單光子發射計算機斷層成像在診斷口腔癌頜骨侵犯中的價值：系統評價及Meta分析

王曉念羅奮娟喬翔鶴楊文賓林潔李春潔

1.清水縣人民醫院口腔科，天水 741400；

2.口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床研究中心，四川大學華西口腔醫院頭頸腫瘤外科；3.麻醉科，成都 610041

·系統評價專欄·

單光子發射計算機斷層成像在診斷口腔癌頜骨侵犯中的價值：系統評價及Meta分析

王曉念1羅奮娟1喬翔鶴2楊文賓2林潔3李春潔2

1.清水縣人民醫院口腔科，天水 741400；

2.口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床研究中心，四川大學華西口腔醫院頭頸腫瘤外科；3.麻醉科，成都 610041

目的評價單光子發射計算機斷層成像（SPECT）技術在診斷口腔癌下頜骨侵犯的診斷效能。方法對5個常用數據庫進行電子檢索，檢索時間截至2016年8月5日；并對納入研究參考文獻進行手檢。研究質量由兩位評價者獨立使用Cochrane協作網推薦的標準進行評價并提取數據。運用STATA 11.0軟件進行Meta分析。。結果共納入10篇研究，共涉及患者460名。1項研究存在低偏倚風險，2項研究存在高偏倚風險，7項研究偏倚風險不清。合并敏感度為0.99 [95%可信區間=0.87～1.00]。Meta分析結果顯示，合并受試者工作特征曲線（SROC）的曲線下面積（AUC）為0.93 [95%可信區間=0.90～0.95]，Q*點處敏感度為0.99，特異度為0.61。其合并陽性預測值為2.555，合并陰性預測值為0.015，而合并診斷比值比為5.115。結論 SPECT在診斷口腔癌下頜骨侵犯中敏感度較高，適合用于排除沒有骨侵犯存在的患者，但特異度低，不適合進行確診，臨床醫生應該根據具體患者情況進行合理選擇。

單光子發射計算機斷層成像； 口腔癌； 下頜骨； 診斷； Meta分析

在口腔癌治療計劃的制定中，確定腫瘤的類型、大小、范圍及腫瘤侵犯轉移的區域十分重要。在確定最終治療方案前必須要求患者進行全面的檢查以確立完善的診斷[1]。在手術治療中，若術前的影像學檢查提示患者可能存在下頜骨的侵犯，臨床醫師就需要決定為患者進行下頜骨切除，除此以外，影像學檢查顯示出的口腔癌對下頜骨不同部位的侵犯為臨床醫師決定下頜骨切除的范圍提供了十分重要的依據[2]。在醫學影像學迅速發展的今天，通過影像學在術前確定患者腫瘤對下頜骨的侵犯情況被越來越多的臨床醫師所接受。單光子發射計算機斷層成像（single-photon emission computed tomography，SPECT）是一種較為有效的檢測口腔癌下頜骨侵犯的影像學方法[3]，但是尚無有效的臨床證據為使用SPECT提供足夠的支持，因此，十分有必要進行一項系統評價來了解SPECT在診斷口腔癌下頜骨侵犯的診斷效能?；诖四康模狙芯客ㄟ^提出臨床問題，設立納入排除標準，通過文獻檢索和納入，進行數據提取及評價，最終通過Meta分析的方法評估SPECT在診斷口腔癌下頜骨侵犯的診斷效能。

1 材料和方法

1.1 納入標準

研究符合以下納入標準。1）試驗設計：隊列設計的診斷性試驗；2）患者：術前活檢明確為口腔惡性腫瘤；3）檢測方法：SPECT；4）金標準：下頜骨切除后進行病理學檢查；5）結局指標：真陽性、假陽性、假陰性、真陰性，或其他能夠幫助計算出這些指標的數據，如敏感度、特異度等。

1.2 文獻檢索及納入

文獻檢索過程中，研究語言未做限制。共對Pubmed、荷蘭醫學文摘、歐洲灰色文獻數據庫、中國生物醫學文獻數據庫及維普數據庫進行了檢索，檢索時間從數據庫收錄的最早時間至2016年8月5日。采用主題詞與自由詞相結合的形式進行檢索[4]，使用的主題詞包括：mouth neoplasm；neoplasm invasiveness；jaw；Tomography, Emission-Computed, Single-Photon；sensitivity and specifcity。同時，對納入文獻的參考文獻進行追索。文獻檢索無語言及時間限制。兩位研究者獨立通過檢索到的文獻題目及摘要獨立初篩出可能符合納入標準的文獻，再根據全文內容進一步確定是否納入。交叉核對后，存在爭議處則討論解決。

1.3 納入文獻的方法學質量評價

納入文獻偏倚風險的評價參照QUADAS-2的質量評價標準[5]。QUADAS-2將方法學質量定義為偏倚風險和適用性的綜合體，其對納入研究的方法學質量評價共包括四個部分，其中每一部分包括數個信號問題，根據信號問題的答案確定納入研究的方法學質量。第一部分：患者納入（1. 患者是否為隨機或連續納入？2. 是否避免了病例-對照設計？3. 是否避免了不正確的排除？）；第二部分：SPECT （4. 測試的影像學方法的診斷過程是否與金標準相獨立？）；第三部分：金標準（5. 金標準是否能準確診斷該疾病？6. 金標準的診斷是否受測試診斷方法的影響？）；第四部分：研究時限（7. 金標準及測試診斷方法檢測患者疾病的時間間隔是否適當？8. 是否所有的患者接受了金標準的檢測？9. 是否所有的患者均被納入了最終的數據統計？）。采用“是”、“否”、“不清楚”對信號問題進行回答，若某一部分中所有信號問題的回答均為“是”，則該部分的偏倚風險評價的結果則為“低偏倚風險”；若某一部分中只要有一個信號問題回答為“否”，則該部分的偏倚風險則被記為“高偏倚風險”；否則，偏倚風險將被記為“偏倚風險情況不清”。而對于適用性的評價則不參考信號問題的回答，研究者通過原始作者提供的資料評價該部分與本系統評價之間的適合性，其結果被分別記為“適用性高”、“適用性低”及“適用性不詳”。

1.4 數據提取

數據提取采用了自制的數據提取表格，該表格在此前發表的系統評價中進行了應用并取得了良好的效果[5]。數據提取表格包含了以下內容：納入標準再證實、納入文獻基本信息、納入患者特征、試驗實施環境、影像診斷法方法情況、金標準情況、試驗設計、試驗結果。

1.5 統計分析

采用STATA 11.0進行統計分析。Meta分析的過程首先評價各合并研究之間的統計學異質性，再進行合并分析。

1.5.1 異質性分析 異質性分析采用I2檢驗以檢測各研究之間的統計學異質性。檢驗水準為α=0.10。若I2＞50%或P＜0.10，則使用隨機效應模型進行Meta分析。若I2≤50%，P≥0.10，則使用固定效應模型進行Meta分析。

1.5.2 Meta分析 Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。效應統計量為：合并敏感度、合并特異度、合并陽性預測值、合并陰性預測值及合并診斷比值比，并計算其95%可信區間（confidence interval，CI）。同時，繪制各研究Meta分析結果的合并受試者工作特征曲線（summary receiver operating characteristic curve，SROC），并計算曲線下面積（area under curve，AUC）和Q*點（診斷效能綜合預測點）。

1.5.3 發表偏倚分析 對各研究的診斷比值比進行線性回顧以檢測其發表偏倚，檢驗水準設置為α=0.10。

2 結果

2.1 檢索結果

最初檢索出文章175篇，初篩排除不符合納入標準的文章152篇，獲取全文后，排除文章13篇，最終納入文獻10篇[3,6-14]。

2.2 納入研究的特征

納入的10個研究共涉及患者460名。其中，前瞻性研究共6篇[3,8,10-11,13-14]，回顧性研究共4篇[6-7,9,12]。各納入患者均為口腔癌患者，217名患者存在有病理證實的口腔癌頜骨侵犯（表1）。

表 1 納入研究特征表Tab 1 Characteristics of included studies

2.3 納入研究的方法學質量

1項研究存在低偏倚風險[8]，2項研究有高偏倚風險[7,13]，其余研究偏倚風險情況不清。所有研究適用性均較好（表2）。

表 2 偏倚風險評價表Tab 2 Risk of bias of included studies

2.4 Meta結果

納入的10項研究均報告了SPECT的診斷效能。在合并敏感度和合并特異度方面，Meta分析的結果見圖1、2。

圖 1 SPECT診斷口腔癌下頜骨侵犯的敏感度Fig 1 Sensitivity of SPECT for the diagnosis of mandibular invasion by oral cancers

圖 2 SPECT診斷口腔癌下頜骨侵犯的特異度Fig 2 Specifcity of SPECT for the diagnosis of mandibular invasion by oral cancers

合并敏感度結果顯示，I2=79.45%，故采用隨機效應模型進行分析，合并敏感度的結果為0.99 [95% CI=0.87～1.00]（圖1）。合并特異度結果顯示，I2= 80.43%，提示存在有統計學異質性，故采用隨機效應模型進行分析，合并特異度的結果為0.61 [95%CI= 0.40～0.79]（圖2）。

在陽性預測值、陰性預測值及診斷比值比方面，Meta分析的結果顯示，合并陽性預測值為2.555 [95% CI=1.493～4.370]，合并陰性預測值為0.015 [95%CI= 0.001～0.245]，而合并診斷比值比為5.115 [95%CI= 2.221～8.008]。在綜合診斷效能方面，在繪制SROC曲線后（圖3），AUC為0.93 [95%CI=0.90～0.95]，Q*點處敏感度為0.99，特異度為0.61。

發表偏倚檢測結果發現，各納入研究間無顯著發表偏倚（P=0.16），說明結果可信（圖4）。

圖 3 SPECT診斷口腔癌下頜骨侵犯的SROC曲線Fig 3 SROC of SPECT for the diagnosis of mandibular invasion by oral cancers

圖 4 發表偏倚分析Fig 4 Assessment of publication bias

3 討論

根據2016年世界癌癥數據結果顯示，口腔癌2016年新發病例數在全身腫瘤的發病中約排第八位（男性）和第十一位（女性）[15]。由于口腔頜面部解剖結構的特點，口腔癌患者存在有下頜骨侵犯的情況較為常見。下頜骨的侵犯對手術治療方式和治療計劃有十分顯著的影響，因此，對口腔癌下頜骨侵犯的診斷顯得十分必要，在診斷過程中的漏診，導致下頜骨不必要的切除，嚴重影響患者生存質量，而漏診則導致腫瘤切除不徹底，無法達到口腔癌的根治，影響患者生命，有極為嚴重的后果[16]。在手術前診斷下頜骨侵犯的方法很多，SPECT是目前臨床上用于檢測腫瘤早期骨轉移的有效的技術[6]。同正電子發射計算機斷層成像（positron emission computed tomography，PET）/CT相同，SPECT也能夠同CT相結合，從解剖和功能的角度同時檢測疾病的情況。與PET/CT所不同的是，SPECT所使用的放射性核素存在一定的差異，因此，SPECT被認為在骨組織的顯像中有較高的作用。口腔癌下頜骨皮質侵犯時，其SPECT的表現為在下頜骨皮質處放射性同位素的攝取量增加，同腫瘤原發灶類似；但是，若僅有腫瘤原發灶或骨組織放射性同位素攝取增加，則不認為是骨侵犯。而口腔癌下頜骨骨髓侵犯的SPECT的表現則主要為下頜骨骨髓處放射性核素的攝取與腫瘤原發灶處類似。

在本系統評價中，通過納入10篇相關研究，共涉及460名患者，結果顯示，在診斷口腔癌下頜骨侵犯時，SPECT的合并敏感度為0.99，合并特異度為0.61，其綜合診斷效能研究結果顯示，AUC為0.93。SPECT的診斷有鮮明的特征，即極高的敏感度和較低的特異度。合并分析的結果顯示，SPECT的敏感度要顯著高于其他已知影像學檢查方法，適合排除診斷，而其特異度相比于其他診斷學方法要低，不適合確診。SPECT對骨組織極高的敏感性導致了其在診斷口腔癌下頜骨侵犯時具有極高的敏感度，但SPECT存在的問題在于放射性核素的攝取并不是特異性的，腫瘤周圍的炎癥組織也可同時較高地攝取核素，同時，由于SPECT只能通過紙質或膠片進行閱讀，無法調整灰度，因而散射必然導致SPECT顯示的范圍要明顯大于腫瘤侵犯的實際范圍[8]，進而形成誤診。同時，容易導致誤診的疾病如牙周病和根尖周病并不能夠在SPECT上與腫瘤進行良好的鑒別也導致了誤診的存在，進而降低了SPECT的特異度[11]。

雖然系統評價中顯示，SPECT在診斷口腔癌下頜骨侵犯的排除中有較高的診斷效能，但是，系統評價的論證強度仍然受以下因素的影響：1）大部分納入研究均存在有一定的偏倚風險，僅1篇研究存在低偏倚風險，2篇研究存在高偏倚風險，而其余研究的偏倚風險情況不清；2）各納入研究之間有一定的統計學異質性，這些統計學異質性可能來自于其臨床異質性，比如SPECT機器型號的不同，影像學專家的診斷水平存在一定的差異等。這些臨床異質性無法避免，因此可能對系統評價的結果造成一定影響；3）目前診斷下頜骨侵犯的影像學方法較多，包括CT、MR、錐形束CT和PET/CT等[17-19]，尚無研究能夠對所有影像學方法進行綜合評價，無法得出明確的臨床推薦意見。

綜上所述，SPECT在診斷口腔癌下頜骨侵犯中敏感度較高，適合用于排除沒有骨侵犯存在的患者，但特異度低，不適合進行確診，臨床醫生應該根據具體患者情況進行合理選擇。

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（本文編輯 杜冰）

Single-photon emission computed tomography for the diagnosis of mandibular invasion caused by oral cancers: a systematic review and Meta-analysis

Wang Xiaonian1, Luo Fenjuan1, Qiao Xianghe2, Yang Wenbin2, Lin Jie3, Li Chunjie2.
(1. Dept. of Stomatology, Qingshui People’s Hospital, Tianshui 741400, China; 2. State Key Laboratory of Oral Diseases, National Clinical Research Center for Oral Diseases, Dept. of Head and Neck Oncology, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 3. State Key Laboratory of Oral Diseases, National Clinical Research Center for Oral Diseases, Dept. of Anesthesiology, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

ObjectiveThis review aimed at assessing the diagnostic effcacy of contrast-enhanced single-photon emission computed tomography (SPECT) in the diagnosis of mandibular invasion by oral cancers.MethodsFive databases were searched electronically on August 5, 2016. The reference lists of included studies were hand searched. Quality assessment was performed by two reviewers in duplicate with tools suggested by Cochrane’s handbook. Furthermore, the data extraction of included studies was delivered. Meta-analysis was performed using STATA 11.0.ResultsTen studies with 460 participants were included. One study had a low risk of bias, and two studies had a high risk of bias. The remaining seven studies had an unclear risk of bias. Meta-analysis results showed that SPECT had a pooled sensitivity of 0.99 [95% confdence interval=0.87-1.00]. Sensitivity was 0.99 on Q* point. The specifcity of 0.61 and the area under summary receiver operating characteristic curve (SROC) were 0.93 [95% confdence interval=0.90-0.95]. The pooled positive likelihood ratio was 2.555. The negative likelihood ratio was 0.015. The diagnostic odd ratio was 5.115.ConclusionSPECT had high sensitivity, which became suitable for excluding bone invasion by oralcancers. However, its specifcity was relatively low, indicating its limited capability in confrming diagnosis. Therefore, surgeons should perform this method under certain conditions.

single-photon emission computed tomography; mouth neoplasm; mandible; diagnosis; Meta-analysis

R 445

A

10.7518/hxkq.2017.04.014Supported by: Outstanding Youth Foundation of Sichuan University in 2016 (2082604194311). Correspondence: Li Chunjie, E-mail: lichunjie@scu.edu.cn.

2016-11-15；

2017-05-10

2016年四川大學優秀青年學者基金（2082604194311）

王曉念，副主任醫師，學士，E-mail：xiaonanwang2006 @163.com

李春潔，副教授，博士，E-mail：lichunjie@scu.edu.cn