環甲間隙入路甲狀腺手術對喉上神經的識別與保護的意義

劉家鋒　賴華英　彭韶平　金日群

【摘要】 目的：甲狀腺手術中從環甲間隙開始暴露甲狀腺，探討尋找新的暴露及保護喉上神經方法，從而避免術后的并發癥。方法：2013年9月-2014年7月本科收治的159例甲狀腺腫瘤患者，手術全部從環甲間隙開始暴露和解剖甲狀腺，從而完成標準的甲狀腺腺葉切除。結果：在159例手術患者中，很容易找到環甲間隙，并且從這個間隙開始入路，很容易就可以解剖和保護好喉上神經。159例患者均完成了標準的甲狀腺腺葉切除術，其中28例患者行了全甲狀腺切除，共行187側甲狀腺腺葉切除，158側（84.5%）腺葉切除術中看到了喉上神經外側支，187側腺葉切除術中均看到了喉返神經，術后除了1例患者可能因術中牽拉而出現了暫時性聲音嘶啞外，無其他永久性低鈣、聲音低沉、飲水嗆咳、聲嘶等并發癥發生。結論：甲狀腺手術從環甲間隙開始入路，很容易解剖與保護喉上神經。

【關鍵詞】 喉上神經； 環甲間隙； 甲狀腺腫瘤

Efficacy Observation of Superior Laryngeal Nerve in Thyroid Surgery Starting from Cricothyroid Space/LIU Jia-feng，LAI Hua-ying，PENG Shao-ping，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：016-020

【Abstract】 Objective：To look for a good method that can make the exploration of thyroid and protect the external branch of surperior laryngeal nerve easier，in order to avoid postoperative complications，we begin to expose thyroid from the cricothyroid space in thyroid surgery.Method：We used the technique of capsular dissection and performed on 159 consecutive thyroidectomies through a standard approach that was started from the cricothyroid space from September 2013 to July 2014.Result：In all 159 consecutive thyroidectomies，the cricothyroid space was easily created.We used the technique of capsular dissection，superior laryngeal nerve was identified easier.Standard thyroidectomies that were started from the cricothyroid space were performed in all 159 patients.The singal standard thyroidectomy cases were 187（total standard thyroidectomies were performed in 28 cases），the external laryngeal nerves were seen in 158（84.5%） of 187 nerves.The recurrent laryngeal nerves were identified and preserved in all patients，1 patient had a temporary voice change，none of the patients had permanent hypoparathyroidism or low and deep voice or bucking during drink water or recurrent laryngeal nerve palsy.Conclusion：The cricothyroid space is a good guide for thyroidectomy that allows easy and safe exploration of superior laryngeal nerve.

【Key words】 Surperior laryngeal nerve； Cricothyroid space； Thyroid tumor

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.004

隨著耳鼻咽喉頭頸外科的不斷發展，現在，許多的耳鼻咽喉頭頸外科科醫生慢慢涉足甲狀腺手術，對于有經驗的外科醫生而言，術后并發癥并不常見，但低鈣血癥，聲帶麻痹，聲音低沉等并發癥將嚴重影響患者的生活質量，所以甲狀腺術后的相關并發癥讓有些剛開始涉足甲狀腺手術的耳鼻咽喉科醫師望而怯步。眾所周知，甲狀腺手術的難點主要在于兩個方面：一個方面是手術過程中對喉上神經、喉返神經的識別與保護，另一個方面是手術過程中對甲狀旁腺的識別與保護。所以，甲狀腺手術中若上述二方面出現的問題，術后將出現并發癥如發音低沉、飲水時嗆咳、聲音嘶啞、手足發麻或抽搐等等，這些并發癥的出現均與術中損傷了喉上神經、喉返神經以及甲狀旁腺有關，而導致這些并發癥的常見原因之一就是在甲狀腺手術術野比較狹小，在這相對狹小的區域內要識別出這些結構比較難，因此，尋找一個比較適當的方法去識別與保護好這些重要結構是外科醫生不斷追求的目標。筆者從2013年9月開始研究從環甲間隙入路進行甲狀腺手術，探討解剖和保護喉上神經外側支的方法，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月-2014年7月本科收治的159例甲狀腺腫物患者，其中男28例，女131例，年齡14～79歲，平均46.5歲，良性甲狀腺腫瘤148例，甲狀腺癌11例，其中28例行雙側甲狀腺全切除。159例患者，共行187側甲狀腺腺葉切除術。手術時均從環甲間隙入路，開始暴露和解剖甲狀腺，進行標準的甲狀腺腺葉切除手術。

1.2 手術方法 患者取平臥位，經口氣管插管行全麻，雙眼涂眼藥膏后用眼膜保護，患者墊肩頭后仰，頸部過伸，頭部用軟頭圈固定，充分暴露術野，術區常規消毒，鋪無菌手術巾，常規在頸部低位沿皮紋作一領式切口，切開皮膚至頸闊肌深面掀起皮瓣，該層面將頸淺筋膜與頸深筋膜淺層分開，注意勿損傷頸前靜脈，上下分離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡上1 cm，下至胸骨柄上緣水平，皮瓣用7號線與手術巾固定在一起。從頸前正中白線處用電刀分開左右兩側帶狀肌，其間的交通靜脈結扎，暴露甲狀腺，如果甲狀腺上極位置太上者，可適當離斷部分上極周圍胸骨甲狀肌以便于甲狀腺上極的暴露。在甲狀腺的側面，盡早識別出甲狀腺中靜脈并妥善切斷、結扎，妥善切斷、結扎處理好甲狀腺中靜脈有助于在術中更容易移動甲狀腺，用一把血管鉗鉗住甲狀腺并向下側拉，同時應用一直角鉗鉗住甲狀腺上極并向外下側拉，此時可以發現在甲狀腺上極和環甲肌之間將出現一無血管的手術區域：這個區域是一些結締組織筋膜，沒有血管通過，被稱為環甲間隙[1]（圖1）。從環甲間隙開始入路，沿著甲狀腺真假被膜間隙層面，運用甲狀腺被膜解剖技術[2]，逐步游離甲狀腺上極，在甲狀腺上極近腺體處逐步結扎進入甲狀腺上極的血管（甲狀腺上動脈，甲狀腺上靜脈及它們的分支），并且緊貼甲狀腺上極電凝經過此區域的小血管，行甲狀腺上極脫帽。在完成的187側甲狀腺腺葉切除術中，158側腺葉切除時在此區域看到喉上神經外側支，占84.5%（158/187），術中識別喉上神經外側支者，馬上將它與上極分離并保護好，若在腺葉切除術中未看到喉上神經者，則緊貼甲狀腺被膜游離上極，把甲狀腺上極表面的血管逐個結扎，微小血管雙極電凝掉后，離斷甲狀腺上極，然后用4號絲線安全結扎上極，不可不經仔細分離就將甲狀腺上極神經血管蒂結扎[3]。這時，手術開始由甲狀腺上極往上甲狀旁腺區域內進行，術中囑助手鉗住甲狀腺上極并向外下方牽拉，這時很容易在環甲關節的后側面或者甲狀腺上極的后面看到呈棕黃色的上甲狀旁腺（圖2），識別出上甲狀旁腺之后，囑助手將甲狀腺上極沿順時針方向向甲狀腺峽部翻轉（以右側腺葉切除為例），并且從上往下找出甲狀腺峽部下平面。然后用一血管鉗夾住甲狀腺峽部向上提，這時手術繼續從甲狀腺下極向上順時針方向進行， 74.9%（140/187）的病例找到了下甲狀旁腺，然后將它從甲狀腺被膜上小心剔除、分離下來，注意保護好下甲狀旁腺的供應血管。術者一邊在甲狀腺被膜上分離甲狀腺血管，同時一邊在氣管食管溝處尋找喉返神經，在甲狀腺峽部下夾一個血管鉗的目的是可以幫助術者識別氣管，而且可以使這一區域變小，更有利于術者在氣管食管溝尋找喉返神經。一般在氣管食管溝處可以找到喉返神經，找到喉返神經后（圖3），運用甲狀腺脫帽技術，逐個結扎或電凝甲狀腺下極的三級分支供應血管，然后把喉返神經從甲狀腺被膜上分離開來，這時可以發現，上甲狀旁腺也就隨后可以從甲狀腺被膜上安全地分離下來，分離時注意保留上甲狀腺的血供，最后斷甲狀腺峽部，完成腺葉切除。若要行全甲狀腺切除者，按上述相同方法完成對側甲狀腺腺葉切除，并注意切除甲狀腺錐體葉。標本切除后，用生理鹽水反復沖洗術腔，術區徹底止血。術腔放置負壓引流管，單側腺葉切除者放一根負壓引流管，全甲狀腺切除者放置二根負壓引流管，若行頸清掃者頸清掃術區再按需要放置負壓引流管，引流管在切口邊緣固定而不是在切口下方打洞穿出，以避免術后不必要的手術瘢痕[4]。術腔逐層縫合關閉，避免帶狀肌中線位嚴密縫合，留下頸部深淺間隙的溝通，以便一旦術后血腫發生時血液引流，縫合皮膚用可吸收蛋白線，手術結束。

2 結果

在159例患者中，手術時在暴露甲狀腺后，均是從環甲間隙入路開始行甲狀腺腺葉切除手術的，在手術過程中，并努力解剖與鑒別喉上神經加以保護，對于術中未發現喉上神經者，按前述方法斷甲狀腺上極。159例患者中，手術范圍單側腺葉切除者131例，全甲狀腺切除加各種類型頸清掃者7例，全甲狀腺切除21例，共行187側甲狀腺腺葉切除術，158側腺葉切除時在此區域看到喉上神經外側支，占84.5%（158/187）。術后，1例患者可能因術中牽拉而出現了暫時性聲音嘶啞，該患者術后1個月后聲音好轉。本組所有患者術后無聲音低沉、飲水嗆咳等手術并發癥。

3 討論

甲狀腺外科的手術目的主要有三個：完整切除單側或雙側甲狀腺腺葉，保留好甲狀旁腺及其血供，避免喉上神經及喉返神經的損傷。要進行安全有效的甲狀腺切除手術，術者不但應該熟悉甲狀腺和所涉及的關鍵結構的解剖，而且還要熟悉該區域的解剖結構變異，低鈣血癥和聲音嘶啞等并發癥外科醫生已經很重視并作了不少的研究，在防止低鈣血癥和聲音嘶啞等并發癥上取得了顯著的成效[5-6]。由于損傷喉上神經的癥狀和體征一般比較輕微，而且易被誤認為是術后喉頭水腫或氣管炎等，在合并術中損傷喉返神經時更容易漏診，所以喉上神經損傷常常易被手術醫生忽略。但是近年來聲音低沉、飲水嗆咳這一并發癥也越來越引起外科醫生的重視[7]，導致這一并發癥的原因就是術中喉上神經的損傷。筆者知道，喉上神經從解剖上起源于迷走神經的下神經結，然后喉上神經在頸內外動脈的內側向前下走向甲狀舌骨膜，在舌骨大角處喉上神經將為內外兩支：喉上神經內側支和喉上神經外側支。喉上神經內側支是比較粗的感覺神經，喉上動脈與它在舌骨大角的下方相伴行，并與其共同穿入甲狀舌骨膜后入喉。而喉上神經外側支是運動神經分支，這一分支比較細小，它在甲狀軟骨平面處位于咽下縮肌表面的氣管旁筋膜，然后沿甲狀腺上動脈外側下行，并從甲狀腺上動脈深面轉向內側，在胸骨甲狀肌的止點深面斜行，然后穿行于部分咽下縮肌的纖維，最后到達環甲肌并支配環甲肌。因為喉上神經外側支與喉上神經內側支的解剖位置有上述諸多不同，所以喉上神經外側支在甲狀腺手術時常被損傷[8]。

1996年，曾志成等[9]對中國人的喉上神經類型進行解剖研究，得出了喉上神經外側支和甲狀腺上動脈有三種關系這一結論：喉上神經外側支位于甲狀腺上動脈的內側、喉上神經外側支位于甲狀腺上動脈的后方、喉上神經外側支位于甲狀腺上動脈兩分支之間。1998年，Kierner等[10]根據喉上神經外側支與甲狀腺上動脈的解剖關系把喉上神經分為4種類型：Ⅰ型，以喉上神經外側支（EBSLN）在甲狀腺上動脈（STA）深面和該動脈交叉繼而轉向動脈內側的交叉點為標準，該交叉點在同側甲狀腺上極水平以上，而且該交叉點到同側甲狀腺上極距離>1.0 cm；Ⅱ型，該交叉點在同側甲狀腺上極的水平以上，而且該交叉點到同側甲狀腺上極距離<1.0 cm；Ⅲ型，該交叉點在同側甲狀腺上極的水平以下，并且在上極深面；Ⅳ型 EBSLN不和甲狀腺上動脈主干交叉，而是在其背側與之平行下行。由于喉上神經外側支的解剖類型比較復雜，所以甲狀腺手術中很容易損傷喉上神經外側支，但是因為損傷喉上神經術后的癥狀和體征大多比較輕微，而且易被誤認為是術后喉頭水腫或氣管炎等，在合并術中損傷喉返神經時更容易漏診，所以喉上神經損傷常常易被手術醫生忽略[11]。所以，尋找好的解剖和保護喉上神經方法應是現代甲狀腺外科醫生研究的目標。

筆者從環甲間隙入路開始行甲狀腺手術，發現容易解剖和保護喉上神經，并容易順利完成甲狀腺手術。現在的研究證實了環甲間隙的存在，甲狀腺手術中，術者將甲狀腺上極向下外側拉，可以暴露出一呈錐形、里面充滿了網狀結締組織并且容易分離的幾乎無血管區域，這個區域的范圍為：外側界是甲狀腺上極，內側界是甲狀軟骨側板，其下有環狀軟骨及覆蓋在環狀軟骨上的環甲肌，后內側界是甲狀腺側懸韌帶，下界就是甲狀腺腺葉和甲狀腺峽部的連接處，這一區域的頂部通常有數條小靜脈橫行通過，這個區域就是環甲間隙，又有學者將其稱為Reeve間隙[1]，在環甲間隙內存在一些絲狀、疏松的結締組織而極少有血管，這些結締組織可以輕易地被切除，從而很容易地被暴露，所以環甲間隙可以作為甲狀腺外科的重要解剖標志。Bliss等[12]描述了從這個環甲間隙開始入路進行甲狀腺手術，無永久的并發癥出現。本組病例，筆者全部從環甲間隙入路，開始進行甲狀腺手術，在大約84.5%（158/187）在手術中看到了喉上神經外側支，與國外文獻[13]報道類似，從環甲間隙入路開始進行甲狀腺手術，使得術者更容易且更安全結扎甲狀腺上極血管及斷甲狀腺上極。但是，術中在處理甲狀腺上極血管時一定要仔細小心。文獻[5-6]報道，不可不經仔細分離就將甲狀腺上極神經血管蒂結扎，原因如下：（1）甲狀腺組織的范圍在上極是不恒定的，其最上極部分在甲狀腺全切除時容易遺留；（2）喉上神經喉外側支常常與甲狀腺上極血管伴行，如果不經分離的結扎，可引起損傷；（3）高位結扎甲狀腺上動脈可影響上甲狀旁腺血供；（4）上甲狀旁腺有時位于甲狀腺上極后方，會被誤認為標本一并切除；（5）甲狀腺上極血管蒂部結扎后，如果出現出血較難控制，而且血管容易向上收縮，此時的盲目止血很容易損傷喉上神經喉外支。他們主張將分離甲狀腺上極血管蒂的動脈和靜脈分別結扎，這些血管常位于甲狀腺上極內側的前方。逐個結扎這些血管的技術使術者將甲狀腺上極的實質組織與周圍結構分清。隨著甲狀腺上極后緣自上而下的解剖，喉上神經喉外支也漸漸遠離，后面小的血管可以用雙極電凝封閉。通常都需要自環甲肌筋膜上內側的附著處分離出甲狀腺上極，分離時也常常遇到一些小的血管穿行于甲狀腺上極和覆蓋環甲肌的筋膜間，可用雙極電凝靠近甲狀腺組織處封閉，以避免損傷喉上神經喉外支。

余濟春[14]認為，標準的甲狀腺腺葉切除術是甲狀腺外科中的最基本手術，因為全甲狀腺切除分解開來也就是雙側的甲狀腺腺葉切除。所以，掌握了標準的甲狀腺腺葉切除術，也就意味著該外科醫生將可能完成所有的甲狀腺手術。但是，要完成完美的甲狀腺手術，這要求手術者不僅要有豐富的甲狀腺及頸部區域的解剖知識，而且還要相當熟悉甲狀腺及其周圍區域的解剖結構，并且還要有熟練的外科手術基本功[15-16]。所以，學習恰當的手術技巧是相當有必要的。運用熟練的手術技巧對患者進行適當的手術，甲狀腺手術的術后并發癥應該不會超過1%。如果術中損傷喉上神經、喉返神經以及甲狀旁腺等重要的組織結構，從而導致術后相應的并發癥，這就意味著甲狀腺手術并不成功。Lennquist[17]在他寫的關于甲狀腺手術文章中著重強調了在甲狀腺手術過程中對喉上神經、喉返神經、甲狀旁腺等重要組織器官的識別與保護的重要性，還有其他一些甲狀腺外科學者也強調了此點[18-20]。

因為喉上神經外側支的解剖類型比較復雜，在甲狀腺手術中，喉上神經外側支很容易受到損傷，所以對于喉上神經的識別與保護，手術開始的起點選擇很重要，環甲間隙就是一個極好的手術開始點，從環甲間隙開始入路，它可以很容易解剖或保護喉上神經外側支，從而使甲狀腺手術勝利完成。

參考文獻

[1] Hisham A，Bliss R，Reeve T，et al.Recognition of the avascular space medial to the upper pole of the thyroid and its surgical implications[J].Asian J Surg，2000，23（1）：86-89.

[2] Delbridge L，Reeve T S，Khadra M，et al.Total thyroidectomy：the technique of capsular dissection[J].Aust N Z J Surg，1992，62（2）：96-99.

[3]劉家鋒，余濟春，彭韶平，等.環甲間隙入路甲狀腺手術效果觀察[J].實用醫學雜志，2010，26（23）：4383-4385.

[4]于振坤，龔單春，張海東，等.甲狀腺腺葉切除術的規范化臨床路徑探討[J].中華解剖與臨床雜志，2015，20（2）：182-184.

[5] Ziv G，Snehal G P.甲狀腺癌手術-Memorial Sloan-Kettering Cancer center 經驗（一） [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（9）：787-791.

[6] Ziv G，Snehal G P.甲狀腺癌手術-Memorial Sloan-Kettering Cancer center 經驗（二）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（10）：877-880.

[7]龔單春，張海東，劉亞群，等.甲狀腺腺葉切除術精細化操作技術臨床結果初步報告[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，50（1）：28-32.

[8]王深明，黃明.甲狀腺手術與喉上神經損傷[J].中國實用外科雜志，2004，24（10）：625-627.

[9]曾志成，楊科球，王森，等.喉上神經的應用解剖[J].中華臨床解剖學雜志，1996，14（1）：38-40.

[10] Kierner A C，Aigner M，Burian M.The external branch of the superior laryngeal nerve：its topographic anatomy as related to surgery of the neck[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1998，124（3）：301-303.

[11]張海東，龔單春，劉亞群，等.甲狀腺全切手術中甲狀旁腺的保護[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49（11）：889-892.

[12] Bliss R D，Gauger P G，Delbridge L W.Surgeons approach to the thyroid gland： surgical anatomy and the importance of technique[J].World J Surg，2000，24（8）：891-897.

[13] Friedman M，LoSavio P，Ibrahim H.Superior laryngeal nerve identification and preservation in thyroidectomy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，128（3）：296-303.

[14]余濟春.甲狀腺手術技巧[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2013，14（6）：338-340.

[15] American Thyroid Association（ATA） Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer，Cooper D S，Doherty G M，et al.Revised American thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid，2009，19（11）：1167-1214.

[16] Mishra A K，Temadari H，Singh N，et al.The external laryngeal nerve in thyroid surgery： the“no more neglected”nerve[J].Indian J Med Sci，2007，61（1）：3-8.

[17] Lennquist S.The thyroid nodule： diagnosis and surgical treatment[J].Surg Clin North Am，1987，67（2）：213-232.

[18]鄭澤霖，孫輝，蓋寶東.甲狀腺疾病外科治療的熱點和難點[J].國普外基礎與臨床雜志，2008，15（5）：307-310.

[19] Mehanna R，Murphy M S，Sheahan P.Thyroid tubercle of zuckerkandl is more consistently present and larger on the right： a prospective series[J].Eur Thyroid J，2014， 3（1）：38-42.

[20] Pisanu A，Porceddu G，Podda M，et al.Systematic review with meta-analysis of studies comparing intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves versus visualization alone during thyroidectomy[J].J Surg Res，2014，188（1）：152-161.

（收稿日期：2016-08-12） （本文編輯：程旭然）