老年萎縮性無牙?下頜骨骨折的治療現狀

李明喆 徐曉峰 徐兵

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔顱頜面科，上海市口腔醫學重點實驗室，上海 200011

老年萎縮性無牙?下頜骨骨折的治療現狀

李明喆 徐曉峰 徐兵

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔顱頜面科，上海市口腔醫學重點實驗室，上海 200011

老年萎縮性無牙下頜骨骨折由于其解剖生理特點與一般成人有較大差別，在治療上具有很大的特殊性。本文對老年萎縮性無牙下頜骨骨折的特點、治療方式的選擇和并發癥的處理進行綜述。

老年人； 萎縮性無牙； 下頜骨骨折

隨著交通工具的大量普及、人民生活節奏的明顯加快以及人口的加速老齡化，老年人頜骨骨折病例日益增多。老年萎縮性無牙下頜骨骨折由于其解剖生理特點，與一般成人的下頜骨骨折有較大差別，其治療有很大的特殊性，若治療方法不正確容易產生多種并發癥。本文對老年萎縮性無牙下頜骨骨折的特點、治療方式的選擇和并發癥的處理進行綜述。

1 老年萎縮性無牙下頜骨骨折的特點

老年人退行性變在下頜骨通常表現為頜骨萎縮、牙列缺失、骨質質量下降、內源性血供減少等[1-3]。其血供及骨量減少、骨生成緩慢、骨質質量差以及骨折斷端處骨橫截面積小、骨連接面積小，均影響了骨折斷端的愈合，使愈合時間延長，并導致并發癥的出現[1]。因此老年萎縮性無牙下頜骨骨折在治療上常常具有一定的難度，治療原則至今仍無定論[3]。

下頜骨骨萎縮常傾向于發生在下頜骨體部[2]。Luhr等[4]通過下頜骨的高度來對下頜骨萎縮的程度進行分級：Ⅰ級，16～20 mm；Ⅱ級，11～15 mm；Ⅲ級，小于10 mm。

2 老年萎縮性無牙下頜骨骨折的治療

2.1 治療方式的選擇與適應證

保守治療一般適用于較為簡單的單線性新鮮骨折，同時要求滿足以下條件：1）可以局麻下進行骨折復位；2）可以通過余留的牙齒、現存的義齒，或者其他外固定裝置獲得穩定的咬合關系以進行頜間固定。若患者骨折為：1）多線性骨折或者粉碎性骨折，移位明顯；2）已錯位愈合并且有明顯的功能障礙；3）缺失牙較多或是無牙頜，通過義齒難以獲得穩定的固定等，則需要進行開放手術獲得固定。

2.2 保守治療

保守治療的方法主要包括：1）利用手法復位，并使用Gunning夾板、現存的義齒結合頜間固定以及環下頜骨鋼絲結扎來固定骨折斷端；2）使用其他外固定裝置進行固定；3）若患者合并全身系統性疾病，或者骨折斷端移位不明顯，有時甚至不進行任何干預措施[7-8]。

2.3 手術治療

隨著手術技術的進步，切開復位堅固內固定已經成為治療老年萎縮性無牙下頜骨骨折的可靠方法。Franciosi等[1]回顧了18例老年萎縮性無牙下頜骨骨折病例，18例患者共有35處骨折，以下頜骨體部最多，除6處髁突骨折選擇了保守治療外，其他骨折均選擇了切開復位內固定術，手術行骨折復位的滿意率達到96.5%。De Feudis等[2]分析了15名老年萎縮性無牙下頜骨骨折的患者，其中8名患者接受了切開復位內固定的手術治療，3名患者進行了骨移植，結果8名患者中的6名術后沒有任何并發癥，其中2名骨移植的患者發生了感染以及骨吸收，總體上的手術效果還是令人滿意的。

目前常用的手術方式及接骨板類型主要為小型鈦板固定和堅固重建板固定2種。

2.3.2 堅固重建板固定 目前多數學者[1-2,16-17]更傾向于使用承受應力更大的鈦板進行固定，比如2.4 mm的重建板系統。國際內固定研究協會認為，局部穩定固定較全身使用抗生素能更有效地預防骨折感染，同時強調“骨質越弱，固定越強”，對該類骨折應采用應力承擔（全負載）固定，即在使用2.4 mm重建板固定的同時，還應采用雙側骨皮質固定，每側至少固定3顆螺釘。如果螺釘固定部位骨質結構不良，則推薦使用鎖定螺釘[18]。為了保存萎縮下頜骨骨折斷端的血供，有學者[19]認為應該盡可能地保存骨膜，并且于骨膜上進行鈦板內固定。對于下頜骨萎縮嚴重的病例，應使用跨度較長的重建鈦板固定，有時候骨折的區域因為骨高度不足無法固定鈦釘，此時應使用長鈦板跨越下頜骨高度足夠的區域，如下頜骨頦部、下頜角或者下頜升支，確保鈦釘固定位置的骨組織足夠穩定[1,10]。合并粉碎性下頜骨骨折的患者為了保存萎縮下頜骨骨折斷端的血供，有學者[10,19]認為應該于骨膜上甚至黏膜上進行鈦板內固定。通常手術切口采用下頜下切口或者穿頸部入路的口外切口，口外切口作為Ⅰ類切口，減少了術后感染的可能，對于骨折線的暴露更完全，有利于體積相對較大的重建鈦板的放入，并且更便于其在下頜骨下緣的固定[20]。一般在手術中同期植骨的情況比較少見[2,10]，其目的主要包括促進骨愈合、增強骨折斷端骨穩定性、防止自發性骨折以及有利于后期修復，但其療效與植骨的相關性有待證實。

除了傳統的重建板以外，Hachleitner等[21]使用TFOBP鈦板、de Oliveira Hdo等[22]使用pencil-bone鈦板進行萎縮下頜骨骨折的固定取得了滿意的效果。這兩種鈦板本質上仍是屬于承受應力較大的鈦板類型，但體積相對于重建板更小。

2.4 保守治療與手術治療的優缺點比較

保守治療的優點是：1）操作簡便；2）創傷小，避免了二次損傷；3）較好地保存了骨膜下的血供，有利于骨斷端的愈合。其缺點是：1）骨折斷端固位不穩定形成假性關節；2）復位不精確；3）頜間固定時間較長；4）無法早期開口訓練而增加關節強直的風險。

與保守治療相比，手術治療的優點是：1）復位效果更佳；2）可以早期進行功能性鍛煉；3）并發癥的發病率更低。其缺點是：1）全麻手術的麻醉風險；2）植入物有排斥反應可能，需二次手術取出；3）手術會破壞頜骨的血供，增加骨萎縮及骨壞死的可能。

3 老年萎縮性無牙?下頜骨骨折的并發癥

3.1 骨愈合不佳及骨不連

3.2 感染及骨壞死

術區創口關閉不佳、創口污染未徹底清創、局部血供較差以及老年人常合并糖尿病等系統性疾病所造成的術后感染以及骨壞死也是較為常見的并發癥[1-2,12,23]。為減少感染的發生，采用口外切口是有效的手段之一，同時術中注意保證足夠的軟組織覆蓋[10]，術后使用足量抗生素，并且密切監控患者術后血糖[12]。

3.3 其他并發癥

學者[1-2,19,22]報道了術后骨吸收、鈦板松動、鈦板外露以及神經損傷等并發癥。主要的處理方法為對癥治療，必要時采用二期手術或再次手術。

4 總結

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（本文編輯 李彩）

Current therapy of atrophic edentulous mandibular fractures among elderly people

Li Mingzhe, Xu Xiaofeng, Xu Bing.

(Dept. of Oral and Cranio-maxillofacial Science, Shanghai Ninth People’s Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai Key Laboratory of Stomatology, Shanghai 200011, China)

Supported by: Key Biomedical Program of Science and Technology Commission of Shanghai (15411951300). Correspondence: Xu Bing, E-mail: bingxu568@hotmail.com.

The cases of mandible fractures among elderly people, especially those with atrophic mandibles, are increasing. Atrophic mandibular fractures among elderly people require specifc treatment because of the differences between the anatomicophysiologies of elderly people and those of normal adults. This paper serves as a literature review on the characteristics, selection of the treatment method, and complication of atrophic edentulous mandibular fractures among elderly people.

elderly people; atrophic edentulous; mandibular fracture

R 782.4

A

10.7518/hxkq.2017.04.017

2016-08-11；

2016-12-09

上海市科學技術委員會生物醫藥處重點項目（15411951-300）

李明喆，碩士，E-mail：2253462003@qq.com

徐兵，主任醫師，碩士，E-mail：bingxu568@hotmail.com