局部溶栓對急性腦梗死患者治療后神經功能缺損程度和近期并發癥的影響

張成剛

安徽滁州市第一人民醫院神經內科 滁州 239000

局部溶栓對急性腦梗死患者治療后神經功能缺損程度和近期并發癥的影響

張成剛

安徽滁州市第一人民醫院神經內科 滁州 239000

目的 探討局部溶栓對急性腦梗死患者治療后神經功能缺損程度和近期并發癥的影響。方法 選取我院2009-10—2012-11收治的92例急性腦梗死患者，按隨機分配原則分為局部治療組和常規治療組，局部治療組給予尿激酶超選擇性動脈局部溶栓治療，常規治療組給予常規靜脈溶栓治療，分析局部溶栓對急性腦梗死患者治療后神經功能缺損程度、痊愈情況、日常生活能力和近期并發癥的影響。結果 局部治療組和常規治療組溶栓后NIHSS評分均高于溶栓前，前者溶栓后NIHSS評分明顯低于后者，差異有統計學意義(P<0.05)；局部治療組和常規治療組溶栓后ESS評分均高于溶栓前，前者溶栓后ESS評分明顯高于后者，差異有統計學意義(P<0.05)；局部治療組溶栓后自理率明顯高于常規治療組，前者缺陷率明顯低于后者，差異有統計學意義(P<0.05)；局部治療組和常規治療組溶栓后顱內總出血率和病死率基本一致，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 尿激酶超選擇性動脈局部溶栓對急性腦梗死患者神經功能恢復具有較好效果，且對日常生活能力恢復具有較好的幫助，安全性較高，值得臨床推廣。

急性腦梗死；溶栓；神經功能缺損；并發癥

腦梗死是在腦動脈粥樣硬化斑塊基礎上，腦內血壓過低、血液流通不暢，血液中固體成分沉積在腦動脈內膜上，積聚到一定程度形成血栓從而引起腦梗死[1]。腦梗死的癥狀表現具有多樣性，其中多數癥狀表現不明顯，患者難以察覺導致錯過最佳治療時機[2]。急性腦梗死發病突然且劇烈，可在24 h左右使病情達到最嚴重的程度，常伴頭暈、頭痛、耳鳴，嚴重者會出現昏迷前兆甚至偏癱，危及患者的生命安全[3]。腦血管疾病已高居我國“疾病殺手”第1位，具有發病率高、致殘率高、病死率高的特點[4]。溶栓療法是早期治療腦梗死最常用的方法之一，溶栓療法常規為靜脈溶栓，近年來，學者發現動脈溶栓治療急性腦梗死也具有較好的療效，但在治療安全性上仍存在一定的爭議[5]。兩種療法在時間窗、用藥劑量、給藥途徑等技術操作均有差異，因此治療的方式和效果也有差異，如何提高治療效果和降低治療后并發癥和病死率，是醫護人員重點思考的問題。我院采取動脈溶栓治療急性腦梗死患者，取得較好的療效和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取92例我院2009-10—2012-11確診急性腦梗死患者，按隨機分配原則分為局部治療組和常規治療組。局部治療組46例，男28例，女18例，年齡48～79(63.54±6.81)歲；暴飲暴食7例，吸煙27例，酗酒12例。常規治療組46例，男31例，女15例；年齡46～74(65.56±6.75)歲；暴飲暴食9例，吸煙26例，酗酒11例。2組性別、年齡、飲食習慣等基礎資料差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 92例急性腦梗死患者均符合我國腦血管疾病學術會議修訂的診斷指標[6]，且經顱腦CT掃描或磁共振(MRI)檢查確診。依據我國急性缺血性腦卒中診治指南，46例患者均符合標準。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)發病6 h內，治療前具有明確神經功能缺損癥狀，損傷時間>60 min，肢體癱瘓程度<3級，經顱腦CT掃描證實顱內無出血癥狀、大面積低密度腦梗死，血壓<180/100 mmHg，血小板、凝血活酶、凝血酶原計數均處于正常范圍內。排除標準：具有顱內出血史(包含可疑性蛛網膜下腔出血)，7 d內不宜壓迫性止血的動脈穿刺，14 d內有大型外科治療手術史，21 d內有出血性消化或泌尿系統疾病史，90 d內有嚴重顱外損傷史、腦梗死史、心肌梗死史(不包含陳舊腔隙性梗死但未出現神經功能缺損)，有心、肝、腎功能重度缺損或重癥糖尿病，有活動性出血或外傷，孕婦。2組均簽署知情同意書，并經我院醫學倫理會同意。

1.3 治療方法

1.3.1 靜脈溶栓治療：對常規治療組給予靜脈溶栓治療，滴定液成分：尿激酶100萬 IU+100 mL生理鹽水，0.5 h內滴完。

1.3.2 動脈溶栓治療：①手術前常規準備：手術儀器、藥物準備，患者備皮碘過敏試驗，全身血液抗凝化和維持，靜脈麻醉，動脈插管技術穿刺準備。②根據Seldinger股動脈插管穿刺方法，對患者進行動脈穿刺插管，通過全腦血管造影，確定血管梗死位置及梗死程度，同時對患者全腦動脈進行血液循環評定，根據患者實際情況，把導管頂端微調至最佳血管梗死區域，將20萬尿激酶混合50 mL生理鹽水注入梗死血管，無不良反應情況下持續灌注直至血栓溶解。

1.3.3 溶栓后常規治療：2組溶栓后住院期間均未行抗凝治療，給予神經保護、促進血液循環等常規治療。

1.4 評價方法 (1)神經功能缺損評分(NIHSS)[7]：2組溶栓前與溶栓后1 h、12 h、36 h、3 d、7 d和15 d進行NIHSS評分，NIHSS評分標準：>21分為功能缺損，15～20分為嚴重缺損，5～14分為中度缺損，1～4分為輕度缺損，低于1分為功能正常。(2)日常生活能力(BI)評定[8]：根據BI將患者日常生活能力分為自理、基本自理和生活缺陷，評分高于60分為基本自理，低于60分為生活缺陷，100分為完全自理。(3)ESS評分[9]：2組溶栓前與溶栓后1 h、12 h、36 h、3 d、7 d和15 d進行ESS評分，與治療前比較，評分提高低于9分為無效；提高10～19為有效，提高20分以上為顯效，總評分高于90為基本治愈，100分為完全治愈。

1.5 觀察指標 通過對2組溶栓后腦部CT掃描檢測顱內出血癥狀，定期觀察2組溶栓后臨床表現和癥狀，評定并發癥和死亡發生情況。

2 結果

2.1 2組NIHSS評分比較 局部治療組和常規治療組在溶栓前NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，前者在溶栓后1 h、12 h、36 h、3 d、7 d和15 d NIHSS評分明顯低于后者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組ESS評分比較 局部治療組和常規治療組溶栓前ESS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，前者在溶栓后1 h、12 h、36 h、3 d、7 d和15 d ESS評分明顯高于后者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組溶栓后日常生活能力(BI評分)比較 局部治療組自理率(67.40%)明顯高于常規治療組(36.96%)，前者缺陷率(32.60%)明顯低于后者(63.04%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組溶栓后不同時間NIHSS評分比較分)

表2 2組溶栓后不同時間ESS評分比較分)

表3 2組溶栓后日常生活能力比較 (n)

2.4 2組溶栓后顱內出血和死亡情況比較 局部治療組溶栓后顱內出血12例，死亡4例；常規治療組溶栓后顱內出血11例，死亡4例，2組溶栓后顱內出血和死亡情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組溶栓后顱內出血和死亡情況比較 (n)

3 討論

溶栓療法是早期治療急性腦梗死最常用的方法，且得到國內外學者的一致認同[10]。治療急性腦梗死的手段包括溶栓、抗血小板、纖溶、抗凝和神經保護等，而早期對患者實施溶栓治療能打開閉塞血管，使腦內血液循環、神經功能得到一定程序的恢復，對后期的各項治療和康復具有良好效果[11]。溶栓療法常規有動脈溶栓和靜脈溶栓[12]，靜脈溶栓是治療急性腦梗死的常規療法，具有操作簡單、給藥創口小、費用低等優點[13]，但由于用藥范圍和用藥劑量大，對患者纖溶系統造成一定的不良影響，易并發顱內出血和血管再通難等。動脈溶栓是通過血管介入技術，針對患病部位進行局部治療的手段，通過對腦內血管梗死部位進行高濃度溶栓藥液灌注[14]，打開梗死血管，具有效率高、療效顯著、用藥量低等優點，且由于局部溶栓能有效降低患者纖溶系統亢奮，達到更好的治療效果，能在一定程度上彌補靜脈溶栓的缺陷[15]。

本研究結果表明，動脈溶栓和靜脈溶栓均能有效改善腦梗死患者神經功能缺損，但動脈溶栓療效更為顯著，動脈溶栓對患者術后日常生活能力的恢復具有顯著的療效，減少了患者因治療致殘的情況，對患者術后生活方式和生活水平具有較好的幫助；動脈溶栓治療不會顯著增加或降低顱內出血并發癥和死亡，是安全有效的治療手段。在實施動脈溶栓對急性腦梗死患者治療過程中，我們發現，由于動脈溶栓治療前需要進行大量的準備，對技術掌握程度要求較高，醫護人員易錯過最佳治療時機，所以，應盡量提升自身素質和技術；治療后患者身體情況較為穩定，血管再通情況良好，血管二次梗死得到較好的防治，且局部藥物溶栓能有效降低藥物對患者全身纖溶系統的影響，使患者術后日常生活能力得到較好恢復；動脈溶栓并不增加并發癥和死亡的發生，在不影響患者病情情況下，術后應采取相應的其他措施，提高治療效果。

綜上所述，尿激酶超選擇性動脈局部溶栓對急性腦梗死患者神經功能缺損恢復具有較好的效果，對日常生活能力具有較好的幫助，且安全性較高，值得臨床推廣。

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(收稿2016-01-06)

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1673-5110(2017)04-0047-04