尿毒癥患者伸膝裝置斷裂錨釘固定術的圍手術期護理

李立勤 李炯艷 司衛(wèi)兵

尿毒癥患者伸膝裝置斷裂錨釘固定術的圍手術期護理

李立勤 李炯艷 司衛(wèi)兵

目的：總結尿毒癥患者伸膝裝置斷裂錨釘固定術的圍手術期護理方法。方法：隨訪我院2012年1月～2015年12月20例尿毒癥并發(fā)髕韌帶斷裂、髕骨下極骨折、股四頭肌髕骨附著部斷裂等伸膝裝置破壞的患者，均行伸膝裝置修復術，結合術前術后的護理以及康復鍛煉，臨床隨訪。所有患者術后24，48，72 h均給予視覺模擬疼痛評分，完成評分后，如果患者疼痛明顯，予以口服鎮(zhèn)痛藥物、肌內注射鎮(zhèn)痛劑等對癥治療。術后2，12周復查X線片，并在2，4，8，12周采用美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)的Insall等于1976年提出的評分系統(tǒng)對患者膝關節(jié)功能恢復情況進行調查。結果：本組患者術后均未見明顯手術相關并發(fā)癥，無感染、出血以及血栓形成等表現(xiàn)。復查X線片提示錨釘位置良好，無錨釘松動、移位。術后24 h疼痛評分(7.25±0.62)分，48 h疼痛評分(5.83±0.72)分，72 h疼痛評分(3.58±0.67)分，提示隨著術后時間延長疼痛程度逐漸減輕。術后12周隨訪患者均表示膝關節(jié)無疼痛，可恢復下地行走。2周時膝關節(jié)功能評分(44.92±4.64)分，4周時膝關節(jié)功能評分(51.08±7.04)分，8周時膝關節(jié)功能評分(65.17±5.44)分，12周膝關節(jié)功能評分(88.75±2.70)分，8周前患側與對側相比，有疼痛不適感覺，但12周后雙膝關節(jié)無明顯差異。結論：尿毒癥患者伸膝裝置斷裂錨釘固定術后配合護理，加強功能鍛煉，可取得良好的臨床療效。

尿毒癥；伸膝裝置斷裂錨釘固定；圍手術期；護理

目前，隨著血液透析技術的發(fā)展，尿毒癥長期存活患者逐漸增多，患者的生存要求及意識也在逐步提升，但隨著疾病的發(fā)展，患者的全身各個系統(tǒng)都會出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，骨骼系統(tǒng)的并發(fā)癥有骨質疏松、骨軟化、骨硬化、纖維性骨炎，以及在輕度暴力下即可出現(xiàn)伸膝裝置的破壞(包括髕骨骨折，髕韌帶斷裂以及股四頭肌髕骨附著部斷裂)。對于此類患者，早期固定，早期活動，可以提高患者的生活質量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。我科隨訪2012年1月～2015年12月20例該類患者采用伸膝裝置修復術(包括髕腱修復術、髕骨骨折固定術、股四頭肌修復術，以下統(tǒng)稱伸膝裝置修復術)，結合術前術后的護理以及康復鍛煉，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨訪我院2012年1月～2015年12月尿毒癥并發(fā)伸膝裝置斷裂的患者20例，男8例，女12例。年齡45～68歲，平均52.5歲。其中髕韌帶斷裂8例，髕骨下極骨折5例，股四頭肌髕骨附著部斷裂7例。行髕腱修復術8例，髕骨骨折固定術5例，股四頭肌修復術7例。血透時間3～20年，平均8.9年。均為輕度外傷，無明顯強大暴力外傷病史。健側膝關節(jié)均無異常。

1.2 治療方法 本組患者實施伸膝裝置修復術。患者入院后，予以下肢托臨時固定，積極完善相關術前檢查后，根據患者血液透析情況以及其他臟器功能，予以積極早期調整。術中采用腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉，止血帶抬高驅血后予以均勻持續(xù)加壓，根據術前判斷伸膝裝置損傷部位，取前正中切口，暴露伸膝裝置，清理斷端，沖洗后，如為髕韌帶斷裂、髕骨下極骨折，則采用直徑3.0 mm的錨釘固定，錨釘端固定于髕骨下極軟骨下骨；如為股四頭肌髕骨附著部斷裂，則采用5.0 mm錨釘固定，其位于髕骨上極軟骨下骨。透視，確認錨釘位置良好后，再在縫線端予以凱斯勒縫合后在伸直位下無張力吻合。一般予以兩套錨釘，平行固定。沖洗縫合，術后予以下肢托固定。并予以功能鍛煉以及踝泵治療。患者術后第2天予以加做1次血液透析。積極予以預防感染等處理，未使用止血以及抗凝藥物。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前常規(guī)宣教 告知患者及家屬該類疾病的情況、治療方案、手術目的、術后可能出現(xiàn)的不適、如何配合等。教會患者使用視覺模擬疼痛評分(VAS)的方法[1]，指導患者床上大小便器的使用以及床上踝關節(jié)背伸跖屈、股四頭肌鍛煉方法，向患者詳細解釋血液透析的必要性，讓患者了解血液透析期間必須配合的飲食、水分限制等。

2.1.2 心理護理 尿毒癥患者受傷前生活能力差，受傷后生活不能自理，出現(xiàn)心理厭世、悲觀失落等不良情緒。因此，要注意觀察患者的心理變化，關懷安慰鼓勵患者，增強安全感，解除患者思想顧慮，增強患者對醫(yī)務人員的信任，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動配合治療和護理[2]。

2.1.3 術前特殊準備 注意患者有無合并心肺疾病及凝血指標，積極與血透室聯(lián)系，必要時可在術前行無肝素化血液透析治療。糾正患者基礎疾病，有無高血壓、低蛋白血癥等情況，予以相關科室會診處理。

2.2 術后護理

2.2.1 基礎護理 手術當日密切監(jiān)測患者生命體征，尿毒癥患者代償能力差，加之患者本身長期血液透析，基礎條件差，難以自身糾正病情。因此一旦患者出現(xiàn)不適，及時處理，尤其注意患肢末梢血運以及敷料外觀的監(jiān)測，注意敷料滲血情況。出入量、水電解質平衡監(jiān)控。對于該類患者，出入量的控制尤其重要，要做到量出為入，不多補，避免出現(xiàn)心力衰竭。每天復查電解質，定期復查血常規(guī)，及時調整水電解質平衡，糾正貧血。予以優(yōu)質蛋白質飲食，鼓勵患者多進食粗纖維豐富的食物，防止大便干結。

2.2.2 疼痛管理 使用VAS對患者疼痛情況進行客觀、及時的評估，術后24 h內每2 h評估1次，術后48 h內每4 h評估1次，術后72 h內每8 h評估1次，根據評分等級采取對應的干預措施：總分1～3分，采取心理干預、協(xié)助患者擺放舒適體位等措施；總分4～6分，采取心理干預及口服鎮(zhèn)痛藥物等措施；總分7～10分，采取心理干預及注射鎮(zhèn)痛藥物等措施，并及時跟蹤評價止痛效果。術后膝關節(jié)屈伸鍛煉1周內進行及時有效的評估及干預。

2.2.3 腎病護理 術后第2天加做1次血液透析，避免尿素氮、肌酐等產物聚積，嚴格按照血液透析的常規(guī)護理，切忌在血液透析插管的肢體采血和血壓測量，禁止在插管近端結扎肢體，告知患者睡眠時不要壓迫術側肢體，防止靜脈回流受阻引起血栓。

2.2.4 預防深靜脈血栓形成 尿毒癥患者以及臥床患者均為深靜脈血栓形成的危險因素。該類患者由于血流緩慢，加上血管彈性差，凝血功能差，因此極易形成深靜脈血栓。術后早期主動和被動活動，是預防該并發(fā)癥的重要方法。指導患者定時翻身，做股四頭肌各關節(jié)的屈伸，促進靜脈回流。術后注意觀察患者皮膚以及末梢血運情況，一旦可疑，及時予以肝素等治療。

2.2.5 功能鍛煉 術后24 h即可進行股四頭肌等長收縮鍛煉，此時患者往往疼痛，拒絕活動，需要告知患者早日鍛煉可以減輕水腫及疼痛、消除黏連、促進早日功能恢復。術后48 h可在伸直位支具保護下進行股四頭肌等長收縮鍛煉，鍛煉股四頭肌功能。1周左右進行膝關節(jié)持續(xù)被動功能鍛煉(CPM)屈伸鍛煉[3]。CPM機可以克服手法練習的不足，使活動循序漸進，逐漸加大屈曲度，有效防止再粘連，促進肢體血液循環(huán)，有利于消腫止痛。但要注意CPM機的使用要在手術醫(yī)師的指導下由專人負責，尤其在訓練中要防止用力過猛造成伸膝裝置崩裂。睡眠時用下肢托固定患膝于伸直位。拆除CPM機后加強主動練習，增加股四頭肌肌力。此外，整個過程中均需要配合踝泵進行消腫治療，鼓勵患者堅持鍛煉，心理疏導結合物理以及藥物治療，促進患者功能恢復。

3 隨 訪

所有患者術后24，48，72 h均采用VAS評分，完成評分后若患者疼痛明顯，予以口服鎮(zhèn)痛藥物、肌內注射鎮(zhèn)痛劑等對癥治療。術后2，12周復查X線片，并在2，4，8，12周采用美國紐約特種外科醫(yī)院的Insall等于1976年提出的評分系統(tǒng)對患者進行膝關節(jié)功能恢復情況的調查，該量表具有良好的信度和效度，主要內容包括疼痛、功能、關節(jié)活動度、肌力、畸形及關節(jié)穩(wěn)定性等，滿分100分，總分>85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為尚可，<60分為差[4]。

4 結 果

本組患者術后均未見明顯手術相關并發(fā)癥，無感染、出血以及血栓形成等表現(xiàn)。復查X線片提示錨釘位置良好，無錨釘松動、移位。術后24 h內疼痛評分(7.25±0.62)分，48 h疼痛評分(5.83±0.72)分，72 h疼痛評分(3.58±0.67)分，提示隨著術后時間延長疼痛程度逐漸減輕。術后12周隨訪患者均表示膝關節(jié)無疼痛，可恢復下地行走。2周時膝關節(jié)功能評分(44.92±4.64)分，4周膝關節(jié)功能評分(51.08±7.04)分，8周時膝關節(jié)功能評分(65.17±5.44)分，12周時膝關節(jié)功能評分(88.75±2.70)分，8周前患側與對側相比，有疼痛不適感覺，但12周后雙膝關節(jié)無明顯差異。

5 討 論

隨著血液透析技術的發(fā)展，尿毒癥血液透析長期生存患者逐漸增多，與此同時，以往少見的血液透析患者并發(fā)癥也逐漸增多。其中，該類患者輕度暴力導致伸膝裝置的損傷也逐漸多見，已引起臨床的重視。伸膝裝置是由股四頭肌、髕骨、髕韌帶組成，屬于肌-骨-肌結構，提供了膝關節(jié)的活動以及平衡功能。伸膝裝置的任何一部分斷裂，均會導致患者膝關節(jié)不穩(wěn)，活動不能。血液透析患者由于代謝物質的沉積，導致肌-骨結合處纖維強度下降明顯，從而在輕度暴力下即可出現(xiàn)韌帶斷裂。

目前對于該類損傷，采用錨釘固定已經逐漸被臨床所認可[5-6]，但術前術后的護理仍未引起重視。該類患者具有的特殊性在于：(1)患者心理問題。該類患者由于長年血液透析，無法正常參與社會活動以及與人交流，因此導致其內向、敏感、孤獨等，一旦出現(xiàn)伸膝裝置損傷，無法行走，則加劇了患者的心理負擔，因此該類患者迫切期望早日下地。(2)患者生理問題。血液透析患者骨質疏松明顯，心肺功能不全，手術代償能力差，因此手術風險較大，需要加強圍手術期的管理。(3)功能鍛煉問題。由于術前疼痛、術后麻醉以及疼痛等問題，患者往往不配合功能鍛煉，拒絕活動，而該手術完成后，需要早期進行功能鍛煉，因此，需要建立一個標準的護理流程以及功能鍛煉路徑。(4)疼痛。疼痛的管理貫穿整個圍手術期，術前術后均需要正確評分，及時處理。術前教會患者使用VAS評分，并予以下肢托固定制動，減輕疼痛。術后進行準確客觀的評分，告知患者術后疼痛的原因以及持續(xù)時間，及時有效地進行鎮(zhèn)痛，包括藥物鎮(zhèn)痛以及心理干預等。(5)功能鍛煉的及時性和必要性。該類患者無法耐受長期臥床，且由于常年血液透析，骨質疏松明顯，對于功能鍛煉提出較高的護理要求。對于該類患者要做到循序漸進。3周內以不負重鍛煉為主，臥床進行膝關節(jié)屈伸以及股四頭肌肌力鍛煉。(6)血液透析。在圍手術期的血液透析除了注意觀察患者常規(guī)的指標外，還需要注意觀察切口情況，防止出血等并發(fā)癥，注意觀察患者各種管道，加強護理，防止感染。

綜上所述，尿毒癥患者并發(fā)髕骨骨折、髕韌帶斷裂以及股四頭肌髕骨附著部斷裂等伸膝裝置的破壞，因其身體的基礎條件差，對護理提出了較高的要求。密切的病情觀察、及時的病情處理均直接關系到手術療效。因此，做好該類患者的圍手術期護理，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生，建立健康的生活方式，提高患者的生活質量，取得良好的近期臨床療效。

[1] 季尹霞，崔益珍，蔣 麗，等.15%乙醇冰袋鏈在膝關節(jié)鏡術后護理中的應用[J].護理實踐與研究,2016,13(7):112-113.

[2] 陳雪玲.護理干預對尿毒癥血液透析患者心理的影響[J].護士進修雜志，2012,27(9):837-839.

[3] 徐志斌,王 進,楊雅麗.帶線錨釘治療兒童髕骨袖套狀撕脫骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2015，23(8):51-52.

[4] 季艷萍，楊 威，劉繼蘭，等.人工全膝關節(jié)置換術后患者生活質量及其影響因素[J].解放軍護理雜志,2014，31(3):1-4.

[5] 梁永新，金 亮，趙晉平.帶線錨釘內固定結合可吸收釘在髖骨粉碎性骨折中的應用[J].新疆醫(yī)學，2015，45(1):54-56.

[6] Ennaciri B,Montbarbon E,Beaudouin E.Surgical management of acute quadriceps tendon rupture (a case report with literature review)[J].Pan Afr Med J,2015,22(8):243.

(本文編輯 曹素文)

215000 蘇州市 江蘇省蘇州市立醫(yī)院北區(qū)骨科手術室

李立勤：女，本科，主管護師，護士長

2016-11-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.022