OSCE在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的應(yīng)用探討

丁媛 劉鵬鵬 唐雪梅

OSCE在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的應(yīng)用探討

丁媛1劉鵬鵬2唐雪梅1

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）是一種客觀的臨床能力考試模式，目前被廣泛用于各個層次及專業(yè)的醫(yī)學(xué)生臨床技能考核中。兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)注重學(xué)員臨床思維的培訓(xùn)和臨床決策能力的建設(shè)，是培養(yǎng)兒科專業(yè)化人才的有效手段之一。我院于2014-2016年連續(xù)3年將OSCE方法應(yīng)用于兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員結(jié)業(yè)考試中，在病史采集、體格檢查、基本技能及輔助檢查結(jié)果判讀等方面對住院醫(yī)師進行全面評估。本文總結(jié)了我院OSCE應(yīng)用的經(jīng)驗和體會，旨在推廣OSCE在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的應(yīng)用。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；臨床能力；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；兒科

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是1975年由英國Dundee大學(xué)的RM. Harden博士提出的一種新的醫(yī)學(xué)生成績考核評價方法，其基本思想是“以操作為基礎(chǔ)”的測驗，覆蓋臨床實踐及臨床思維，它突破了醫(yī)學(xué)教育中傳統(tǒng)的書面考試模式，是一種對醫(yī)學(xué)生的臨床技能、臨床決策等綜合能力客觀評估的方法[1]。目前在我國，OSCE已經(jīng)在醫(yī)學(xué)本科、七年制等層次的醫(yī)學(xué)生及婦產(chǎn)科等各個專業(yè)中進行了應(yīng)用及探索[2-5]。

兒科學(xué)又被稱為“啞科”，是一門特殊的臨床學(xué)科。由于患兒常常不能配合病史詢問及體格檢查，亦無法準(zhǔn)確全面的敘述病情，故對患兒的病情判斷更加依賴于兒科醫(yī)師細(xì)心觀察、全面的問診及詳細(xì)的查體。兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，對培訓(xùn)兒科臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量具有極為重要的作用[6]。我院作為國內(nèi)首批兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和首個示范基地，有近20年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)經(jīng)驗。自2014年開始，基地將OSCE應(yīng)用于兒科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的結(jié)業(yè)考試中，本文總結(jié)了我院近3年OSCE考試的經(jīng)驗和體會，旨在推廣OSCE在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014-2016年在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院參加兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共190人。

1.2 OSCE站點設(shè)置

按照規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員結(jié)業(yè)需達到的要求，制定多站考試的方法和內(nèi)容。共設(shè)置5個站點，分別是病史采集及病例分析站、體格檢查站、急救基本技能站、外科基本技能站或者內(nèi)科基本技能站、實驗室及輔助診斷檢查站，共85分鐘，根據(jù)不同培訓(xùn)學(xué)科選擇其中部分站點進行考核（表1）。

2 OSCE考核結(jié)果

各考站均由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的教師擔(dān)任考官，嚴(yán)格按照評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分，按照總分60分合格的標(biāo)準(zhǔn)進行成績統(tǒng)計。對2014-2016年兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員結(jié)業(yè)考試合格率進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：2014、2015年各有1名兒外科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員未通過考試，2016年有3名兒內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員未通過OSCE考試；三年總合格率分別為98.31%、98.36%及95.77%（表2）。

3 討論

兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是培養(yǎng)兒科臨床專業(yè)化人才的有效措施，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的主要途徑。故對于規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的考核，更應(yīng)當(dāng)側(cè)重于臨床實踐思維、操作能力及臨床決策能力的評估。傳統(tǒng)的理論考試盡管比較客觀、公正，對教學(xué)資源投入要求較低，在醫(yī)學(xué)生專業(yè)考試中普遍應(yīng)用，但卻無法考察學(xué)員的臨床實戰(zhàn)能力，對于住院醫(yī)師的評價并不適用。而將OSCE引入規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的結(jié)業(yè)考試，可以全方位的評估住院醫(yī)師的臨床能力，有效解決此問題。有研究將應(yīng)試者的OSCE考核成績與其理論考試成績比較后指出，OSCE考核在全面評估應(yīng)試者臨床實踐能力的同時，也保持了傳統(tǒng)理論考試的客觀、公正，可以作為兒科專業(yè)醫(yī)學(xué)生的終末考核方式[7]。而既往的規(guī)范化學(xué)員考核采用輪轉(zhuǎn)臨床科室評分加結(jié)業(yè)前理論考試的方法，其中臨床科室評價由各科總住院醫(yī)師完成，但由于后者工作繁重，無法仔細(xì)考評，且往往礙于情面不能客觀評價，使規(guī)范化學(xué)員的評估流于形式；同時理論考試多以客觀題為主，不能深入考察學(xué)員的臨床決策能力，故無法對其培訓(xùn)效果進行準(zhǔn)確評估。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的考核評價，需要加入新的元素，需要更加客觀的評價方法[8]。OSCE考試各個站點的設(shè)置則緊扣臨床，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的臨床能力的評判更加全面可靠。

表1 兒科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師結(jié)業(yè)考試OSCE站點設(shè)置

表2 兒科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師結(jié)業(yè)考試通過情況匯總

本基地OSCE考核分為病史采集及病例分析、體格檢查、急救基本技能、外科基本技能或者內(nèi)科基本技能、實驗室及輔助診斷檢查等5個站點，每個站點之間既重點突出又環(huán)環(huán)相扣，體現(xiàn)了臨床工作中對患者處置的整個流程。病史采集及病例分析考核是選擇兒科各亞專業(yè)的典型病例，考核應(yīng)試者收集、綜合、分析臨床資料，進行初步診療和醫(yī)患溝通的能力，其核心即臨床思維；體格檢查、基本技能考核是考察應(yīng)試者對心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的查體和腰穿、骨穿及胸穿等診療操作的掌握情況，屬于臨床基本功；在OSCE考試中，將急救基本技能單獨設(shè)立站點，目的是強調(diào)心肺復(fù)蘇等急救技能的掌握和應(yīng)用，而在臨床上，臨床醫(yī)生對危重患者緊急情況的處置恰恰也是醫(yī)療安全的重要影響因素；實驗室及輔助診斷檢查主要考核學(xué)員們對于心電圖、X線片及檢驗報告的判讀能力，這也是臨床醫(yī)生必須具備的技能。通過OSCE各個站點的考核及綜合評估，可以對兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的臨床資料采集、臨床實際操作、臨床分析及臨床處置等能力進行一個全方位的評估，為培訓(xùn)基地、參訓(xùn)學(xué)員及用人單位提供全面、可靠的資料。

本研究仍存在些許不足，首先基地僅以合格或不合格作為規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員OSCE考試的成績，而未給各位應(yīng)試者反饋其各站點的實際成績，不利于學(xué)員找到自己的不足并進行有針對性的訓(xùn)練和提高；其次，OSCE考試僅運用于學(xué)員的結(jié)業(yè)考試中，即使考試發(fā)現(xiàn)了問題，也不利于基地對學(xué)員有針對性的再培訓(xùn)，故建議在培訓(xùn)的過程中每年定期舉行OSCE考試并提供反饋信息，為基地制定每位學(xué)員下一年的培訓(xùn)計劃提供依據(jù)。然而瑕不掩瑜，我院將OSCE作為兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試的主要方式，更加全面準(zhǔn)確的評估了190名參訓(xùn)學(xué)員的臨床能力及培訓(xùn)效果。將OSCE這一國際普遍采用的臨床能力考核辦法運用于兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，是檢驗規(guī)范化培訓(xùn)培訓(xùn)效果和評價參加培訓(xùn)住院醫(yī)師臨床能力的客觀、有效的方法。

[1]周金懿，丁美琴，徐文，等． 以提高臨床實踐能力為導(dǎo)向的出科OSCE實施探索[J]． 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013，12（11）：1092-1095．

[2]徐偉，萬清峰． OSCE在臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試中的應(yīng)用體會[J]．醫(yī)學(xué)信息，2015，28（42）：2-3．

[3]張偉，王海平，袁佳英，等． 我國客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）的現(xiàn)況分析[J]． 中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（10）：143-144．

[4] 涂文記，楊萍，高小惠，等． 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“七轉(zhuǎn)八”入學(xué)考試增加客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試實踐探索[J]． 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，36（1）：138-140．

[5] 吳鵬，桂伶俐，李科珍，等． 案例中心教學(xué)法（CBL）結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）在八年制婦產(chǎn)科實習(xí)中的應(yīng)用[J]． 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，25（2）：134-135．

[6] 程敏，李秀娟，洪思琦，等． 兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)體會[J]． 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（28）：1-2．

[7]華子瑜，蔣樂媛，唐雪梅，等． OSCE揭示兒科專業(yè)醫(yī)學(xué)生的臨床勝任力問題[J]． 西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（6）：1241-1243．

[8] 徐幻，楊國斌，易學(xué)明． 關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價的幾點思考[J]． 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2010，23（8）：865-867．

The Experience of Objective Structured Clinical Examination in the Graduate Examination of Standardized Training of Pediatric Resident

DING Yuan1LIU Pengpeng2TANG Xuemei11 Department of Rheumatology and Immunology, Children’s Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400014, China, 2 Academic Administration

Structured clinical examination (OSCE) is a model of clinical skills examination, which is nowadays widely used in clinical ability exams for the medical students of various levels and specialties. Standardized training of pediatric resident, focuses on the clinical thinking trainings and clinical decision making ability constructions, is one of the most effective methods to train professional pediatrician. We have applied OSCE in the graduate examination of standardized training of pediatric resident from 2014 to 2016, given comprehensive evaluations of the residents in the aspects of medical history collection, physical examination, basic skill and supplementary examination interpretation. The aim to summarize the experiences in this article is to promote the application of OSCE in the pediatric resident standardized training phase.

objective structured clinical examination; skills; standardized training of resident; pediatricresidents

R197．3；G642

A

1674-9308（2017）02-0003-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．002

1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，重慶 400014；2教務(wù)處

唐雪梅，E-mail：tangxuemei2008@163．com