廖金蓮

鼻咽癌患者放射性口腔炎防治進展

廖金蓮

鼻咽癌是指發生于鼻咽黏膜上皮的惡性腫瘤，同步放化療為其主要治療方式[1]，但也增加了治療的毒副反應，給患者帶來了諸多不適。放射性口腔炎是鼻咽癌患者治療過程中最常見的不良反應之一，發生率為85%～100%[2]，主要表現口腔黏膜充血、水腫、片狀黏膜炎及潰瘍形成，可造成口腔疼痛、吞咽困難甚至營養不良等癥狀的發生，嚴重降低了患者的生活質量和治療的依從性。對放射性口腔炎的防治研究取得了很大的進步，現綜述如下。

1 放射性口腔炎的機制及危險因素

放射性口腔炎的發生包括直接損傷和間接損傷兩種機制。直接損傷機制為放療或者抗腫瘤藥物(如氟尿嘧啶、鉑類、紫杉醇等)直接造成口腔黏膜損傷；間接損傷機制主要與放射線或抗腫瘤藥物損傷唾液腺，使唾液分泌減少，口腔pH值下降，口腔酸性環境形成，破壞了口腔正常環境，引起口腔黏膜病變；同時也與炎性介質的釋放有關。調強放療能保護性地減少口腔黏膜的照射劑量，與常規放療相比能降低放射性口腔炎的嚴重程度[3]。同期放化療的患者比單純放療的患者放射性口腔炎的發生率高[4]。化療造成的骨髓抑制以及抵抗力下降是引起口腔炎的因素之一[5]。朱曉霞等[6]研究顯示，白細胞計數與放射性口腔炎的嚴重程度呈負相關。吸煙者因吸煙時口腔溫度升高，使口腔黏膜發生灼傷，口腔黏膜的抵抗力降低，唾液中促進口腔黏膜恢復的表皮生長因子減少，因此與非吸煙者相比在接受放射治療時更容易發生放射性口腔炎[7]。營養不良的患者身體抵抗力差，也會影響口腔黏膜的修復。

2 放射性口腔炎的分期標準

按WHO黏膜反應標準分為4級，Ⅰ級：黏膜充血、紅斑；Ⅱ級：斑點狀黏膜炎、炎性分泌物、水腫或潰瘍；Ⅲ級：片狀黏膜炎占照射區50%以上黏膜融合的纖維性黏膜炎、水腫、潰瘍；Ⅳ級：口腔潰瘍合并感染、出血、壞死、疼痛不能進食。

3 放射性口腔炎的護理干預

3.1 口腔護理 醫護人員應幫助患者養成良好的衛生習慣，使用軟毛牙刷和含氟牙膏刷牙，睡前、餐前以及餐后應注意口腔衛生；保持口腔濕潤，每日飲水量超過3000 ml。每周測患者的口腔pH值，密切關注患者的口腔情況，根據口腔pH值選擇合適的漱口液。pH值低者可用1%～4%碳酸氫鈉溶液漱口，pH值高者可用2%～4%硼酸溶液漱口。鼓勵患者每日做張口、鼓腮、叩齒等鍛煉，增加口腔黏膜皺襞去外界的氣體交換，破壞厭氧菌的生存環境，防止發生繼發感染。

3.2 營養支持 營養對癌癥的治療起著重要的作用，它決定著患者的功能狀態以及對治療的耐受度和整體的預后；營養不良將增加癌癥患者感染的機會，治療的毒副作用和治療的費用[8]。營養干預的方式主要包括：飲食指導、膳食中添加蛋白質及其他營養物質、經鼻導管鼻飼營養物質或者經皮置管腸內營養、全靜脈腸外營養。告訴患者要吃富含維生素和蛋白質的可消化食物，避免辛辣食物，以防止對口腔黏膜的刺激。

3.3 心理護理 研究表明，頭頸部癌患者是最易患抑郁癥的患者之一，因為它與飲食、呼吸、語音等日常生活活動密切相關，發病率高達44%[9]。護理人員應積極進行健康宣教，告知患者鼻咽癌的病因、治療方式以及治療過程中可能出現的不良反應和應對方式，樹立戰勝疾病的信心。在工作中引導患者表達對診斷、治療、護理和疾病預后的看法，耐心解答患者的問題，幫助患者以積極的態度面對疾病。

4 放射性口腔炎的防治

4.1 含漱(含服)液的應用 張苑榆等[10]采用康復新液每日4次含漱后并咽下，同時予雙料喉風散噴涂口腔表面，延緩了患者出現放射性口腔炎的時間，降低了口腔炎的發生率，并減輕了口腔炎的損傷程度。商鍵彪等[11]應用自制的重組人粒細胞集落刺激因子漱口液也取得了較好的效果。Wagner[12]認為，重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子可激活粒細胞和巨噬細胞，刺激口腔黏膜增殖、修復。甘露醇合劑(20%甘露醇注射液250 ml,維生素B12注射液40 mg，2%利多卡因注射液20 ml，慶大霉素注射液32萬單位，地塞米松注射液20 mg均勻混合)可起到消腫、促進組織修復、止痛、抗感染的作用[13]。

4.2 霧化吸入 霧化吸入可使藥物均勻到達口腔黏膜，具有保持口腔濕潤、鎮痛、抗感染、促進口腔黏膜修復等作用。肖紅梅等[14]研究顯示，康復新液霧化吸入減輕口腔炎的程度，縮短口腔炎的病程，對放療規律完整進行起到輔助作用。李秀紅等[15]采用維生素B12混合液霧化吸入，取得了較好的效果。氨溴索霧化吸入具有抗氧化、抑制炎性因子釋放、緩解口干、保護口腔黏膜的作用[16]。

4.3 口腔低溫 低溫使口腔黏膜血管收縮，降低黏膜組織含氧量，減弱對放射線的反應，從而減輕放療對口腔黏膜的損傷。張大徽[17]在患者放療前2 min給予碳酸氫鈉冰塊口含至放療結束，取得了較好的效果。放療易損傷唾液腺，造成唾液分泌減少，患者口干癥狀明顯，且口腔pH值降低，口含碳酸氫鈉冰塊可以中和口腔pH值，預防真菌感染。黃金萍等[18]于患者每次放療后立即含化苦丁茶冰片，取得了較好效果。苦丁茶含有多種生物活性物質，其pH值為6～7，與口腔正常pH值相等，有利于正常菌群的生長，促進口腔黏膜的修復。劉丹等[19]采用冰激凌含化治療放射性口腔炎也取得了較好的臨床效果，一方面低溫降低了口腔黏膜對放射線的反應，另一方面冰激凌中的牛奶成分對口腔黏膜起到了保護性作用。

4.4 注射液的應用 王權等[20]于患者放療第1天開始使用小牛血去蛋白注射液20 ml,每天1次，每周5天，直到放療結束，結果表明預防性靜脈滴注小牛血去蛋白注射液可明顯減輕鼻咽癌患者放化療所致的口腔炎和口腔疼痛，延緩口腔炎發生的時間。李明君等[21]于患者放療第1天開始靜脈滴注5%葡萄糖250 ml+還原性谷胱甘肽1.8 g,每天1次，每周5次，觀察組出現放射性口腔炎的時間晚于對照組，同時，減少口腔黏膜損傷程度，減輕口腔疼痛程度。還原型谷胱甘肽由谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸組成，其巰基能有效減少自由基的數量，促進自由基排出，減輕細胞DNA的損傷，從而保護了口腔黏膜組織。

4.5 外用藥 翁友良等[22]研究顯示，應用高烏甲素貼片緩解患者的口腔黏膜炎癥，降低疼痛感。芬太尼透皮貼劑是一種強阿片鎮痛藥，可有效緩解放射性口腔炎引起的口咽疼痛[23]。重組人表皮生長因子是一種多肽類細胞生長因子，可促使上皮細胞、成纖維細胞向創面遷移，噴于口腔黏膜創面，可促進口腔黏膜的修復[24]。

4.6 中藥湯飲療法 中醫學認為，放射性損傷屬于熱邪、熱毒或火熱之邪，隨著放射線照射劑量的增加，灼津傷陰，導致氣陰兩虛。故中醫主張采用清熱解毒、活血化瘀、涼血生津的方法治療放射性口腔炎。陳東等[25]給予加味養陰清肺湯(黃芪30 g，黃芩、金銀花、麥冬、生地、玄參、貝母、丹皮、白芍各15 g，薄荷、甘草各6 g)，水煎服，每日1次，減輕了患者放射性口腔炎的程度，緩解了患者的疼痛感，增加了患者的食欲。龔蕓等[26]于放療開始時給予口炎清顆粒口服至放療結束，取得了較好的效果。涼血生津方(蘆根、生地、金銀花、天花粉各20 g，赤芍、丹皮、藕節各15 g，麥冬、夏枯草、石斛各12 g，茅根、射干、甘草各10 g，山豆根8 g)能使放療后口腔pH值下降幅度減少，緩解口腔炎癥[27]。

綜上所述，放射性口腔炎可以通過多種方法積極預防和減輕，針對引起口腔炎的危險因素積極干預，緩解了患者的痛苦，保證治療的順利進行，提高患者的舒適感和生活質量。

[1] Chen Y,Sun Y,Liang SB,et al.Progress report of a randomized trial comparing long-term survival and late toxicity of concurrent chemoradiotherapy with adjuvant chemotherapy versus radiotherapy alone in patients with stage Ⅲ to ⅣB nasopharyngeal carcinoma from endemic regions of China[J].Cancer,2013,119(12):2230-2238.

[2] Sonis ST,Oster G,Fuchs H,et al.Oral mucositis and the clinical and economic outcomes of hematopoietic stem-cell transplantation[J].Clin Oncol,2001,19(5):2201-2205.

[3] Hsiung CY,Ting HM,Huang HY,et al.Parotid-sparing intensity-modulated radiotherapy(IMRT) for nasopharyngeal carcinoma:preserved parotid function after IMRT on quantitative salivary scintigraphy,and comparison with historical data after conventional radiotherapy[J].In J Radiat Oncol Biol Phys,2006,66(2):454-461.

[4] 余 杰，王 旸，賈彥召，等.鼻咽癌放療患者口腔真菌感染的臨床分析[J].中華醫院感染學雜志，2014,24(16)：4078-4080.

[5] Cheng KK,Lee V,Li CH,et al.Incidence and risk factors of oral mucositis in paediatric and adolescent patients undergoing chemotherapy[J].Oral Oncol,2011,47(3):153-162.

[6] 朱曉霞，陳龍華，晁漪瀾.鼻咽癌患者放射性口腔炎的危險因素分析[J].實用醫學雜志，2014,30(16)：2583-2585.

[7] Epstein JB,Gorsky M,Guglietta A,et al.The correlation between epidermal growth factor levels in saliva and the severity of oral mucositis during propharyngeal radiation therapy[J].Cancer,2000,89(11):2258-2265.

[8] Irungu CW，Oburra HO, Ochola B.Prevalence and Predictors of Malnutrition in Nasopharyngeal Carcinoma[J].Clin Med Insights Ear Nose Throat，2015,26(8)：19-22.

[9] Lin BM,Starmer HM,Gourin CG.The relationship between depressive symptoms,quality of life,and swallowing function in head and neck cancer patients 1 year after definitive therapy[J].Laryngoscope,2012,122(7):1518-1525.

[10]張苑榆，許麗媚，彭偉芳.康復新液聯合雙料喉風散防治放射性口腔炎的觀察[J].贛南醫學院學報，2016,36(1)：83-84.

[11]商健彪，鄧麗霞，高文英，等.應用重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子早期干預對鼻咽癌患者放射性口腔黏膜炎的療效觀察[J].腫瘤研究與臨床，2014，26(9)：626-628.

[12]Wagner W,Alfrink M,Haus U,et al.Treatment of irradiation-induced mucositis with growth factors(rhGM-CSF) in patients with head and neck cancer[J].Anticancer Res,1999,19(3):799-803.

[13]黃秋華，何紅燕，楊志敏，等.不同濃度甘露醇合劑在治療急性口腔黏膜炎中的療效觀察[J].中華現代護理雜志，2009,15(22)：2197-2198.

[14]肖紅梅，鄒 彥.康復新液氧氣霧化吸入防治鼻咽癌放射性口腔黏膜反應的臨床觀察[J].現代腫瘤醫學，2015,23(5)：627-629.

[15]李秀紅，陳嬋娟.維生素B12混合液防治鼻咽癌患者放射性口腔黏膜反應的效果[J].廣東醫學院學報，2014,32(3)：385-386.

[16]李月華，吳婉英，謝淑萍，等.氨溴索霧化吸入預防鼻咽癌放療患者放射性口腔黏膜炎的效果觀察[J].護理學報，2009,16(4B):35.

[17]張大徽.口含碳酸氫鈉冰塊聯合核黃素對防治鼻咽癌并發放射性口腔炎的臨床觀察[J].世界最新醫學信息文摘，2015,15(83)：103-104.

[18]黃金萍，萬詩燕，洪 鷹.苦丁茶冰塊含服預防夏季鼻咽癌放療患者放射性口腔黏膜炎的效果觀察[J].護理學報，2011,18(9B):57-59.

[19]劉 丹，谷瑩佳，丁 欣，等.冰激凌含化治療放射性口腔黏膜炎的效果觀察[J].中華現代護理雜志，2014,20(6)：732-733.

[20]王 權，李 良.小牛血去蛋白注射液預防鼻咽癌放射性口腔炎[J].醫藥論壇雜志，2012,33(7)：91-92.

[21]李明君，李學章，姚夏雷，等.還原型谷胱甘肽防治放射性口腔黏膜炎的效果觀察[J].海南醫學，2015,26(8)：1220-1221.

[22]翁友良，陳 梅，邱素芳.高烏甲素貼片在鼻咽癌患者放射性口腔炎疼痛的療效觀察[J].中國醫藥科學，2016,6(15)：65-67.

[23]吳瑩嘉，郭素萍，陳建珠，等.放射性口腔黏膜炎患者應用芬太尼透皮貼劑止痛的效果觀察[J].中華護理雜志，2013,48(5):467-468.

[24]劉志娟，鄧署芳，何麗煌.重組人表皮生長因子聯合復方漱口液治療放射性口腔黏膜炎[J].護理學雜志，2011,26(9)：42-43.

[25]陳 東，沈麗娜.加味養陰清肺湯治療鼻咽癌放射性口腔炎臨床觀察[J].浙江中醫雜志，2016,51(9)：649.

[26]龔 蕓，張 麗，馮澤會，等.口炎清顆粒防治鼻咽癌患者放射性口腔炎的療效觀察[J].華西口腔醫學雜志，2016,34(1)：37-40.

[27]王志祥，石 彧，黃 萍.中藥涼血生津法治療鼻咽癌放射性口腔黏膜炎臨床療效評價[J].河北醫學，2016，22(8)：1382-1384.

(本文編輯 劉學英)

530021 南寧市 廣西醫科大學第一附屬醫院放療科

廖金蓮：女，本科，副主任護師，護士長

廣西衛生廳自籌經費科研課題(NO.z201555)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.012

2017-01-04)