23例子宮靜脈血管平滑肌瘤病患者的圍手術期護理

廖康，陳潔

(北京協和醫院婦科四病房，北京100730)

23例子宮靜脈血管平滑肌瘤病患者的圍手術期護理

廖康，陳潔

(北京協和醫院婦科四病房，北京100730)

目的總結子宮靜脈血管平滑肌瘤病(IVL)患者的圍手術期護理經驗。方法回顧性分析2011年1月至2016年10月我院婦科收治的23例IVL患者的治療和護理資料。結果23例患者均采取手術治療，傷口愈合良好，未發生并發癥，所有患者痊愈出院。結論對IVL患者進行手術治療過程中，術前應加強患者心理護理，術后密切觀察病情，做好預防出血的搶救工作，積極預防下肢靜脈血栓的發生，完善健康宣教，強調長期隨診的重要性，促進患者早日康復。

靜脈血管平滑肌瘤；圍手術期護理

靜脈血管平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis，IVL)是一種子宮平滑肌瘤組織向脈管內生長并形成瘤栓或者是脈管壁本身的平滑肌組織增生后突向管腔內的腫瘤，是一種罕見的、特異類型的平滑肌腫瘤[1]。IVL常見于40歲左右育齡婦女及圍絕經期婦女，其病灶生長范圍可超出子宮，延伸至髂靜脈，經盆腔內靜脈生長到下腔靜脈，甚至侵入右心房、右心室而累及心臟[2]，嚴重威脅生命。該病目前在國內外多為個案報道[3]，缺乏相關護理經驗。本科室2011年1月至2016年10月共收治23例IVL患者，現將治療和護理體會總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2016年10月我院婦科共收治23例IVL患者，年齡25～58歲，平均(41.68±8.62)歲，病程6個月～9年，平均(3.60±3.28)年。本組患者術前行婦科常規檢查后行B超輔助檢查診斷為：子宮肌瘤、附件區腫物或盆腔腫物，16例患者體檢發現子宮肌瘤，無明顯臨床不適表現，2例患者自己捫及下腹部有一包塊，4例患者伴有月經異常，表現為月經量增多，1例患者因絕經后陰道出血伴胸悶、氣短就診。本組病例中5例有子宮手術史，其中2例為子宮肌瘤剔除術后子宮肌瘤復發，距前次手術時間為2～6年；2例因子宮肌瘤5年前行子宮全切除術后再次發現盆腔包塊；1例為子宮內膜癌分期術后2年出現腹脹、腹水、盆腔腫物診斷為內膜癌復發就診。

1.2 治療方法IVL屬于雌激素相關性腫瘤，臨床上一般根據患者的年齡和生育要求決定手術范圍[2]。本組患者中，7例年齡＞40歲沒有生育要求的患者實施了全子宮+雙側附件切除術；1例患者因為子宮內膜癌合并IVL，且病灶累及下腔靜脈及髂總靜脈，患者行內膜癌分期術+下腔靜脈及雙側髂總靜脈重建+下腔靜脈及雙側髂總靜脈內瘤栓取出術；5例年齡在34～38歲患者行全子宮+單側附件切除術；另10例年齡在25～30歲患者行子宮肌瘤剔除術。術中出血量在20～4 000 m L，平均出血量為250 m L，其中4例出血量大于1 000 m L。

2 結果

本組23例患者術后恢復良好，腹部傷口一期愈合，均未發生并發癥。住院天數6～17 d，平均(10.23± 4.28)d。所有患者術后3個月首次門診定期隨訪，以后每6個月隨訪一次，平均隨訪14.28個月(1～73個月)，隨訪過程中有6例患者復發。

3 討論

3.1 IVL的癥狀及治療方法IVL臨床上十分罕見，Birth-Hirschfeld[4]于1896年首次報道了具有IVL特點的臨床病例，Norris等[5]在1975年分析與總結了該疾病的相關病理特點與臨床表現。IVL組織學上屬于良性病變，卻帶有易復發、蔓延性生長等不良生物學行為。IVL早期臨床表現與子宮平滑肌瘤相類似，缺乏特異性。例如月經量及月經周期發生變化；腹腔、盆腔發現包塊及包塊產生壓迫癥狀[6]。本組患者中，有16例患者起病前無明顯癥狀，都因體檢發現子宮肌瘤，施行婦科手術后通過石蠟病理確診為IVL。IVL的臨床處理方法與其預后緊密相關，治療原發病灶與轉移病灶的唯一方法是通過手術切凈腫瘤[7]。IVL的術后可以采取激素治療作為輔助治療，但效果目前尚不明確，有學者認為促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)在術后使用只能暫時縮小手術中未切凈腫瘤的大小，但停藥后反而使殘余腫瘤繼續增長[8]。本組23例患者全部接受了手術治療，其中5例患者術后采用GnRH-a輔助治療，1例患者1年后復發。

3.2 護理

3.2.1 術前護理

3.2.1.1 心理護理我院自從開展責任制護理以來，每位患者從入院到出院都有一名責任護士全程負責。入院時即建立責任關系，填寫護理文件，傾聽患者的病史，了解患者的心理問題，給予安慰、鼓勵、勸導，增強其戰勝疾病的信心。由于IVL易復發，5例患者是再次手術，對自身疾病的預后表現出悲觀、焦慮的情況。發現她們的心理問題后，責任護士向患者和家屬耐心講解了IVL此類疾病的特點，告訴她們該病是良性病變。與家屬進行溝通，強調支持性的家庭環境可增加患者抗病的信心，鼓勵家屬多探視患者，必要時介紹以前成功的病例，減輕患者的負性情緒。對于需要切除子宮和子宮單側附件的患者表現出的心理困惑，責任護士向患者及其配偶進行宣教：子宮是生育器官，子宮切除后雖然不再有月經來潮，但女性性征的維持是由卵巢完成的，性生活不會受到影響。對于需要切除全子宮及雙側附件的患者表現出的緊張、恐懼，護士在對IVL進行學習后，向其解釋IVL雖然是良性腫瘤，但容易復發，對于年齡大但無生育要求的患者有切除子宮、卵巢的必要性。雖然手術后可能會出現圍絕經期的一些癥狀，但通過口服麗芙敏植物類型的雌激素可以緩解癥狀。另外病房還建立了公眾微信號。由2位主管護師擔任管理員，在群里進行答疑、解惑，解決患者、家屬的問題。通過對23例患者的心理護理和情緒疏導，所有患者均放下心理包袱，以積極、樂觀的情緒接受手術治療。

3.2.1.2 做好術前備血準備因為肌瘤內血管豐富，且1例患者病變累及下腔靜脈及髂總靜脈，一旦發生大出血，需要大量的紅細胞進行輸注治療。其中5例患者再次手術，盆腔器官粘連嚴重，進行器官分離過程中容易出現大出血。遵醫囑術前一天抽血樣充分備血，配備紅細胞最少6個單位(1 200 m L)。

3.2.2 術后護理

3.2.2.1 病情觀察(1)出血觀察與護理。該組患者的瘤體一般較大，血液供應豐富，加之手術創面面積大[9]，術中容易發生大出血。本組4例患者術中出血量大于1 000 m L，返回病室后，嚴密監測并記錄患者的生命體征、傷口敷料、陰道出血及各引流管內引流液的情況。同時為患者建立并保護好靜脈通路，遵醫囑給予補液，止血治療。搶救車置于患者床旁，備好搶救藥品，搶救器械處于功能狀態。本組1例患者術后返病室后2 h出現面色蒼白、口唇發紺、血壓下降，陰道引流量突增至300 m L，呈深紅色鮮血性，值班護士發現異常情況后立即通知醫生，通過腹部叩診初步判斷腹腔內出血；遵醫囑急查血常規提示血紅蛋白(Hb)由110 g/L降至68 g/L，支持內出血的診斷，遂二次返手術室手術。術中發現患者腹腔內積血將近4 000 m L，出現失血性休克，經盆腔廣泛結扎出血血管和宮紗填塞盆腔壓迫止血，同時使用纖維蛋白原及凝血酶原復合物等止血藥物，自體血回輸，而后輸入大量紅細胞后，止血成功。二次手術后，每30 m in巡視患者并記錄生命體征，積極聽取患者主訴，注意傷口敷料有無滲血、保留會陰墊，觀察陰道出血量及各引流管路情況，患者未再發生大出血。(2)循環系統觀察。腫瘤累及下腔靜脈、右心腔者易造成嚴重的循環障礙。本組1例子宮內膜癌合并IVL患者，肌瘤累及血管廣(下腔靜脈、雙側髂總靜脈)，手術范圍大，因此術后要嚴密觀察患者的心率、心律、脈搏、血壓、血氧飽和度等。遵醫囑進行心電監護，必要時行心電圖檢查；準確記錄患者出入量，保持液體出入量平衡，防止術后早期入量過多增加心臟負擔；還要重視患者的自覺癥狀：如心悸、氣短、夜間陣發性呼吸困難，心率增快等，如有異常及時報告醫生，采取早期干預。該例患者未發生循環系統障礙的癥狀。

3.2.2.2 預防下肢深靜脈血栓(DVT)DVT屬于手術后一種嚴重的并發癥，發生率為7%～45%[10]。IVL患者肌瘤涉及范圍廣、手術時間長、出血多、血液處于高凝狀態，且手術中制動時間較長使血流緩慢，加上麻醉使下肢靜脈擴張瘀血的疊加因素，容易形成DVT，而手術后殘余靜脈瘤栓脫落更容易導致肺栓塞的發生，有嚴重的致死性。因此，護理人員需積極預防DVT及警惕栓塞的發生。有研究顯示，為減輕因手術、麻醉等原因導致的靜脈過度擴張和血液瘀滯，減輕血管內膜損傷和DVT的形成，術前可穿著抗血栓梯度彈力襪[11]。本組23例患者術前均遵醫囑穿著抗血栓彈力襪，協助醫生正確測量腿圍，向患者及家屬演示穿脫彈力襪的正確方法。穿著彈力襪期間，告誡患者將足趾外露，每2～3 h檢察足趾血運(彈力襪腳尖開口端)，觀察足趾顏色，觸摸雙下肢足背動脈搏動，并定期監測腿部感知覺、活動度是否正常，預防局部受壓造成皮膚壓瘡。術后指導患者及早進行活動，術畢返回病室時即可床上翻身，進行雙下肢主動、被動活動；術后第一天協助患者早離床、早活動，但做好安全護理，防止跌倒發生。本組患者術后均遵醫囑給予克賽4 000 IU，2次/d皮下注射預防發生血栓，治療期間定時監測凝血功能，調整藥物劑量及依據個體情況停藥。本組患者未發生DVT。

3.2.2.3 疼痛的護理本組13例患者實施開腹手術，手術范圍大、時間長、創傷大，其中5例患者術后留置多根引流管，疼痛明顯。我們采用Stein等[12]設計的線性模擬評分標尺評估疼痛，依據疼痛評分給予階梯藥物治療：疼痛評分7～10分時給予杜冷丁止痛；疼痛評分4～6分時，給予對乙酰氨基酚、吲哚美辛止痛。另有10例患者采用自控鎮痛泵進行止痛，責任護士指導患者使用鎮痛泵，囑其稍感疼痛時，就按動鎮痛泵的按鈕，鎮痛藥便可通過靜脈通路輸入體內，鎮痛泵的按壓次數和藥物用量由患者自我調節，但需每次間隔15 m in以上。同時，教會患者采用聽音樂、數數等方法分散注意力以緩解疼痛。本組患者術后第一天疼痛評分＜7分，出院前疼痛評分＜2分。

3.2.2.4 出院指導向患者說明本病多數經過手術治療預后較好，但該病容易復發，復發時間可能在術后15～30年[13]。因此，向患者強調術后定期門診隨診的重要性，術后3、6、12個月進行隨診，以后每年復診，堅持長期隨診。隨診檢查主要是婦科檢查、腹盆腔、下腔靜脈及髂靜脈超聲檢查，必要時CT或MRI檢查，以便及早發現復發、轉移并及時治療。術后需要使用GnRH-a治療的患者，告知其藥物使用方法及副作用，長期使用GnRH-a可導致骨質疏松，指導患者增加鈣劑攝入。

4 小結

IVL作為一種罕見疾病，病程長、復發率高，為提高治療效果和避免術后并發癥，術前應做好患者心理護理，減輕心理負擔；術后密切觀察病情變化，警惕大出血的發生，備好搶救藥品、保持搶救器械功能狀態；重視患者的主訴，指導患者早離床、早活動，預防靜脈血栓及栓塞發生；同時有針對性做好出院指導，強調術后隨診的重要性，促進患者康復，提高患者生活質量。

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R43.6

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1003—6350（2017）13—2233—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.059

2017-01-24)

陳潔。E-mail：chenjie8322@sohu.com