補陽還五湯加減聯合康復訓練、針刺治療氣虛血瘀型卒中恢復期臨床觀察

萬 濤 侯如艷

(北京市朝陽區六里屯社區衛生服務中心偏癱康復病區，北京 100026)

補陽還五湯加減聯合康復訓練、針刺治療氣虛血瘀型卒中恢復期臨床觀察

萬 濤 侯如艷1

(北京市朝陽區六里屯社區衛生服務中心偏癱康復病區，北京 100026)

目的 觀察補陽還五湯加減聯合康復訓練、針刺治療氣虛血瘀型卒中恢復期的臨床療效。方法 將58例卒中恢復期患者隨機分為2組，2組均行常規基礎治療，對照組28例加康復訓練及針刺治療，治療組30例在對照組治療基礎上加補陽還五湯加減治療。2組均治療1個月后進行療效評價。比較2組治療前后神經功能缺損評分(NIHSS)、日常生活能力量表(ADL)評分及中醫主要癥狀評分變化，統計比較2組臨床療效。結果 2組治療后主要癥狀評分、總積分及NIHSS評分均較本組治療前降低，ADL評分升高，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。2組治療后組間比較顯示，治療組半身不遂評分、總積分及NIHSS評分均低于對照組，ADL評分高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。經秩和檢驗，2組臨床療效比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。結論 補陽還五湯加減聯合康復訓練、針刺治療氣虛血瘀型卒中恢復期，能夠有效地改善患者神經功能缺損，提高日常生活能力，緩解臨床癥狀，值得臨床推廣應用。

卒中；補陽還五湯；針刺療法；康復；氣虛血瘀

卒中為臨常見的腦血管疾病，中醫學稱之為“中風”，以半身不遂、言語不利為主要癥狀，發病急驟，證見多端，病情變化迅速，重則昏仆，不省人事，與“風之善行數變”的特點相似，故名中風。卒中具有高發病率、高復發率、高致殘率、高致死率的特點，嚴重影響患者生活質量及生命安全。近年來，受自然環境和社會環境雙重因素的影響，卒中的發病年齡日趨年輕化，醫學界將其同冠心病、癌癥共同列為威脅人類健康的三大疾病。臨床資料表明，卒中急性期經搶救存活者，大部分會有不同程度的勞動能力喪失，留有半身不遂、語言不利、口舌歪斜、關節屈伸不利或攣縮及智力低下，甚至出現癡呆等后遺癥，給患者及家庭帶來巨大的負擔。而卒中恢復期的有效治療可促進患者康復，提高其生活質量。如何發揮中醫藥的優勢，尋找一套安全有效的康復方案是近年來臨床研究的重點。2010-02—2016-02，我們采用“基礎治療+康復訓練+針刺治療+中醫辨證治療”模式治療卒中恢復期患者30例，并與“基礎治療+康復訓練+針刺治療”28例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部58例均為北京市朝陽區六里屯社區衛生服務中心偏癱康復病區卒中恢復期住院患者，均辨證為氣虛血瘀型，采用隨機數字表法分為2組。治療組30例，男17例，女13例；年齡47～79歲，平均(58.2±6.6)歲；病程2周～2個月，平均(20.2±8.5) d。對照組28例，男15例，女13例；年齡50～78歲，平均(60.5±6.2)歲；病程2周～2個月，平均(23.6±6.8) d。2組患者均經CT或MRI檢查診斷為腦梗死，臨床主要表現為半身不遂、言語不利、口眼歪斜、偏身感覺異常，一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 中醫診斷標準 依據《中醫內科學》[1]及《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2]，辨證為氣虛血瘀型。主癥：半身不遂，言語不利，口眼歪斜，偏身感覺異常；次癥：面色白，頭暈目眩，氣短乏力，自汗出，失眠健忘，耳鳴耳聾；舌脈：舌黯，苔白膩或邊有齒痕，脈沉細或澀。具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，并結合舌脈即可辨證成立。

1.2.1.2 西醫診斷標準 依據《各類腦血管疾病診斷要點》[3]及《神經病學》[4]確診為腦梗死。①常在安靜狀態發病；②大多發病時無明顯頭痛和嘔吐癥狀；③起病較緩慢，逐漸進展或階段性進行，多與腦動脈硬化有關，既往也可見動脈炎、血液病等病史；④一般而言，發病1～2 d內意識清楚或僅有輕度障礙；⑤有頸內動脈系統和(或)椎-基底動脈系統癥狀和體征；⑥應行頭CT或MRI檢查；⑦腰穿腦脊液一般不含血。

1.2.2 納入標準 ①符合上述中、西醫診斷標準；②年齡45～80歲，男女皆可；③發病2周～3個月，首次發病，不伴有意識障礙；④患者知曉治療方案，并自愿接受治療、觀察和相關檢查。

1.2.3 排除標準 ①排除惡性腫瘤，嚴重心、肺、肝、腎疾病及精神疾病等，影響康復治療者；②未按治療方案實施者，或治療過程中再次急性發作者；③患有影響肢體功能恢復的神經或肌肉疾病者；④資料不全者；⑤出現嚴重不良反應或并發癥，難以繼續治療者；⑥治療期間使用影響療效的藥物者。

1.3 治療方法 2組患者均行抗血小板聚集、降壓、降糖、調脂、營養神經等基礎治療。

1.3.1 對照組 加康復訓練及針刺治療。康復訓練包括良肢位擺放、一對一徒手運動訓練、肢體功能訓練、坐位站位平衡訓練、手法按摩、言語訓練、認知訓練等，每日120 min，每周5次。針刺治療采用醒腦開竅法，主穴取內關(雙側)、水溝、三陰交(患側)；配穴取患側委中、極泉、尺澤。先刺內關，直刺1～1.5寸，采用捻轉提插相結合的瀉法，施術1～3 min；繼刺水溝，用雀啄瀉法，以眼球濕潤或流淚為度；三陰交沿脛骨后緣進針，針尖向后斜刺與皮膚呈45 °角，進針1～1.5寸，采用提插補法，以患側下肢連續抽動3次為度；委中仰臥位直腿抬高取穴，進針1～1.5寸，采用提插瀉法，以患側下肢抽動3次為度；極泉、尺澤直刺進針1～1.5寸，用提插瀉法，以患側上肢抽動3次為度。每日1次，每周5次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加補陽還五湯加減。藥物組成：生黃芪60 g，紅景天15 g，川牛膝10 g，地龍10 g，水蛭3 g，當歸10 g，川芎10 g，三七15 g，葛根20 g，炒槐花20 g，炙甘草10 g。伴失眠健忘者，加首烏藤20 g、合歡花30 g、茯神15 g；伴有頭暈頭重，多痰多濕者，加土茯苓30 g、法半夏15 g、天麻15 g、白術10 g；耳鳴耳聾者，加路路通15 g、紅花20 g；煩躁易怒者，加天麻20 g、鉤藤15 g；憂心多慮者，加合歡花20 g、合歡皮20 g。每日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫水服。

1.3.3 療程 2組均治療1個月后進行療效評價。

1.4 觀察指標 比較2組治療前后神經功能缺損評分(NIHSS)、日常生活能力量表(ADL)評分及中醫主要癥狀評分變化[2]。觀察2組治療過程中不良反應發生情況，治療前后分別檢測血壓、心率、體質量、血常規、肝腎功能、心電圖、頸部血管彩超、經顱多普勒，評價其安全性。

1.5 療效標準 臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征基本消失，癥狀積分減少≥90%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀積分減少≥70%；有效：中醫臨床癥狀、體征有好轉，癥狀積分減少≥30%；無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少不足30%[2]。

2 結 果

2.1 2組治療前后主要癥狀評分比較 見表1。

表1 2組治療前后主要癥狀評分比較 分

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后主要癥狀評分及總積分均較本組治療前降低，比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療組治療后半身不遂評分及總積分均低于對照組治療后，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組治療前后NIHSS及ADL評分比較 見表2。

表2 2組治療前后NIHSS及ADL評分比較 分

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后NIHSS評分均較本組治療前下降，ADL評分升高，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后2組組間比較顯示，治療組NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 2組臨床療效比較 見表3。

表3 2組臨床療效比較 例

表3數據經秩和檢驗，Z=-2.526，P=0.021<0.05，比較差異有統計學意義，治療組臨床療效優于對照組。

2.4 安全性 2組患者均按照既定治療方案完成1個療程治療，治療過程中均無明顯不良反應發生，治療前后血壓、心率、體質量、血常規、肝腎功能、心電圖、頸部血管彩超、經顱多普勒檢查結果無明顯變化。

3 討 論

現代醫學認為，卒中是由腦部血液循環障礙，導致局部神經功能缺失為特征的一組疾病，包括顱內和顱外動脈、靜脈及靜脈竇疾病，但以動脈疾病多見。卒中急性期神經細胞受損或神經元壞死，神經系統功能和結構受損，導致肢體、言語、認知等功能障礙。急性卒中患者在二三級醫院經住院抗凝、調脂、擴容、營養腦細胞等藥物治療1～2周后過渡到恢復期，這一階段是臨床上進一步恢復的重要階段，其恢復程度決定著患者的最終結局。這一時期神經系統會進行一定程度的自我修復，但神經功能恢復較慢，不能恢復到正常水平，而通過藥物或其他手段干預可調節神經可塑性，促進神經功能恢復。研究顯示，卒中發生后2～3周神經自我修復能力達到峰值，在這一時期介入治療可以達到更好的效果[5-6]。

臨床研究表明，卒中患者中樞神經系統結構和功能在3個月內存在代償和功能重組的自然恢復能力。因此，應盡早對患者進行干預治療，輸入正常的運動功能模式，促進大腦功能恢復或重塑，防止產生可嚴重影響康復進程的并發癥。且介入治療越早，患者神經功能恢復越好，越能有效地促進肢體運動功能恢復[7-9]。以運動療法、作業療法為主的康復訓練可以改變中樞神經系統某些蛋白的基因表達，促進軸突發芽、突觸重建、梗死灶周圍組織的修復與代償以及對側大腦相應皮質的替代作用，進一步強化大腦功能的重組能力，激發腦細胞活動，改善卒中患者神經功能缺損，加速分離運動出現，避免聯合反應，促進正常的運動模式和協調能力，減少肢體功能障礙，降低致殘率，提高生活質量[10-11]。Meta分析證實，針刺結合康復訓練治療卒中后肢體痙攣的臨床療效優于單純針刺或康復訓練，可加速肢體痙攣狀態的改善[12]。

中醫學認為，中風的基本病機是陰陽失調，氣血逆亂，病位在心、腦，與肝、腎密切相關，氣虛無力行血而致血行瘀滯為其病理變化。患者素體正衰積損，臟腑功能衰退，肝腎漸虛，元氣不足。氣為血帥，血液的正常運行有賴于氣的正常推動，元氣虧虛，行血無力，則血行緩慢，停留而瘀，日久郁痰化熱，閉阻清竅，發為中風。病程日久，元氣虧耗加劇，推動無力，血流凝滯，筋脈失養，發為半身不遂、肢體功能障礙等。以益氣活血、化瘀通絡為根本治法。醒腦開竅針刺法以內關、水溝、三陰交為主穴。水溝為督脈、手足陽明經之會，督脈起于胞中，上行入腦，取之可調督脈，開竅啟閉以“醒腦”“醒神”。內關為八脈交會穴之一，通于陰維，屬厥陰心包之絡穴，有養心寧神、疏通氣血之功。三陰交為足太陰、足厥陰、足少陰三經之會，有益腎生髓之效。腎藏精，精生髓，腦為髓海，髓海有余可促進腦生理功能的恢復。三穴相配，收“醒神開竅”之功。輔以極泉、尺澤、委中疏通經絡。現代研究顯示，針灸能夠改善腦微循環，增加腦部血流量,促進腦部側支循環的代償功能，減輕腦細胞損傷[13]。

補陽還五湯出自清·王清任《醫林改錯》，具有益氣、活血、通絡之效。方中以生黃芪為君藥，其味甘性溫，入脾、胃二經，具有大補元氣、升陽助力之功，起到“氣帥血行”的作用，使氣旺血行，瘀祛絡通。以地龍、水蛭為臣，兩藥均性寒，具有較強的通絡熄風、活血破瘀、消積散癥的作用，若瘀證較重，可將地龍加至15 g，水蛭加至6～10 g。君臣三藥相伍，具有益氣活血、破瘀通絡之功，達到標本兼治之效。佐藥中，當歸、紅景天善活血養血，有化瘀而不傷血之妙；川芎為血中之氣藥，活血行氣化瘀，兼能祛風止痛，且上行頭目，下行血海，走而不守，走守相濟；三七性溫，為活血化瘀之要藥，且祛瘀生新而不傷正；川牛膝活血化瘀，滋補肝腎，引藥下行；葛根為陽明經要藥，兼入脾經，能解肌升陽生津，制約生黃芪的甘溫之性；炒槐花入肝經，具有清熱涼血的作用。炙甘草為使藥，調和藥性，防止傷正。全方以補氣藥為君藥，活血、通絡藥為臣藥和佐藥，使全身氣虛得補，瘀血得化，共收標本兼治之效。現代醫學研究表明，中風患者的血液狀態具有“黏、濃、凝、聚”的特點，而補陽還五湯能夠增加血小板內環磷酸腺苷的含量，抑制血小板聚集和釋放，抑制和溶解血栓，從而起到改善微循環、促進側支循環的作用[14]。現代藥理研究表明，黃芪中含有黃芪多糖，能使血小板聚集率降低，抗血栓形成，促進纖溶，縮小腦梗死面積[15]。川芎能改善微循環，增加腦血流量，降低腦血管阻力[15]。當歸中的阿魏酸能改善外周血液循環，具有一定的抗氧化和清除自由基作用[15]。紅景天中的紅景天甙等成分有抗氧化、擴張血管、清除自由基、抗血小板聚集、降低血黏度、加速紅細胞流速、促進神經再生的作用，能有效改善微循環[16]。地龍提取物能延長小鼠凝血、出血時間和家兔離體血漿復鈣時間，具有抗凝作用，其提取物所含的游離氨基酸可能是其抗凝作用的有效成分[17-18]。葛根具有改善腦循環和抗氧化的作用，可以通過清除抗脂質過氧化和氧自由基使酒精導致的血黏度異常恢復到正常狀態[19]。炒槐花能夠保持毛細血管正常的抵抗力，減少血管通透性，使脆性增加的毛細血管恢復正常彈性，軟化血管，預防中風[20]。

NIHSS、ADL是評價卒中患者神經功能缺損及自理能力的重要參考指標，具有可靠性、易操作性。本研究結果顯示，在基礎治療+康復訓練+針刺治療的基礎上服用補陽還五湯加減治療卒中恢復期能夠有效降低患者NIHSS評分(P<0.05)，提高ADL評分(P<0.05)，促進主要臨床癥狀恢復(P<0.05)，效果優于未服用補陽還五湯加減組，與相關研究結果一致[21-22]。提示補陽還五湯能夠進一步改善氣虛血瘀型卒中恢復期患者神經功能，促進神經組織再生，提高日常生活能力，改善不適癥狀，療效顯著，且無明顯不良反應。

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(本文編輯：曹志娟)

Clinical observation of modified Buyang-huanwu decoction, rehabilitation training and acupuncture on stroke with qi deficiency and blood stasis syndrome in recovery stage

WANTao*,HOURuyan.

*WardofHemiplegicRehabilitation,ChaoyangDistrictLiulitunCommunityHealthServiceCenter,Beijing100026

Objective To observe the clinical effects of modified Buyang-huanwu decoction, rehabilitation training and acupuncture on stroke with qi deficiency and blood stasis syndrome in recovery stage. Methods 58 stroke patients in recovery stage were randomly divided into two groups. The two groups were given routine basic treatment. The control group (n=28) was treated by rehabilitation training and acupuncture. The treatment group (n=30) was treated by modified Buyang-huanwu decoction on the basis of the control group. The effects were evaluated after treatment 1 month in two groups. The scores of National Institute of Health stroke scale (NIHSS), activity of daily living scale (ADL) and traditional Chinese medicine (TCM) main symptoms before and after treatment were compared in two groups. The clinical effects were evaluated and compared in two groups. Results The main symptoms integral and the total integral after treatment reduced in two groups, and the ADL scores increased, with statistical differences (P<0.05). The scores and total integral of hemiplegia and NIHSS scores after treatment in treatment group was lower than that in control group, and the ADL scores higher, with statistical differences (P<0.05). There were statistical differences on the clinical efficacy between two groups by rank sum test (P<0.05), and which in treatment group was superior to that in control group. Conclusion Modified Buyang-huanwu decoction, rehabilitation training and acupuncture on stroke with qi deficiency and blood stasis syndrome in recovery stage, can effectively improve the patient's neurological deficits, increase the ability of daily life and ease clinical symptoms, worthy of clinical application.

Modified Buyang-huanwu decoction; Rehabilitation and acupuncture; Stroke in recovery stage; Qi deficiency and blood stasis

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.010

1 中國中醫科學院中國醫史文獻研究所，北京 100700

萬濤(1979—)，男，主治醫師，碩士。研究方向：中醫全科老年病方向。

R289.3；R743.3；R245.31

A

1002-2619(2017)07-1000-05

2017-04-09)