跳躍性發展。超聲造影是通過靜脈注射微泡造影劑，讓造影劑隨著血液循環到達靶器官，再利用微泡造影劑的聲散射性能，與周圍組織形成聲阻抗差，增加血液共振和血管化可視化[37]。因此，CEUS可以達到類似于增強CT或MRI上組織血管的顯像。而且超聲造影劑直徑小于8 μm，可經呼吸排出體外，且不漏出于血管之外，屬于純血池造影劑，不良反應發生率極低，具有實時、無污染、無輻射等特點[38]。

目前國內臨床上最常用的是第2代低機械指數型SonoVue超聲造影劑，它的應用可以使淋巴結中更多和更微小的血管被識別，使精確的描述內部血管結構以及淋巴結血管分布模式變得可能，特別是在邊界大小的淋巴結比較有價值[39]。De等[40]共收集111例患者的腫大淋巴結，將其超聲造影圖像分為4種類型：高強度均勻灌注、中等強度均勻灌注、不均勻灌注、4.無灌注。良性主要表現為1型及2型灌注類型，惡性主要表現為3型及4型灌注類型。研究結果表明，CEUS的診斷準確性、敏感性和特異性(80%、72%和85.2%)高于彩色多普勒檢查(63.0%、46.0%和78.6%)，且它們ROC曲線的曲線下面積(AUC)差異有統計學意義。Ohta等[41]研究發現實時動態超聲造影延遲期的灌注缺損以及快進快退的灌注模式對于乳腺癌腋窩淋巴結轉移有很強的提示作用，這種技術對于確定淋巴結轉移灶特別是在早期階段的轉移灶更有價值。

超聲造影的相應時間信號強度曲線對轉移性淋巴結的鑒別也是一種非常重要的方法。Sharma等[42]的一項前瞻性研究發現，轉移性淋巴結的衍生峰強度(DPI%)較低，區域血容量(RBV)也低。在良性和轉移淋巴結中，峰值時間(TTP，s)和曲線下面積(AUC，cm2)是相似的。增強模式可以最準確地區分良惡性淋巴結性質，并認為CEUS最適用于評估在灰度和多普勒評估性質不確定方面的淋巴結。Ouyang等[43]用Qontrax軟件分析51名腋窩淋巴結CEUS的時間-強度曲線，參數發現轉移性淋巴結以向心性增強為主(66.7%)及非均質增強為主(55.6%)，其中少部分可見充盈缺損(25.9%)；而良性淋巴結以均勻增強為主(80%)及離心性增強為主(56.0%)。兩者淋巴結實質內高灌注區(SImax)與低灌注區的差值(SImin)有統計學意義，而始增時間、達峰時間、峰值強度兩者差異無統計學意義。

4 展望

各種超聲血流顯像技術各有優缺點，CEUS在淋巴結鑒別應用上得研究尚少，并且鮮有大樣本的對比研究，目前尚未成為常規鑒別手段。SMI相比于CEUS其操作簡單，無創，并且經濟及可重復性高，臨床上顯像小型或微型的血流狀態，而無需造影劑存在。超聲造影技術與SMI結合，不但能通過MFI微血管造影成像更好地顯示異常病變的架構血管，還能對有臨床價值的微小血管的顯示達到極致，也許會使下一步淋巴結血流顯像研究更進一步，為臨床早期淋巴結性質鑒別提供更確切的診斷依據。

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Research progress of ultrasound technology in the diagnosis of metastatic lymph nodes.

LIN Xian,LIU Xue-ling.Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530000,Guangxi,CHINA

Lymph node metastasis is the most relevant index to evaluate the stage and prognosis of patients with malignant tumor,and accurate prediction of lymph nodes with preoperative noninvasive or minimally invasive is very important for these patients.Ultrasound technique is one of the most commonly used preoperative lymph node evaluation tools.The criteria used for diagnosing lymph node metastasis with gray-scale sonography are lymph node size(short-axis diameter/long-axis diameter),cortical thickness,shape,nodal borders,central necrosis and absence of echo-rich hilar structures.Furthermore,the assessments of vascularity and blood flow distribution within lymph nodes on ultrasound have been reported to provide useful diagnostic information.In this paper,we review the research progress of ultrasound technology in metastatic lymph node blood flow imaging.

Ultrasound;Lymph node;Metastasis

R730.231

A

1003—6350（2017）18—3024—04

2016-11-25)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.029

劉雪玲。E-mail：nnlxl@sina.com