針刺治療卒中后吞咽障礙伴原發性高血壓、情緒不穩1例病案報道※

韓玉慧 鄭海珍 張春紅 孟智宏 石學敏

(天津中醫藥大學2014級博士研究生，天津 300193)

針刺治療卒中后吞咽障礙伴原發性高血壓、情緒不穩1例病案報道※

韓玉慧 鄭海珍 張春紅1孟智宏△石學敏1

(天津中醫藥大學2014級博士研究生，天津 300193)

吞咽障礙屬于卒中后遺癥的一種，危害性最大,常發生吸入性肺炎,有的需要鼻飼,嚴重者可引起生命危險。本例患者合并原發性高血壓，情緒不穩，病情復雜，經過針刺治療，效果顯著，在此作簡要匯報，以期為此類合并疾病患者的臨床針灸治療提供一定的思路及方法。

卒中后遺癥；吞咽障礙；高血壓；情緒障礙；針刺療法

隨著社會的發展，人類生活環境及生活習慣的改變，人類腦血管病的發生率越來越高，卒中是較多發的一種，卒中后遺癥不但給患者造成生活上的困擾，同時嚴重影響疾病的恢復。針灸治療卒中及其后遺癥已越來越得到大家認可。臨證針刺治療卒中后吞咽障礙伴原發性高血壓及情緒不穩1例取得較好效果，現報道如下。

1 病例資料

路某，男，54歲。2015-03-31初診。主訴：飲食水嗆咳、構音障礙及情緒不穩3個月余。現病史：患者3個多月前于天津醫科大學總醫院行腦動脈瘤切除術后出現昏迷，顱腦CT示腦出血(雙側基底節區、內囊，出血量不詳)，搶救后好轉。遺留飲食水嗆咳，吞咽困難，構音障礙，情緒不穩，易煩躁不安。為進一步恢復，特求治于天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸部。

1.1 首次就診情況 初診：神清，煩躁不安，構音障礙，飲食水嗆咳，痰涎多，鼻飼飲食，寐安，二便調；舌淡，苔白膩，脈滑。查體：查體欠合作，四肢肌力Ⅴ級，四肢生理反射對稱存在，雙側霍夫曼征(+)，雙側巴賓斯基征(+)。顱腦CT示：雙側腦干出血灶。既往原發性高血壓10年，最高達26.7/18.7 kPa(200/140 mmHg)，平素口服硝苯地平，血壓控制在18.7/13.3 kPa(140/100 mmHg)。否認糖尿病、冠心病及慢性支氣管炎病史。個人史及家族史：無吸煙史，否認飲酒史。否認家族遺傳疾病史。查體：體溫36.3 ℃，心率96次/min，呼吸20次/min，血壓18.7/11.7 kPa(140/88 mmHg),神志清，平車來到門診，查體合作，雙瞳等大等圓，對光反射存在，雙側額紋無變淺，口角對稱，右鼻唇正常，伸舌居中。頸軟，心肺及腹部查體無異常，雙腎區叩擊痛(-)。雙側肢體肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。初診(8：30)于坐位休息5 min后，測左上臂血壓達18.7/13.3 kPa(140/100 mmHg)。中醫診斷：卒中(中臟腑轉中經絡)，眩暈；證屬肝陽暴亢型。西醫診斷：腦動脈瘤術后；原發性高血壓Ⅲ級；假性球麻痹。

1.2 治療過程

1.2.1 治療原則 擬“通關利竅”針刺法為主配合“活血散風，調和肝脾”針刺降壓法、后顱窩排刺、舌下金津、玉液放血。

1.2.2 取穴及操作 首診取穴：三陰交(雙)、水溝、內關(雙)、完骨(雙)、風池(雙)、翳風(雙)、印堂、上星透百會、頭維(雙)、上廉泉、內大迎(雙)、人迎(雙)、曲池(雙)、合谷(雙)、足三里(雙)、太沖(雙)。操作：三陰交、水溝、內關直刺1.0～1.5寸，雙側三陰交直刺行提插捻轉補法；內關行石氏第一定義[1]提插捻轉瀉法；水溝行雀啄手法，以眼球濕潤或者流淚為度；完骨、風池、翳風穴針向喉結，震顫徐入2.5～3.0寸，施石氏第一定義[1]補法，針感達到咽喉、舌根部以脹、麻為宜。印堂、上星透百會、頭維均斜刺1.0～1.5寸。人迎穴直刺0.8～1寸，見針體隨動脈搏動而擺動，施用石氏第二定義[1]捻轉補法；合谷、太沖均直刺0.8～1.0寸，施用石氏第一定義[1]捻轉瀉法；曲池、足三里直刺1寸，施用石氏第一定義[1]捻轉補法。廉泉直刺1.0～1.5寸，施雀啄手法，針感達到咽喉、舌根部以脹、麻為度；內大迎，向舌根方向直刺1.0～1.5寸，施石氏第二定義[1]捻轉補法，針感達到咽喉、舌根部以脹、麻為度。各穴手法刺激1 min后，留針30 min。

1.2.3 復診過程 二診(2015-04-01)、三診(2015-04-02)留針15 min、四診(2015-04-03)留針20 min，針刺取穴同前。患者情緒較前平穩，2015-04-04五診時，考慮患者情緒不穩，仰臥位取穴留針時間不長，影響療效，石學敏院士根據臨床經驗，遂改為后顱窩排刺，留針30 min，每周6次；并舌下金津、玉液放血，出血量為2 mL左右，隔日1次。每次針刺治療前，大約在上午8：00-9：00期間用汞柱血壓計測量仰臥休息至少5 min后的左上臂血壓。

1.3 預后

1.3.1 血壓改善 針刺治療2次后，二診血壓為17.3/12.0 kPa(130/90 mmHg)，家屬遂自行停藥，后期血壓情況穩定，平均在17.3/11.1 kPa(130/83 mmHg)左右，未再服用降壓藥物。

1.3.2 飲水嗆咳及情緒改善 經過2次治療，患者吞咽癥狀好轉較明顯，可少量進食稀飯，連續治療15次后患者情緒平穩，去除鼻飼，繼續鞏固治療11次之后，患者已無飲水嗆咳，納食接近正常，未發煩躁，家屬滿意回家。電話隨訪至2017-02-28，飲食正常，無飲水嗆咳，情緒平穩，言語正常，但記憶力有所下降。

2 針灸治療吞咽障礙機制研究

楊鴿[2]用電針參數(1.34±0.56) mA針刺任脈廉泉、督脈風府,對閾強度經皮磁刺激雙側迷走神經所誘發腦干吞咽反射障礙有一定的興奮性調節作用；電針針刺的感覺傳入信息可能通過顱神經、孤束核等腦干神經元網絡及皮質高級中樞協同調控、共同作用而實現對腦干吞咽反射活動的調節。王琳[3]用6種不同電針參數干預任脈、督脈經穴廉泉、風府后,均可促進雙側吞咽運動皮層的興奮性,進而增強咽皮質延髓通路下行傳導的興奮性。彭繼海等[4]針對卒中后咽相吞咽障礙患者,采用低頻調制中頻電,連接一次性針灸針刺激二腹肌前腹運動點,能夠有效上抬舌骨,減少喉滲透及誤吸風險,改善咽相吞咽障礙患者進食能力。李勇等[5]用舌針療法治療卒中后吞咽障礙有較好療效，并能改善病灶區的腦血流灌注。可見，針刺可以通過促進吞咽運動皮層的興奮性，興奮腦干吞咽反射等，對卒中后吞咽障礙發揮療效。

3 討 論

在臨床上，卒中后吞咽障礙經常被忽視，甚至被漏診，但卻極易導致卒中后的營養不良、呼吸道吸入性炎癥等。報道稱，超過50%的卒中患者會伴有吞咽障礙，其導致吸入性肺炎的發生率在卒中患者中可達20%，成為卒中死亡的重要原因之一[6]。本例患者屬動脈瘤術后導致吞咽困難，情緒不穩，屬于假性球麻痹。

3.1 中醫病機 卒中后吞咽障礙是由于口、咽、喉、食管神經功能紊亂所造成的，舌咽啟動延遲，吞咽時間延長，喉頭上抬不良發生率較高。《靈樞·憂恚無言》：“咽喉者，水谷之道也。喉嚨者，氣之所以上下者。會厭者，音聲之戶也。口唇者，音聲之扇也。舌者，音聲之機也。懸雍垂者，音聲之關也。頏顙者，分氣之所泄也。橫骨者，神氣所使，主發舌者也。”[7]說明舌咽部是人發聲、吞咽的關鍵部位。《靈樞·經脈》：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……上入頏顙”“脾足太陰之脈，起于大指之端……連舌本，散舌下”“心手少陰之脈……其支者，從心系上挾咽，系目系”[7]。林珮琴認為：“舌為心脾肝腎四經所系，邪中其經，則痰涎閉其脈道，舌機不掉。”說明舌咽部與肝、腎、心、脾經有關。

卒中患者以40歲以后居多，“年四十而陰氣自半”，說明40歲以后，人體內的陰精、陰氣逐漸衰退，卒中患者尤甚。肝“體陰而用陽”，肝陰充足才可以發揮肝陽的作用，如升發人體陽氣，調暢人體氣機等。腎藏精，先天之精與后天之精匯合后，濡養五臟六腑，年過四十之人，首先陰精陰氣逐漸衰退，不足以濡養咽喉，咽喉易生病變。其次，肝腎藏陰不足，陰不斂陽，故肝陽易亢，《靈樞·經脈》“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……與督脈會于巔”[7]，肝陽上亢易攜氣血上行至巔，引起卒中、眩暈。其三，陰虛不足以生陽，陽氣虛，氣虛不能行血，導致血瘀，氣虛則氣不足以抵達咽喉部；血瘀，經脈不通，氣血也不足以抵達咽喉部和肢體經絡，同樣影響患者的吞咽、發聲以及肢體功能。

原發性高血壓屬于中醫學眩暈范疇，眩暈的發生除與上述肝臟有關，還涉及足陽明胃經和手陽明大腸經，手足陽明經是多氣多血之經，氣血易隨肝經上行至頭，引起眩暈，可見原發性高血壓的發生與肝、脾、胃有密切關系。

患者術后發生吞咽障礙，發病前后產生心理落差，心情急躁，同時，年過四十之人，肝陰不足，不足以斂陽，肝陽上亢，導致情緒暴躁。可見，年過四十以后，由于人身體生理上的變化，卒中、原發性高血壓、吞咽障礙等疾病同時發生的狀況還是很常見的。

3.2 本案例治療特點 本例患者年過五十，處于肝腎陰虛、肝陽上亢、氣虛血瘀階段，卒中、原發性高血壓、吞咽障礙同時病發，據此，針對卒中吞咽障礙采用“通關利竅”法及點刺放血金津、玉液二穴治療，穴選內關、三陰交、水溝、風池、翳風、完骨。三陰交乃足之三陰脈相交穴，足之三陰從足走腹，上行，其脈或絡舌本，或夾舌本，或連于舌本，散舌下，針刺三陰交以補法，可健脾利濕，補肝益腎，強舌本。水溝隸屬督脈，且是督脈與手、足陽明經交會穴，督脈總督一身陽氣，起于胞中，上行經腦至巔，所以瀉水溝可以調督脈，開竅醒神，健腦，通陽，使陽氣達咽喉。內關屬八脈交會穴，通陰維脈，是手厥陰心包經的絡穴，可養心安神，疏通氣血。風池是治風要穴，屬足少陽經，與陰維脈相交，針風池可祛風，通利少陽經氣，活血化瘀，清頭利竅；完骨、翳風穴亦屬少陽經，具通利樞紐之功，三穴合用可起到養腦、通竅、利機關的作用。金津、玉液位于舌面下，舌系帶兩旁的靜脈之上，有舌神經和舌深靜脈通過，分布有舌下神經以及舌動脈，點刺放血此二穴可刺激神經，循環局部血液，改善舌肌運動，通經活絡，調暢氣血。患者情緒不穩，不配合常規治療及大刺激療法，故后顱窩排刺有優勢。后顱窩主要由顳骨巖部后上面和枕骨組成。窩的中央有枕骨大孔，在大孔前外側緣處有舌下神經管內口。針刺刺激此部位，可以改善舌下神經功能，促進舌運動的恢復，利于吞咽障礙的改善。針刺上星透百會，可以起到鎮靜安神的功效，對于患者情緒不穩的恢復有較好療效。

針對原發性高血壓和情緒障礙采用“活血散風、調和肝脾”法，穴選曲池、太沖、足三里、人迎、合谷。其中，人迎為足陽明胃經經穴，足陽明、少陽之會。足三里為足陽明胃經合穴、胃腑之下合穴，是胃經經氣深入胃腑的部位。針刺此二穴施用補法可以促進足陽明胃經經氣運行，健運脾胃，調理升降，發揮其降濁的作用；同時促進足少陽膽經的經氣運行，潛降少陽相火。研究發現針刺人迎穴為主治療原發性高血壓起效迅速，且具有長期降壓效應[8]。申鵬飛等[9]針刺以人迎為主治療原發性高血壓，發現3個月后收縮壓較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。合谷為手陽明大腸經原穴，曲池為其合穴，分別為大腸經原氣留止和經氣深入大腸腑的部位，取此二穴可調理大腸腑、促進大腸腑氣收斂。人迎、足三里、合谷、曲池四穴合用，可降胃，和胃，降上亢之氣血，減輕眩暈。太沖為足厥陰肝經原穴、輸穴，肝經原氣留止于此。針刺太沖用瀉法，可平肝潛陽，散風和血，清利頭目，定眩止暈。李會娟等[10]取穴：人迎、合谷、太沖、曲池、足三里，發現針刺治療可以顯著降低血壓變異性。殷春等[11]針刺人迎、合谷、太沖、曲池、足三里，發現針刺治療原發性高血壓，既可降低即刻血壓，又可維持降壓效應，起到長期平穩降壓的作用。人迎、足三里、合谷、曲池、太沖五穴共奏調節氣機升降、活血散風、調和肝脾、平衡陰陽之功，使肺降金收，木調土運，中氣轉旺，則高血壓眩暈可愈矣。

原發性高血壓是卒中的獨立危險因素，本例中雖然卒中非原發性高血壓直接引起，但是臨床上原發性高血壓伴卒中的患者不在少數，本例中活血散風、通關利竅針刺法合用，共奏平肝潛陽、舒經通絡之功，為臨床此類型患者的治療提供驗例。后期可加大樣本量，設立對照組，增強原發性高血壓伴卒中的規范化研究，逐步形成診療指南，為臨床提供有效的指導。

本案例不足之處，沒有進行洼田飲水試驗的檢測，后期研究可以收集洼田飲水試驗作為佐證。

[1] 卞金玲，張春紅.石學敏院士針刺手法量學的概念及核心[J].中國針灸，2003，23(5)：287-289．

[2] 楊鴿.電針任督脈經穴對腦干吞咽反射興奮性的調節作用研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2016.

[3] 王琳.生理狀況下電針任督脈經穴對吞咽運動皮層的作用研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2016.

[4] 彭繼海，范小平，張雷，等.二腹肌低頻調制中頻電針刺激對腦卒中后吞咽障礙舌骨位移的影響[J].中國康復醫學雜志，2015，30(6)：555-561.

[5] 李勇，李滋平，符文彬.舌針療法治療卒中后吞咽障礙的臨床研究[J].針灸臨床雜志，2015,21(8)：7-8.

[6] Rofes L,Vilardell N,Clavé P.Post-stroke dysphagia:progess at last[J].Neurogastroenterol Motil,2013,25(4):278-282.

[7] 靈樞經[M].北京：人民衛生出版社,2005：5,8,49.

[8] 宋文婷，王舒，樊小農，等.針刺人迎穴的降壓作用研究概況[J].針灸臨床雜志，2014,30(6)：76-78.

[9] 申鵬飛，王舒．針刺治療難治性高血壓135例療效觀察[J]．天津中醫藥，2012，29(3)：241-242.

[10] 李會娟,申鵬飛.針刺降低血壓變異性[J].吉林中醫藥,2011,31(1)：53-54.

[11] 殷春,杜宇征.針刺人迎穴為主對原發性高血壓降壓效應觀察[J].中國針灸，2012,32(9)：776-778.

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.031

※ 項目來源：國家中醫藥管理局中醫藥行業科研專項(編號：201407001-6B)

△ 通訊作者：天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸部，天津 300193

1 天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸部，天津 300193

韓玉慧(1989—)，女，博士研究生在讀，碩士。研究方向：針灸治療卒中及相關疾病。

R743.3；R245.31

B

1002-2619(2017)07-1086-04

2017-03-10)