上肢深靜脈血栓形成的治療與護(hù)理

鐘時(shí)汝，許薦軍

（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院手顯微血管外科，廣東 深圳 518020）

上肢深靜脈血栓形成的治療與護(hù)理

鐘時(shí)汝，許薦軍

（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院手顯微血管外科，廣東 深圳 518020）

目的 總結(jié)上肢深靜脈血栓形成患者治療及護(hù)理措施。方法 回顧性分析我科2008年4月至2013年8月期間收治的11例上肢深靜脈血栓形成(UEDVT)患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)抗凝、溶栓、改善循環(huán)等藥物治療，觀察病情并給予及時(shí)有效的臨床護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 11例患者經(jīng)積極治療和有效護(hù)理后，均取得良好療效，上肢腫脹、疼痛明顯改善，功能基本恢復(fù)，且均未發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 加強(qiáng)上肢深靜脈血栓形成患者在患病期的病情觀察，給予藥物治療的同時(shí)采取積極有效的臨床護(hù)理干預(yù)，有利于減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

上肢深靜脈血栓形成；肺栓塞；溶栓；護(hù)理

近年來(lái)，上肢深靜脈血栓形成(upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT)的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)[1-2]。UEDVT臨床上主要表現(xiàn)為四大癥狀：上肢皮膚青紫、腫脹、疼痛以及淺靜脈怒張，若治療及護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致血栓進(jìn)展進(jìn)而嚴(yán)重影響上肢功能，嚴(yán)重者甚至引起上肢缺血壞死、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。UEDVT相對(duì)于下肢DVT的發(fā)病機(jī)制有所不同，因而其診治、護(hù)理均有其特殊性。為進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)回顧性分析我科收治的11例UEDVT患者的臨床資料，將治療措施及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年4月至2013年8月期間我院所收治11例UEDVT患者的臨床資料，其中男性7例，女性4例；年齡22～75歲，平均(43.4±6.8)歲；血栓形成在右上肢6例，左上肢5例；10例患者經(jīng)彩超檢查確診，1例患者陰性，但經(jīng)CT造影檢查得以確診。UEDVT的誘發(fā)原因包括不明原因5例，手術(shù)及惡性腫瘤、心臟起搏器植入術(shù)后分別為3例、2例、1例。主要臨床表現(xiàn)為腫脹、疼痛，2例患肢腫脹尚伴有淺靜脈曲張，4例患肢青紫色改變，伴有左側(cè)面頸部腫脹1例。根據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[4]中關(guān)于急性期、亞急性期和慢性期的分期，本組病例中急性期、亞急性期、慢性期分別為9例、1例、1例。

1.2 治療方法 患者平臥位并將患肢抬高，急性期患者靜脈溶栓治療，用法：尿激酶，首劑4 000 U/kg，30 min靜滴完成，然后60～120萬(wàn)U/d的劑量靜滴，持續(xù)給藥2～3 d。溶栓過(guò)程中監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時(shí)間(TT)，若FG＜1.0 g/L則應(yīng)停藥。患者均予皮下注射低分子肝素0.4 mL，1次/12 h，持續(xù)5～7 d，然后重疊口服華法林，初次使用量3 mg，2～3 d后開始測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0，且可以保持24 h后將低分子肝素停用，繼續(xù)華法林治療；同時(shí)予靜滴低分子右旋糖酐，用法：500 mL/d，持續(xù)7～14 d。對(duì)于合并感染的患者，加用抗生素抗感染治療。

1.3 護(hù)理

1.3.1 一般護(hù)理 囑患者絕對(duì)臥床并抬高患肢30°，以利于靜脈回流，減輕水腫。密切觀察患肢周徑及顏色變化，定期使用皮尺測(cè)量患肢周徑大小以判斷是否存在進(jìn)行性腫脹，如患者出現(xiàn)患肢皮溫增高、顏色變化及周徑的持續(xù)增加，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并遵醫(yī)囑用藥。加強(qiáng)靜脈血管的保護(hù)，并積極預(yù)防患肢發(fā)生淺靜脈炎。觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，如氧合情況，有無(wú)胸悶、咳嗽咳痰等，以早期識(shí)別肺栓塞。

1.3.2 心理護(hù)理 由于患者及家屬對(duì)疾病不了解，擔(dān)心疾病的康復(fù)情況，而出現(xiàn)心理問(wèn)題，如緊張、恐懼、心理壓力較重等，不利于疾病的恢復(fù)。護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)予患者關(guān)懷和重視的態(tài)度，同時(shí)應(yīng)做好解釋及安撫工作，積極向患者及家屬宣教疾病相關(guān)知識(shí)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，盡可能減少患者顧慮，積極配合治療[5]。

1.3.3 輸液部位選擇與護(hù)理 溶栓藥物使用時(shí)，選擇從患肢淺靜脈遠(yuǎn)端緩慢滴注，因藥物先通過(guò)病變段靜脈，未經(jīng)過(guò)全身血液循環(huán)及代謝影響，以保證藥物濃度，使病變段靜脈血栓崩裂溶解，治療效果優(yōu)于從其他部位穿刺輸入者。由于經(jīng)患肢輸入溶栓藥物后，可能致腫瘤細(xì)胞脫落而轉(zhuǎn)移，因此2例腫瘤患者經(jīng)健肢輸入液體。

1.3.4 溶栓及抗凝治療的觀察及護(hù)理 密切觀察患者有無(wú)皮疹、胸悶等過(guò)敏表現(xiàn)；有無(wú)出血情況，如牙齦出現(xiàn)、鼻出血，以及血尿、黑便、穿刺點(diǎn)滲血等癥狀；再次，需要注意觀察溶栓過(guò)程中肺栓塞情況，如患者出現(xiàn)氧飽和度下降、呼吸困難、胸痛胸悶、咯血等，應(yīng)即刻報(bào)告醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。

1.3.5 生活指導(dǎo) 指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，戒煙，飲食以高蛋白、高纖維素、高維生素的易消化食物為主，避免大便秘結(jié)及用力排便，以防止腹壓增加使靜脈回流受到影響；對(duì)于溶栓抗凝的患者尤其注意避免創(chuàng)傷及進(jìn)食粗硬食物，以免出現(xiàn)大出血。刷牙時(shí)應(yīng)用柔軟刷毛的牙刷，以保護(hù)牙齦避免牙齦出血。

2 結(jié)果

本組11例患者治療時(shí)間為2周，在給予藥物治療的同時(shí)采取積極有效的臨床護(hù)理措施及嚴(yán)密的病情觀察后，患者均取得良好效果，患肢腫痛明顯減輕，無(wú)復(fù)發(fā)、肺栓塞及死亡發(fā)生。11例患者患肢活動(dòng)功能未發(fā)現(xiàn)明顯受限，彩超復(fù)查示靜脈恢復(fù)通暢，或大部分血流恢復(fù)而側(cè)肢靜脈回流明顯增強(qiáng)。

3 討論

由于解剖結(jié)構(gòu)的差異，臨床上發(fā)現(xiàn)上肢深靜脈血栓形成發(fā)病率較下肢深靜脈血栓形成明顯少見。但近年來(lái)，UEDVT發(fā)病率逐年上升，UEDVT占深靜脈血栓形成發(fā)生率的10%，年發(fā)病率為0.04%～0.1%[6]，其原因與惡性腫瘤、中心靜脈置管和心臟起搏器的廣泛開展密切相關(guān)。UEDVT根據(jù)病因分為原發(fā)性(主要指結(jié)構(gòu)變異相關(guān)血栓)和繼發(fā)性兩種類型。臨床上更多見的是后者即繼發(fā)性UEDVT，總結(jié)其常見病因包括深靜脈置管、惡性腫瘤、外科手術(shù)、心臟起搏器置入術(shù)后以及嚴(yán)重感染等等，部分UEDVT的發(fā)生還與獲得性和遺傳性血栓形成傾向等因素有關(guān)[7]。本組患者中3例患肢是發(fā)生于近期創(chuàng)傷外科手術(shù)后，其原因一方面可能與術(shù)后患者臥床，靜脈回流速度緩慢，血液淤積進(jìn)而使凝血過(guò)程激活有關(guān)；另一方面，手術(shù)創(chuàng)傷可降低纖維蛋白溶解能力，并且增強(qiáng)了血小板聚集能力。1例繼發(fā)于心臟起搏器術(shù)后，UEDVT的發(fā)生可能與導(dǎo)線置入側(cè)上肢出現(xiàn)靜脈狹窄有關(guān)[8]。惡性腫瘤也是UEDVT的常見原因，本研究也有2例患者與其有關(guān)。惡性腫瘤患者因體內(nèi)的惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物可以與宿主細(xì)胞互相作用，致使機(jī)體普遍存在血液高凝狀態(tài)；此外，惡性腫瘤細(xì)胞通過(guò)與單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞進(jìn)行相互作用，導(dǎo)致了白介素、腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)的釋放并損傷血管內(nèi)皮等。另外5例無(wú)明確病因。

UEDVT治療目的是緩解患者患肢腫痛等臨床癥狀，防止血栓的進(jìn)展及復(fù)發(fā)，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。護(hù)理在本病的治療過(guò)程中也發(fā)揮著重要作用。本組患者經(jīng)抗凝、溶栓、祛聚、改善循環(huán)等藥物治療，對(duì)于繼發(fā)性UEDVT患者，結(jié)合控制原發(fā)病等綜合治療，及早期心理、飲食、護(hù)理操作、病情觀察等方面積極有效的護(hù)理[9]。主要護(hù)理內(nèi)容：指導(dǎo)患者行握力訓(xùn)練球，指導(dǎo)患者每天3次行握力訓(xùn)練以增加靜脈回流。同時(shí)鼓勵(lì)患者每天喝水至少2 000 mL，及時(shí)稀釋血液。同時(shí)指導(dǎo)患者及家屬對(duì)DVT臨床癥狀的觀察例如酸脹、疼痛等異常表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)就診；在輸液時(shí)可進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)按摩；在睡眠時(shí)應(yīng)避免側(cè)臥，以免一側(cè)肢體長(zhǎng)時(shí)間受壓；保護(hù)患肢血管，預(yù)防淺靜脈炎的發(fā)生[10]。本研究11例患者經(jīng)過(guò)上述治療及護(hù)理，患肢腫脹癥狀均消退，患肢功能改善明顯，治療中無(wú)肺栓塞的發(fā)生。

因此UEDVT患者在綜合治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)采取積極有效的相關(guān)護(hù)理措施及進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察，能減低患者栓塞相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)治療效果，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量。

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1003—6350（2017）19—3267—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.060

鐘時(shí)汝。E-mail：1984336659@qq.com

2016-08-08)