關節鏡輔助下自體髕股關節面骨軟骨移植治療HeppleⅢ～Ⅴ期距骨骨軟骨損傷

席智杰　王斌　梁倩倩　米琨　俸志斌

【摘要】 目的：探討關節鏡輔助下同側髕股關節面骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷的方法及近期療效。方法：回顧性分析2011年3月-2014年5月本院采用關節鏡輔助下髕股關節面骨軟骨移植治療的11例HeppleⅢ～Ⅴ期距骨骨軟骨損傷病例資料。其中男6 例，女5例；年16～43歲，平均33歲。左足3例，右足8例。HeppleⅢ期6例，Ⅳ期3例，Ⅴ期2例。7例患者有外傷史。明確診斷至手術時間3 d～4個月，平均23.36 d。術前患側踝關節疼痛視覺模擬評分（visual analogous scale，VAS）為（7.18±1.17）分，術前美國足踝外科協會（American orthopaedicfoot and anklesociety，AOFAS）評分為（61.64±14.00）分，供區膝關節術前Lysholm評分為（94.45±3.39）分。結果：術后切口均Ⅰ期愈合。11例均獲隨訪，隨訪時間6～14個月，平均10個月。復查踝關節核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）示骨軟骨柱與植骨床愈合良好，軟骨面形態連續性良好，骨軟骨愈合時間8～13周，平均10.55周。末次隨訪時VAS評分為（1.73±1.02）分，與術前比較差異有統計學意義（t=10.59，P=0.000）；AOFAS評分為（91.27±6.60）分，與術前比較差異有統計學意義（t=-6.18，P=0.000）、供區膝關節Lysholm評分為（93.27±3.50）分，與術前比較差異無統計學意義（t=2.20，P=0.070）。隨訪期間無軟骨剝脫、截骨塊不愈合，無神經、血管損傷，無踝關節粘連及膝關節疼痛等并發癥發生。結論：關節鏡輔助下自體髕股關節面骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷近期療效好、創傷較小、恢復快，是一種安全可靠的治療方法。

【關鍵詞】 骨軟骨移植； 距骨； 骨軟骨損傷； 關節鏡

Arthroscopy Assisted Osteochondral Autologous Transplantation Harvested from Lateral Femoral Condyle of Knee for the Treatment of Hepple Ⅲ-Ⅴ Osteochondrallesions of Talus/XI Zhi-jie，WANG Bin，LIANG Qian-qian，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：001-006

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of arthroscopy assisted osteochondral autologous transplantation harvested from lateral femoral condyle of the knee for the treatment of osteochondral lesions of talus.Method：A retrospective analysis of inclusive 11 cases of Hepple Ⅲ-Ⅴ osteochondral lesions of the talus patients，who accepted arthroscopy assisted osteochondral autologous transplantation harvested from lateral femoral condyle of the knee treatment from 2011 March to 2014 May，including 6 males and 5 females with all average age was 33 years old（range from 16 to 43 years old）.3 left ankles and 8 right ankles were affected Hepple Ⅲ stage in 6 cases，Ⅳ stage in 3 cases，Ⅴ stage in 2 cases.7 patients had a history of trauma.Definite diagnosis to operation time ranged from 3 days to 4 months，with an average of 23.36 d. The bad side ankle pain visual analogue scale（visual analogous scale，VAS） before operation was （7.18±1.17）score，preoperative AOFAS （American orthopaedic foot and ankle Society，AOFAS） score was （61.64±14.00）score，and Lysholm score for supported side knee joint before surgery was （94.45±3.39）score.Result：Operations were all successfully completed and the incision healed well in all cases.11 cases got follow up from 6 to 14 months（average 10 months）.Postoperative follow-up（magnetic resonance imaging，MRI） showed osteochondral bolts and bone beds healed well，the cartilage surface was in good shape，and the healing time of bone and cartilage were 8-13 weeks，the average were 10.55 weeks.At the last follow-up，VAS score was （1.73±1.02）score，and compared with before operation there was statistical significance（t=10.59，P=0.000）.AOFAS score was （91.27±6.60）score，was significantly increased compared with before operation（t=-6.18，P=0.000），while Lysholm score has no significant difference compared with before operation（93.27±3.50，t=2.20，P=0.070）.No cartilage peeling off and osteotomy unhealing，no nerve and vascular injury，no ankle adhesion and knee joint pain，or any orther complications were found in follow up.Conclusion：Arthroscopy assisted osteochondral autologous transplantation harvested from lateral femoral condyle of the knee for the treatment of osteochondral lesions of the talus of talarosteochondral is a good effect，less trauma，quicker recovery，safe and reliable treatment.

【Key words】 Osteochondral transplantation； Talus； Osteochondral injury； Arthroscopy

First-authors address：Shanghai Guanghua Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai 200053，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.001

距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesions of thetalus，OLT）指的是距骨穹隆部軟骨或骨軟骨的部分或全部分離的一種損傷[1]。OLT通常被稱為距骨剝脫性骨軟骨炎或距骨分離性骨軟骨炎、距骨骨軟骨缺損等。距骨骨軟骨損傷是引起慢性踝關節疼痛的最常見原因，但軟骨損傷由于缺乏血供致使治療較為困難，自體骨軟骨移植（osteochondral autologous transplantation，OAT）是一種簡潔易行的手術方法[2]。2011年3月-2014年5月本院采用關節鏡輔助下髕股關節面骨軟骨移植治療11例HeppleⅢ～Ⅴ期距骨骨軟骨損傷，取得了良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月～2014年5月本院采用關節鏡輔助下同側髕股關節面骨軟骨移植治療的11例HeppleⅢ～Ⅴ期距骨剝脫性骨軟骨炎患者，其中男6例，女5例；年16～43歲，平均33歲。左足3例，右足8例。HeppleⅢ期6例，Ⅳ期3例，Ⅴ期

2例，7例患者有外傷史。明確診斷至手術時間3～120 d，平均23.36 d。其中10例病灶位于內側（3例行內踝截骨），1例位于外側（行外踝截骨）；病灶面積為28～120 mm2，平均（62.00±29.40）mm2；病灶深度為2～9 mm，平均（4.64±2.06）mm。術前壞踝關節疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.18±1.17）分，術前AOFAS評分為（61.64±14.00）分，供區膝關節術前Lysholm評分為（94.45±3.39）分。

入院后患者常規攝雙踝負重正、側位X線片，患側踝關節MRI檢查，以明確診斷并對距骨軟骨損傷部位的面積、深度、局部軟骨缺損區的幾何學形態等軟骨損傷程度進行評估，以初步確定手術入路，是否需要內、外踝截骨、截骨塊的固定方式骨和受區所需骨軟骨栓的數目。

1.2 取材與移植工具 筆者采用美國Johnson公司的OAT系統，所取的骨軟骨柱直徑為6 mm，長度為20 mm，取骨軟骨栓的數量依據手術過程中患者骨軟骨損傷區的大小而定，通常需用1～3枚骨軟骨栓進行移植。供區的選擇要根據術中關節鏡下探查的情況確定，要盡量避開退變或有病變的軟骨區域作為供區；如同側骨軟骨內、外側供區均明先顯退變或者有其他病變，則選擇對側膝關節膝作為供區。

1.3 術前準備 對于骨軟骨損傷區偏前、中部的患者，通常在明確診斷后建議患者行踝關節極度跖屈鍛煉5～7 d，以期獲得最大程度的踝關節跖屈而不行截骨手術。通過該鍛煉方法，很多患者可以不采用截骨便可獲得軟骨缺損區的充分顯露，只有明顯偏后方的軟骨缺損才需要內踝或外踝截骨。

1.4 手術方法 待麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢大腿根部上充氣止血帶。常規標記雙側髕股關節軟骨供區切口及膝關節鏡前內、前外側入路。踝關節鏡前內及前外側入路切口，內踝或外踝的截骨切口。患肢常規消毒、鋪巾，驅血后充氣上止血帶。

1.4.1 關節鏡下檢查發現并確認軟骨缺損區 于患側踝關節內注入生理鹽水約50 mL，建立前外、前側內入路，先刨掉踝關節內阻擋視野的滑膜，用探鉤行關節鏡下探查是否有距骨軟骨損傷區，如有損傷則進一步在關節鏡監視下評估軟骨損傷的面積、深度及缺損區的幾何學形態。

1.4.2 受區準備 以距骨內后方骨軟骨損傷（需內踝截骨）為例，取內踝前方弧形切口，長6～8 cm，切開皮膚、皮下組織，注意保護并牽開大隱靜脈。切開關節囊，顯露距骨，充分跖屈并外翻踝關節，如不能有效顯露骨軟骨損傷區，則行內踝截骨。顯露內踝后，內踝基底部用電刀劃一橫線作為截骨標志線，然后在內踝上垂直標志線縱向劃兩道直線作為內踝復位的標記，自內踝尖向脛骨鉆入2枚2.0 mm克氏針并予退出，克氏針所穿針孔用于復位并固定內踝。用擺鋸沿內踝基底部的標志線行內踝截骨，將內踝連同內側三角韌帶一起向遠端翻開。跖屈、外翻踝關節即可充分顯露距骨內側的骨軟骨缺損區。對骨軟骨損區清創，修整骨軟骨創面至邊緣光整，軟骨下骨面充分顯露，如軟骨下骨發生囊性變則清理調囊腔中的填充組織。用OAT系統的軟骨柱頂棒的圓頭測量骨軟骨損傷區的面積確定取材數目。然后用OAT系統的專用導鉆及鉆頭在軟骨缺損區行鉆孔，如需多個鉆孔則要注意鉆孔的邊緣彼此相切，便于骨軟骨柱的順利植入，鉆孔的深度限深為20 mm。

1.4.3 取骨軟骨栓 以同側膝關節股骨髁外側髕股關節面外上緣非負重區為例，建立同側膝關節鏡前內、外側入路，置入關節鏡。在關節鏡下探查膝關節股骨髁外側髕股關節面外上緣非負重區見軟骨光整無明顯退變。于髕骨外上緣行縱行切口，長2～3 cm，切開皮膚、皮下組織，屈曲膝關節，切開內側關節囊，顯露外側股骨髁。在關節鏡下監視下于股骨外側髁非負重區選擇輪廓與距骨骨軟骨損傷區形態、輪廓相匹配的軟骨區，用軟骨取出器置于選好的軟骨區后垂直打入股骨髁內，打入限深為20 mm；360°旋轉軟骨取出器的“T”形柄切斷骨軟骨栓后將其自股骨髁內完整取出，取出的骨軟骨柱直徑為6 mm。

1.4.4 正常骨軟骨栓植入距骨損傷區域 將取材器械軟骨取出器中的軟骨栓推入到骨軟骨植入器中，對準距骨損傷區域已鉆好的孔，使用推進器將取下的正常骨軟骨栓緩慢打入距骨上預先鉆好的孔內，并壓緊。打入時注意盡量使移植軟骨柱的表面與距骨缺損區周邊的正常軟骨相平齊，避免明顯凸出及凹陷，如果缺損區較大，用同樣的方法可取多柱（同一側供區不宜多于3柱），采用馬賽克式植入。各軟骨柱之間要求相互平齊，避免凹凸不平。屈伸活動踝關節，觀察距骨骨軟骨移植區在距骨活動時有無明顯撞擊及關節面是否平整，如有需立即處理。

1.4.5 復位內踝后，使用2～3枚空心螺釘固定。如果是外踝截骨，復位外踝后用腓骨遠端解剖鋼板固定。如合并有內、外側韌帶損傷的必要時行韌帶修復。沖洗后逐層縫合膝部與踝部切口，無菌敷料包扎。

1.5 術后處理及隨訪指標 術后當天即開始踝泵、股四頭肌等長收縮及髖、膝關節的屈伸鍛煉，術后隔日換藥1次，查看傷口情況。如患者有明確的踝關節扭傷病史，合并有內外側副韌帶損傷的患者，術后要石膏固定2～3周，待石膏拆除后再行踝泵鍛煉，余鍛煉方案同前。術后2周拆線并復查攝X線片，術后6～8周門診復查攝X線片。術后6周內患肢足尖點地扶拐杖行走，6周后逐漸練習完全負重行走，術后12周開始正常活動及體育鍛煉。

1.6 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，采用雙側檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組手術時間47～124 min，平均97.30 min；術中出血量18～45 mL，平均 34.18 mL；住院時間3～10 d，平均7.27 d。取同側髕股關節滑車者9例，取對側者2例，取內側滑車者8例，外側者3例。術后切口均Ⅰ期愈合。本組11例病例均獲隨訪，隨訪時間隨訪時間6～14個月，平均10個月。復查X線片示，內、外踝接截骨對位線、對線良好，均獲骨性愈合，愈合時間 10～16周，平均 11.73周。3例患者在取出內固定是后攝MRI，結果提示移植的骨軟骨柱與與受區完全愈合。末次隨訪時VAS評分為（1.73±1.02）分，與術前比較差異有統計學意義（t=10.59，P=0.000）；AOFAS踝與后足評分為（91.27±6.60）分，與術比較差異有統計學意義（t=-6.18，P=0.000），供區膝關節Lysholm評分為（93.27±3.50）分，與術前比較差異無統計學意義（t=2.20，P=0.070）。隨訪期間無軟骨剝脫、截骨塊不愈合，無神經、血管損傷，無踝關節粘連及膝關節疼痛等并發癥發生。典型病例，患者男，34歲，左距骨HeppleV期骨軟骨損傷，見圖1。

3 討論

距骨骨軟骨損傷較為常見，但病因仍然不是很清楚。雖然文獻[2]報道過非創傷的致病原因，但是仍有許多研究表明創傷是最可能的病因，大約有50%的踝關節扭傷和73%的踝部骨折可導致距骨軟骨損傷。因關節軟骨自身缺乏血供故損傷后軟骨下骨內間質細胞無法有效進入損傷部位處進行修復[3]，目前距骨骨軟骨損傷的治療仍然是骨科醫生覺得比較棘手的問題。如果距骨骨軟骨損傷沒有得到及時有效的治療，后期可能出現足踝部畸形、踝關節骨性關節炎等嚴重后遺癥。

3.1 明確診斷及分期（型）是治療的前提 有些距骨骨軟骨損傷有明確的外傷史，其常見癥狀有負重后踝關節深部疼痛、持續性腫脹及活動范圍減少，有些患者甚至有踝關節交鎖史[4-5]。結合病史、癥狀、體征和影像學表現，通常可以明確診斷。按部位距骨骨軟骨損傷可根據部位分為前外側穹隆損傷和后內側穹隆損傷兩種類型。因為距骨頂部最脆弱的地方位于后內方，側穹隆損傷最為常見，且受累程度更大更深，其次為外側穹隆的距骨骨軟骨損傷，中部損傷較為少見[6]。距骨骨軟骨損傷的影像學分期有X線、CT及MRI的分期（型），目前應用最為廣泛的的影像學分期是Hepple等[7]在1999年提出的MRI分期，該分期對治療方案的選擇具有指導意義。

3.2 治療方法的選擇 距骨骨軟骨損傷的治療方法選擇依賴于多種因素，包括病變的范圍以及是原發性損傷還是繼發性損傷等。保守治療包括非甾體類消炎藥、減少活動、休息、石膏或支具固定[8]，富集血小板血漿和透明質酸注射[9]。當前，最常用的治療手術方案是清創和骨髓刺激術，這類手術中游離的骨軟骨碎片被清除，然后在軟骨下骨鉆洞使骨髓細胞遷移到骨軟骨缺損區促進該區的在血管化，從而形成纖維軟骨[10]。盡管骨髓刺激術（微骨折術/鉆孔術）被認為是治療距骨骨軟骨損傷的金標準，85%～87%的患者通過該手術方法可獲得良好臨床結局[11-13]，但對于較大的損傷，或有囊性變，或需二次翻修手術的[14-17]，其手術目標已逐漸轉向能生成具有更好生物力學性能的透明軟骨的治療方法，這些方法包括OAT、骨軟骨[18]鑲嵌移植術[19-20]、異體骨軟骨移植術[21-22]、自體軟骨細胞移植術[23]等。鑒于OAT具有的優越性，所以越來越多地被應用于治療Hepple分期Ⅲ～Ⅴ期的距骨軟骨損傷[24-25]。

3.3 手術適應證和禁忌證的把握。OAT不適用于老年患者、骨性關節炎的患者[17，26]，主要適用于沒有軟骨退變的青壯年損傷。本組病例筆者選擇病例均為青壯年、軟骨沒有發生退變的患者。

3.4 手術注意事項

3.4.1 受區的準備 直視下行受區的徹底清創，掀起剝脫的骨軟骨塊并仔細地全部清除，缺損區的邊緣用11號刀片切割成形為圓形或類圓形并且垂直于軟骨下骨，如發現軟骨下骨有囊性變時用小刮匙徹底清理囊性變部位的填充組織。用軟骨移植系統的頂棒尖段端進行測量清創后的軟骨缺損面積，確定取多少柱骨軟骨柱來填補缺損區。仔細觀察軟骨缺損區的正常表面形態及輪廓，以確定供區取材的具體部位及骨軟骨柱的數目。骨軟骨移植術操作時需充分暴露距骨穹隆，內踝截骨有利于暴露距骨穹隆部。

3.4.2 骨軟骨供區的選擇與準備 文獻[27]指出供區的選擇方面應優先考慮內側髕股關節面邊緣區域，文獻[28]認為應優先選擇外側髕股關節面邊緣區域，文獻[29]認為內側、外側均可，無優先要求。筆者的觀點是以關節鏡探查結果為依據，優先選擇關節面質量較好的一側，必要時可選用對側膝關節作為供區。常常采用髕股關節面內、側髁后部，有利于減少術后膝部疼痛。在關節鏡下完成骨軟骨柱的去取材，對供區創傷小，但手術難度較大，難度主要在于膝關節屈曲的度數的掌握及鏡下觀察并確定軟骨的取材部位，既要保證在非負重區取材，有要包裝保證和受區軟骨的形態和輪廓相匹配。筆者采用關節鏡下探查股骨滑車非負中重區是否有退變或缺損，如沒有明顯病變，緩慢屈曲膝關節，以關節鏡鏡頭被髕骨和股骨花車滑車卡住位置為止，在關節鏡監視下用腰穿針定位，根據定位針的定位情況選距離供區最近的部位行縱向切口到達供區。

3.4.3 骨軟骨柱植入時的注意事項 將骨軟骨募集器中的骨軟骨柱對準供區事先鉆好的骨洞，然后用頂棒插入募集器的尾部，用榔頭輕輕敲擊頂棒，使骨軟骨柱逐漸下滑植入骨洞，敲擊的力量大小要適中，一般保持8～10次敲擊植入一柱的速度為宜。當敲擊到骨軟骨柱完全從募集器中剛好滑出時，此時骨軟骨柱已有90%左右嵌入骨洞，換成頂面有輕度凹面的金屬頂棒敲擊以保證骨軟骨柱被順利植入骨洞而不至于因敲擊太過導致骨軟骨柱被敲入太深，影響后期與受區的良好愈合。多柱骨軟骨柱移植術難度明顯增大，各柱之間不僅要緊密貼合，而且敲入時要密切防止損傷鄰柱，以免其發生軟骨剝離，造成無效移植。

綜上所述，本組經OAT治療的所有病例患部的疼痛、活動度均較術前明顯改善，供區也無明顯疼痛及功能受損。因此，關節鏡輔助下自體髕股關節面骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷近期療效好、創傷較小、恢復快，是一種安全可靠的治療方法，長期療效和軟骨的退變情況需進一步觀察。

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（收稿日期：2016-09-19） （本文編輯：程旭然）