大劑量阿托伐他汀預防缺血性腦卒中后抑郁的可行性分析

陳愛麗

鄭州市第十五人民醫院神經內科 鄭州 450041

大劑量阿托伐他汀預防缺血性腦卒中后抑郁的可行性分析

陳愛麗

鄭州市第十五人民醫院神經內科 鄭州 450041

目的 分析大劑量阿托伐他汀預防缺血性腦卒中后抑郁的可行性。方法 選擇我院2013-02—2015-02收治的79例缺血性腦卒中患者為研究對象，隨機分為觀察組(n=40)與對照組(n=39)。觀察組阿托伐他汀口服劑量為20 mg/d，對照組為10 mg/d，比較2組卒中后抑郁發生率、HAMD評分及不良反應發生率。結果 2組第2、4、10周時卒中后抑郁發生率的比較差異均無統計學意義(P>0.05)，觀察組第14周抑郁發生率為12.5%(5/40)，明顯低于對照組33.3%(13/39)，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組5例卒中后抑郁患者均為輕度，HAMD評分為(11.3±2.2)分，對照組13例卒中后抑郁患者中，9例為輕度，4例為中度，HAMD評分為(14.3±2.5)分，差異有統計學意義(t=5.666，P=0.000<0.05)，觀察組抑郁程度明顯較對照組輕。觀察組不良反應發生率7.5%，對照組為5.1%，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 與小劑量相比，大劑量阿托伐他汀在預防缺血性腦卒中后抑郁方面具有較好中遠期療效，可行性較高，且藥物不良反應少，值得推廣應用。

阿托伐他?。粍┝?；缺血性腦卒中；抑郁

缺血性腦卒中為人類致殘率及病死率最高的三大疾病之一，患者易伴發抑郁癥狀，即卒中后抑郁(post-stroked depression，PSD)，指腦血管病發生2 a以內出現的以情緒低落、活動機能減退、思維遲緩為主要特征的一類情感障礙性疾病，是腦卒中常見的并發癥之一，PSD減慢患者缺損功能的恢復，使患者生存質量下降，甚至增加患者的病死率，對患者生理及心理造成影響。大量臨床研究提出[1-2]，卒中后抑郁不利于患者預后，且住院時間延長、生活質量降低，也增加了醫療費用及發生腦血管病的風險。由于抑郁反應的發生非常隱蔽，不易覺察，部分病人由于存在語言障礙，使抑郁癥狀不易被檢出，故通過一定方法對卒中后抑郁進行預防極為重要。本文以我院收治缺血性腦卒中患者為觀察對象，分析大劑量阿托伐他汀預防缺血性腦卒中后抑郁的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準：①急性缺血性腦卒中發病1周內；②符合全國第4屆腦血管疾病會議所提出缺血性腦卒中診斷標準，且經頭顱CT或MRI確診；③神志清楚，可獨立完成量表評定；④簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準：①其他出血性疾病患者；②有抑郁癥、老年性癡呆、癲癇、精神病、帕金森病等病史者或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁；③伴發嚴重惡性腫瘤、心、肺等其他系統嚴重疾病者；④治療藥物過敏者；⑤未按規定用藥者。

1.1.3 一般資料：選擇我院2013-02—2015-02收治79例缺血性腦卒中患者為研究對象，隨機數字表法分為觀察組(n=40)與對照組(n=39)。觀察組男女比例23：17，年齡34～73歲，平均60.6歲。文化程度：初中及以下18例，初中以上22例。對照組男女比例25：14，年齡39～70歲，平均61.0歲。文化程度：初中及以下18例，初中以上21例。2組年齡、性別、文化程度等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均于入院當天嚴格按照急性缺血性腦卒中常規治療方案進行治療，包括神經保護、清除自由基、改善循環、抗血小板凝集、增加腦灌注等，大面積梗死患者給予降顱壓、脫水治療。結合患者實際病情對治療方案進行調整，治療過程中不應用可能引起抑郁的藥物。觀察組在此基礎上口服大劑量阿托伐他汀，20 mg/次，1次/d，共14周；對照組口服小劑量阿托伐他汀，10 mg/次，1次/d，共14周。

1.3 觀察指標與判定標準 于患者服藥第2、4、10、14周時進行卒中后抑郁診斷，參照《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)CCMD-3》[3]，具體癥狀標準：以心境低落為主，并至少有下列之中的4項，即(1)興趣下降，無愉快感；(2)精力減退或疲乏感；(3)精神運動性遲滯或激越；(4)自我評價過低、自責或有內疚感；(5)聯想困難或自覺思考能力下降；(6)反復出現想死的念頭或自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙：失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲下降或體質量明顯減輕；(9)性欲減退，記錄卒中后抑郁發生率；并對抑郁患者進行抑郁測評，具體應用漢密頓抑郁量表評分(HAMD)[4]，記錄所得評分，判斷抑郁程度：<8分為無抑郁，8～17分為輕度抑郁，>17～24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁。記錄2組藥物不良反應發生率并比較。

2 結果

2.1 2組不同時間卒中后抑郁發生率比較 2組第2、4、10時卒中后抑郁發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，觀察組第14周抑郁發生率12.5%(5/40)，明顯低于對照組33.3%(13/39)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時間卒中后抑郁發生率比較 [n(%)]

2.2 2組抑郁嚴重程度比較 觀察組5例均為輕度，HAMD評分(11.3±2.2)分，對照組13例卒中后抑郁患者中，9例輕度，4例中度，HAMD評分(14.3±2.5)分，觀察組抑郁程度明顯較對照組輕。差異有統計學意義(t=5.666，P=0.000<0.05)。

2.3 2組藥物不良反應發生率比較 觀察組出現1例轉氨酶升高，2例頭暈，發生率7.5%，對照組1例轉氨酶升高，1例腹脹，發生率5.1%，差異無統計學意義(χ2=0.187，P=0.665>0.05)。

3 討論

卒中后抑郁發病機制尚存在爭議，多數認為其為生物-心理-社會學多種因素交互所致情感障礙[5]。目前研究大多集中在內源性機制方面，認為病損部位累及去甲腎上腺素能和5-羥色胺能神經元、多巴胺系統及其傳導通路，在PSD患者的血清及腦脊液中發現NE和5-HT含量下降[6]?！鞍奉愡f質失衡”假說認為PSD的發生是由于卒中后腦內某些與遞質相關部位的損傷所致，如來自腦干，尤其是中腦的上行投射纖維，經過丘腦和基底節區，最后達到額葉皮層。這些纖維遭到破壞后導致了生物胺類遞質，如5-HT、NE和DA數量減少或生物活性降低，最后導致抑郁癥狀的發生[7]。最近國內有研究表明，5-羥色胺受體基因多態性與中國男性PSD發病機制有著密切關系。研究顯示，rs12837651T等位基因與rs2192371G等位基因在男性PSD發病機制中占重要地位，而在女性患者中則沒有明顯相關性。國外的一項研究顯示，MRI成像支持左側邊緣葉皮質-紋狀體-蒼白球-丘腦通路破壞，參與PSD的形成。阿托伐他汀作為他汀類藥物，可抗動脈粥樣硬化、調脂、抗炎及促進血管生成，他汀類藥物具有多效性神經保護作用，其抗炎和抗氧化作用靶點主要是神經元，內皮保護作用的靶點不止是神經元，而是神經血管單元，其抗栓作用靶點是神經血管網絡，逐漸在腦卒中臨床治療中得到應用。也有研究提出[8]，他汀類藥物可降低抑郁癥發病率，能夠治療抑郁癥及改善情緒，改善患者神經功能缺損程度，同時改善抑郁患者抑郁程度，并且能讓患者恢復自主生活能力。因此阿托伐他汀在卒中后抑郁方面的預防作用也引起了關注。

本研究結果顯示，大劑量組用藥14周后抑郁發生率明顯低于對照組，同時多以輕度抑郁為主，抑郁程度也明顯減輕，效果顯著。阿托伐他汀作為HMG-CoA還原酶抑制劑，其本身或代謝產物結構與HMG-CoA相似，因此可在膽固醇合成的早期階段對HMG-CoA還原酶活性進行競爭性抑制[9]，肝臟內源性膽固醇合成因此受到阻礙，進而代償性增加肝細胞膜上低密度脂蛋白受體的合成，血漿LDL水平降低。同時可逆轉OX-LDL誘導的eNOS解偶聯，NO濃度升高，改善內皮功能。而阿托伐他汀能夠降低患者的總膽固醇水平，通過對血脂的調節可有效降低血清中5-羥色胺水平，進而減少患者額葉等腦區中不飽和脂肪酸含量[10]，最終降低抑郁風險。

綜上所述，與小劑量相比，大劑量阿托伐他汀在預防缺血性腦卒中后抑郁方面具有較好中遠期療效，可行性較高，且藥物不良反應少，值得推廣。

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(收稿2016-07-24)

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