靶控輸注異丙酚和異丙酚復合瑞芬太尼鎮靜在小兒埋伏多生牙拔除手術中應用的比較

張昊 侯亞麗 李向軍 董福生 林瑞華

河北醫科大學口腔醫院口腔頜面外科，河北省口腔醫學重點實驗室，石家莊 050017

靶控輸注異丙酚和異丙酚復合瑞芬太尼鎮靜在小兒埋伏多生牙拔除手術中應用的比較

張昊 侯亞麗 李向軍 董福生 林瑞華

河北醫科大學口腔醫院口腔頜面外科，河北省口腔醫學重點實驗室，石家莊 050017

目的對靶控輸注異丙酚和異丙酚復合瑞芬太尼2種鎮靜方法在小兒埋伏多生牙拔除手術中的應用進行比較。方法將60例接受上前牙區埋伏多生牙拔除術的患兒隨機分為2組：異丙酚組（P組，n=30）和異丙酚復合瑞芬太尼組（PR組，n=30）。P組：滴定法靶控輸注異丙酚至改良OAA/S評分3分時進行手術。PR組：靶控輸注瑞芬太尼目標濃度為1 ng·mL-1，滴定法靶控輸注異丙酚至改良OAA/S評分3分時進行手術。采用Houpt行為治療效果評分評估2組患兒術中配合情況，記錄2組患兒心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率和Narcotrend指數（NI），以及相關并發癥、不良反應及藥物輸注情況。。結果Houpt行為治療效果評分PR組優于P組（P＜0.05）。血氧飽和度、呼吸頻率PR組低于P組（P＜0.05），心率、血壓及NI值2組無統計學差異（P＞0.05）。呼吸抑制和順行性遺忘的發生率，PR組高于P組（P＜0.05）。結論 在小兒埋伏多生牙拔除術中，靶控輸注異丙酚和靶控輸注異丙酚復合瑞芬太尼鎮靜這2種方法都是安全有效的。在吸氧狀態下，靶控輸注異丙酚復合瑞芬太尼鎮靜優于異丙酚鎮靜。

異丙酚； 瑞芬太尼； 鎮靜； 多生牙； Narcotrend指數

口腔治療時患兒容易產生焦慮恐懼情緒[1]，一部分患兒甚至會發展為牙科恐懼癥[2]，兒童在進行口腔治療時更容易產生恐懼或不配合。因此，為了消除患兒的緊張焦慮狀況，笑氣吸入鎮靜早已應用于小兒口腔治療中。近年來，國內外開始將異丙酚作為鎮靜藥物應用于兒童口腔治療中[3-5]。本研究在小兒埋伏多生牙拔除手術中分別采用靶控異丙酚輸注和異丙酚復合瑞芬太尼輸注鎮靜，以比較2種鎮靜方法的效果和安全性。

1 材料和方法

1.1 對象選擇與分組

選擇2015年7月—2016年1月期間擇期接受上前牙區埋伏多生牙拔除手術的60例患兒為研究對象，男44例，女16例，年齡5～14歲，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級。隨機將患兒分為異丙酚組（P組）和異丙酚復合瑞芬太尼組（PR組），每組30例。本研究經河北醫科大學口腔醫學院倫理委員會批準，并與患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

2組患兒進入手術室后，常規建立上肢靜脈通路，靜脈滴注林格氏液。用S/5多功能監護儀（GE公司，美國）常規監測心電圖（electrocardiogram，ECG）、血壓（ blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、血氧飽和度（percutaneous oxygen saturation，SpO2）。應用Narcotrend麻醉深度監測儀（Schiller公司，瑞士）監測鎮靜深度。

P組：用滴定法經靶控注射泵（北京思路高醫療科技有限公司）靶控輸注異丙酚，初始血漿濃度0.8 μg·mL-1，每5 min增加濃度0.2 μg·mL-1。應用改良警覺與鎮靜（observer’s assessment of alertness/sedation，OAA/S）評分（表1）評價麻醉鎮靜深度，至改良OAA/S評分為3分時，2%利多卡因與1︰200 000腎上腺素混合液局麻后進行手術。手術過程中根據情況，調節異丙酚靶控濃度，保持改良OAA/S評分為3分至手術結束。手術結束后，立即停止異丙酚輸注，待患兒清醒，Narcotrend指數（Narcotrend index，NI）達到清醒狀態即95～100，改良麻醉后出院評分（post-anesthetic discharge score，PADS）[6]≥9分時送回病房。

表 1 改良OAA/S評分Tab 1 Modified OAA/S scale

PR組：經雙通道靶控注射泵（北京思路高醫療科技有限公司）靶控輸注瑞芬太尼目標濃度為1 ng·mL-1，并維持該濃度至手術結束；采用滴定法靶控輸注異丙酚，初始血漿濃度0.8 μg·mL-1，每5 min增加濃度0.2 μg·mL-1。應用改良OAA/S評分評價麻醉鎮靜深度，至改良OAA/S評分為3分時，2%利多卡因與1︰200 000腎上腺素混合液局麻后進行手術。手術過程中根據情況，調節異丙酚靶控濃度，保持改良OAA/ S評分為3分至手術結束。手術中如血氧飽和度低于93%，立即給予吸氧。手術結束時，立即停止異丙酚及瑞芬太尼輸注，待患兒清醒，NI達到清醒狀態即95～100，改良PADS≥9分時送回病房。

2組患兒均由同一名口腔頜面外科醫生實施拔牙手術，同一名麻醉醫生進行鎮靜。觀察手術過程中患兒對手術配合度，采用Houpt行為治療效果評分[7]（表2）進行評價。

表 2 Houpt行為治療效果評分Tab 2 Houpt behaviour rating scale

記錄2組患兒入室平靜后（T0）、輸注異丙酚或異丙酚復合瑞芬太尼起效時（T1）、局麻時（T2）、手術開始（T3）、術中（T4）、手術結束時（T5）以及出室時（T6）的HR、BP、SpO2、RR和NI，并記錄相關并發癥、不良反應及藥物輸注情況。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料采用Fisher確切概率法。

2 結果

2組患兒的一般資料比較見表3。統計分析表明，2組患兒的一般資料無統計學差異（P＞0.05）。

表 3 2組患兒一般資料比較Tab 3 Comparison of patient characteristics in two groups

2組患兒Houpt行為治療效果評分情況見表4。統計分析表明，2組患兒Houpt行為治療效果評分間有統計學差異（P＜0.05），PR組優于P組。

表 4 2組患兒Houpt行為治療效果評分情況Tab 4 Houpt behaviour rating scales in two groups

2組各時間點監測指標的比較見表5。

表 5 2組患兒各時間點HR、BP、SpO2、RR及NI的比較Tab 5 Comparison of HR, BP, SpO2, RR and NI of different time in two groups

從表5可見，1）T2、T3、T4和T5時PR組的RR低于P組（P＜0.05），但均在正常范圍內。2）T1、T2、T3、T4和T5時PR組的SpO2低于P組（P＜0.05），但均基本在正常范圍內；但PR組中有24例患兒的血氧飽和度術中低于93%，需給予吸氧，P組所有患兒的血氧飽和度均高于95%，無需吸氧。3）2組的HR、收縮壓、舒張壓及NI在手術期間均無統計學差異（P＞0.05）。

2組的并發癥及不良反應見表6。PR組發生順行性遺忘的患兒多于P組（P＜0.05），其中發生完全遺忘的患兒PR組多于P組（P＜0.05）。PR組有24例出現輕度呼吸抑制，P組無1例，差異有統計學意義（P＜0.05）。P組有2例術中有多語的現象，PR組有1例出現頭暈。2組均未發生惡心、嘔吐、疼痛及術后躁動。

表 6 2組并發癥及不良反應情況Tab 6 The complications and adverse reactions in two groups

2組異丙酚輸注情況見表7。PR組術后恢復時間略長于P組，差異有統計學意義（P＜0.05）。異丙酚的誘導劑量、維持劑量、平均劑量和起效時靶控血漿藥物濃度，PR組均小于P組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表 7 2組異丙酚輸注情況Tab 7 The data of propofol infusion in two groups

3 討論

小兒埋伏多生牙拔除手術是口腔頜面外科常見手術。上前牙區是埋伏多生牙的好發部位，一般埋伏于上前牙牙根之間或者根尖上方，手術需要翻開牙齦，用牙鉆等器械去除部分骨組織，患兒容易產生緊張或恐懼感。近年來異丙酚鎮靜開始被應用于小兒口腔治療中。本研究在小兒埋伏多生牙拔除手術中分別采用靶控異丙酚輸注和異丙酚復合瑞芬太尼輸注鎮靜，以比較2種鎮靜方法的效果和安全性。

本研究結果顯示，鎮靜期間2組HR、BP和RR均無明顯差異。在鎮靜深度方面，NI指數2組無明顯差異。2組均無心血管不良反應發生。SpO2方面，PR組稍低于P組（P＜0.05），PR組有24例需要吸氧，而P組的血氧飽和度都在95%以上，不需要吸氧，表明在呼吸抑制方面P組優于PR組，但吸氧后PR組也可達到正常范圍。這表明異丙酚復合瑞芬太尼鎮靜有輕度的呼吸抑制作用，但給予吸氧后可明顯改善。以上結果表明，在鎮靜深度相同的情況下，P組在呼吸抑制方面優于PR組。但在給予吸氧的情況下，2組患兒的血氧飽和度均能保持在正常范圍內。

在患兒配合程度方面，根據患兒Houpt行為治療效果評分，P組3分的有2例，4分的有4例，5分的有8例，也就是說有近一半的患兒在治療中有過不同程度的哭鬧或抵抗。這些哭鬧或抵抗發生的時間點就是患兒受到刺激最強烈的的時候，也就是注射局麻藥時、去骨時或多生牙脫位時。PR組全部為6分，也就是說，該組患兒均無哭鬧或抵抗，手術均能順利完成；而P組6分的患兒只有16例。以上結果表明，P組只用局麻藥鎮痛，有近一半的患兒出現了不同程度的哭鬧或抵抗；而PR組由于局麻藥和瑞芬太尼雙重的鎮痛作用，消除了患兒在注射局麻藥時、去骨時和多生牙脫位時的不適感，使患兒的配合程度較P組得到很大改善。所以在配合程度方面，PR組優于P組。

從藥物起效時間來看，2組無統計學差異。從恢復時間來看，P組為（6.43±2.373）min，PR組為（8.33±2.354）min，差異有統計學意義（P＜0.05），P組略優于PR組。

從異丙酚的用量上，可以看出，異丙酚的誘導劑量、維持劑量、平均劑量以及起效時的血漿藥物濃度PR組小于P組（P＜0.05），說明瑞芬太尼復合異丙酚鎮靜可以減少異丙酚的用量。

在不良反應方面，2組均未發生惡心、嘔吐、疼痛和術后躁動等情況，僅PR組有1例出現頭暈，P組有2例出現多語，2組的不良反應無統計學差異。呼吸抑制方面，P組未出現呼吸抑制，PR組出現輕度的呼吸抑制，2組差異有統計學意義（P＜0.05），但給予吸氧后PR組可以明顯改善。發生順行性遺忘的患兒，P組有20例，但PR組有27例，差異有統計學意義（P＜0.05）；發生完全遺忘的患兒P組有7例，但PR組有23例，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明遺忘的發生率PR組要高于P組。所以，在不良反應方面，P組略優于PR組。

順行性遺忘對于有恐懼心理的兒童，也可以起到一些好的作用，比如使患兒忘記了治療中一些比較恐怖的經歷：像局麻時的疼痛、牙鉆聲、錘子的敲擊以及醫療器械的聲響等等。那么這種遺忘是不是能夠減輕甚至消除患兒再一次接受類似治療時的恐懼，是本文未涉及的問題，需要進一步研究。

綜上所述，在小兒埋伏多生牙拔除術中，靶控輸注異丙酚和靶控輸注異丙酚復合瑞芬太尼鎮靜這兩種方法都是安全有效的。在吸氧狀態下，靶控輸注異丙酚復合瑞芬太尼的鎮靜效果優于異丙酚。

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Miller RD. Miller’s anesthesia[M]. Translated by Deng XM, Zeng YM. 7th ed. Beijing: Peking University Medical Press, 2011:2466.

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（本文采編 石冰）

《唇腭裂與面裂就醫指南》

由石冰教授擔任總主編、鄭謙教授擔任主編的《唇腭裂與面裂就醫指南》已由科學出版社出版。本書針對患者的治療各種注意事項、遺傳咨詢、傷口照護、語音訓練、心理康復等逐一進行了答疑解惑，內容通俗易懂，圖文并茂，讀者希望了解的關于唇腭裂的所有問題，都能從本書中找到答案。

Comparison between propofol and propofol-remifentanil sedation under target-controlled infusion for impacted super-numerary teeth extraction surgery for children

Zhang Hao, Hou Yali, Li Xiangjun, Dong Fusheng, Lin Ruihua. (Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Hospital of Stomatology, Hebei Medical University, The Key Laboratory of Stomatology, Hebei Province, Shijiazhuang 050017, China)

ObjectiveThe aim of this study is to compare sedation titrated under target-controlled infusion of propofol and propofol-remifentanil for impacted supernumerary teeth extraction surgery for children.MethodsA total of 60 children with anterior maxillary region impacted supernumerary teeth extraction surgery were divided randomly into two groups, namely, propofol group (group P, n=30) and propofol-remifentanil group (group PR, n=30). In group P, a titrated infusion of propofol was started until the modifed observer’s assessment of alertness/sedation (OAA/S) scale reached level 3 before the actual surgery. In group PR, a remifentanil infusion with a target plasma concentration of 1 ng·mL-1was started until the operation was fnished. A titrated infusion of propofol was also started until the modifed OAA/S score reached level 3 before the actual surgery. The Houpt behavior scale was adopted to evaluate the cooperation of each patient in both groups. The heart rate, blood pressure, respiratory rate, oxyhemoglobin saturation, and Narcotrend index, complications, adverse reactions and propofol infusion of all patients were recorded during the operation.ResultsThe Houpt behavior scales in group PR were better than those in group P (P＜0.05). The oxyhemoglobin saturation and respiratory rate in group PR were lower than that in group P (P＜0.05). The heart rate, blood pressure and NI in two groups were no signifcant difference (P＞0.05). The incidence of respiratory depression and anterograde amnesia in group PR were higher than that in group P (P＜0.05).ConclusionSedation titrated under the target-controlled infusion of propofol and that titrated under propofol-remifentanil for impacted supernumerary teeth extraction surgery for children are safe. The sedation titrated under target-controlled infusion of propofol-remifentanil is better than sedation by propofol when inhaling oxygen.

propofol; remifentanil; sedation; supernumerary teeth; Narcotrend index

R 782.05+4

A

10.7518/hxkq.2017.04.013

Supported by: Key Project for Medical Research from Health and Family Planning Commission of Hebei Province (20150816). Correspondence: Lin Ruihua, E-mail: LRH2280@163.com.

2016-08-15；

2017-01-10

河北省衛生計生委醫學科學研究重點課題（20150816）

張昊，主治醫師，碩士，E-mail：knightys@163.com

林瑞華，副教授，學士，E-mail：LRH2280@163.com