醫護一體化業務查房規范與質量改進

李 冰

·綜述與講座·

醫護一體化業務查房規范與質量改進

李 冰

在醫院的醫療活動中，醫護合作質量直接影響到病人愈后、降低費用支出，提高病人就醫感受。美國護士協會對醫護一體化(醫護合作)工作模式定義為：是醫師與護士之間可靠合作的過程，醫護雙方均能認可并接受各自行為與責任范圍，能保護雙方利益，并能達成共同實現的目標，同時醫護之間有合理分工，密切聯系、信息交換、互相協作、補充和促進，并非單純的一起工作。醫護一體化查房是醫護合作過程一種較高級的工作模式，是由醫護共同組成醫護小組，共同管理病人并共同對所負責的病人進行業務查房。2010年我國開展優質護理工程以后，多家醫院相繼開展醫護一體工作模式，特別是醫護一體查房的開展取得了較好效果，并有多篇相關學術論文發表，對提高護理質量及提高病人療效起到了良好的促進作用。但由于醫院規模及管理者對其內涵理解程度不同，開展的模式及方法也有較大差異，至目前醫護一體化查房尚無統一標準規范，在開展查房過程中，存在形式化、表面化，醫護分工不明確，報告病情及對病人查房指導內容重復，以及難以堅持長久等問題。為了促進、提高醫護一體化查房的深入開展及持久性、規范性，特撰寫本文章，為各級醫院醫護一體化專科查房提供參考依據。

1 開展醫護一體化工作模式的關鍵時段

在病區醫療工作中，醫師承擔著對病人的檢查診斷、確定治療原則、下達治療醫囑以及搶救指導、醫患溝通的職能；護士則承擔著病人評估護理、執行治療醫囑及操作、觀察病情、參加搶救以及整體護理等職能。醫護之間既有分工又有合作，是醫療服務中的合作伙伴。醫師和護士工作之間既有相對獨立的分工，又有不可分割的重疊，這些重疊處理好了就會達到最高程度的互補，病人的治療也會達到1+1>2的效果；這種疊加如果沒有連接好，就會成為病人治療中的縫隙，不但影響病人的愈后，增加病人的經濟負擔，還會增加不良事件發生概率，增加醫護人員執業風險。而醫護合作及醫護一體化查房就是強化醫護合作、提高合作效率，提高病人治療護理效果的有效合作模式。

醫護一體化工作模式適合哪些工作環節呢？在分級醫療形勢下，大小醫院醫師的工作量及工作難度都在加大，三級醫院醫師要完成疑難、危重、復雜特殊病人的診治工作，還要完成醫聯體所承擔的對下級醫院指導培訓任務及科研、教學等工作，基層醫院醫師要具備接診上級醫院轉診病人就近急診、公共衛生任務以及簽約家庭醫師等工作。而在這些工作中，無一例外的都需要護士的參與和協助，而且在一些工作環節中，還需要護士承擔工作的主導。醫師的責任越大、護士的作用及價值也會越大，醫師需要護士的合作也就更多，優秀、有知識內涵的護士就會是醫師得力的合作伙伴。在病人診療過程中適合醫護一體化工作的環節包括：(1)重病人及急診病人接診時段，這時候需要醫師護士同時快速進入接診及診治狀態。(2)手術病人術前術后時段，病人手術前準備、手術后接診及觀察，需要護士認真接病人，醫師及時查看了解病人狀況。(3)病人病情發生變化時段，護士認真觀察病人病情變化，準確判斷為醫師提供信息，醫師決策處理措施，護士快速落實措施。(4)病人搶救時段，是醫師護士同時作戰的關鍵時刻，醫師的果斷準確，護士的敏捷迅速，都分分秒秒的影響著病人的生命。(5)重病人、手術病人、疑難病人、新技術治療病人的交接班時段，醫師與護士對病人觀察、交接、處理的角度各有不同，如果醫護一體交接，病人會獲得更全面的評估及判斷，治療及護理措施也會更加準確高效。(6)復雜特殊病人業務查房時段，醫師重視查房，不但病人受益，醫師也在持續不斷的查房中飛快成長，如果護士能同步參與，病人就會獲得更加全面的判斷及評估，護士的專業水平也能獲得同步提升。(7)疑難病例討論，疑難病例討論是醫師學習成長的好機會，不但能得到經驗豐富的上級專家的分析指導，決策判斷病人是否適合手術，以及手術中如何處理可能發生的意外等，同時管床醫師準確熟練的報告病情、提出自己的診療計劃，對疑難問題處理建議，以及建議的依據等。醫師也因此在不斷成長。責任護士參加病案討論，能夠積極有理有據的發言，需要平日的業務積累，學習相關知識及決策能力。(8)病人出院前指導時段，每位病人出院前，醫師護士都要對病人進行指導關懷，如果醫護同步指導就會從不同角度互補，使病人及家屬獲得更加全面可行的出院指導，還能深刻感受到醫療團隊的人文關懷。

由于醫師護士的工作性質及分工不同，護士更多時間直接服務于病人，醫師沒有時間總在病人身邊，所以在病人診療過程中，護士要抓住關鍵時段，主動與醫師合作，積極參與病人診療護理計劃討論，不但能有利于提高病人治療效果，還可以提高護理措施的針對性及有效性，在與醫師共同學習中，提升專科疾病及病人整體護理能力。

2 醫護一體化查房的規范性

醫護查房需要制定相對的查房規范，包括查房流程、查房分工、查房評價標準、查房的準備、查房中各相關人員所擔任的責任及表達的內容，需要完成的相關工作。醫護一體化查房流程：(1)科主任與護士長、醫師組長與責任護士組長研究確定需要醫護共同查房的病人。適合醫護一體查房的病人應包括開展新業務新技術的病人、危重疑難病人、療程長療效不好的病人、大手術前后病人、病人要求高及不滿意的病人等。(2)做好查房前準備工作。護士長通知相關醫師護士做好準備，包括病人準備(事前告知病人，做好房間環境及床單位準備、做好病人溝通與安慰)、管床醫師準備(充分掌握病人病情及治療效果、需要上級醫師解決指導問題、相關檢查化驗及影像資料、療效不好的原因分析及調整治療方案設計)、責任護士準備(了解病情、了解病人心理狀況、了解病人經濟狀況、了解病人家庭援助情況、醫囑執行效果、護理難點、需要上級醫師及上級護士指導解決問題)、病室環境準備(病室環境整潔衛生、通風良好空氣新鮮、無過多家屬)、病人相關資料準備(檢查影像資料、化驗資料、醫療病歷、護理記錄)、查房物品準備(查房車、醫師專科查體用具如皮尺、打診錘、神經或骨科專科用品等)、護士查體基本物品(血壓計、聽診器、體溫計、手電筒、壓舌板、手消液、紗布等)、查房上級醫師及上級護士準備；查房前閱讀病人資料、向責任醫師及護士了解病人情況及存在問題、以及病人的要求，查閱資料了解本疾病國內外最新進展等。(3)參加查房人員進入病室順序及站位。查房人員進入病室順序應為管床醫師、責任護士、上級查房者或科主任、上級護師或護士長、其他醫師、其他護士、實習醫師、實習護士。查房人員床邊站位：查房上級醫師位于病人床頭的右側、上級護師位于上級醫師右側。管床醫師位于上級查房醫師的對側、責任護士位于管床醫師左側、其他醫師位于責任護士左側、其他護士位于醫師左側、實習醫師護士依次列隊、一位護士推查房車位于床尾。(4)查房人員醫務禮儀。醫護一體查房管床醫師及責任護士應率先進入病人房間，進入病室前輕敲門，進入病室后說明告知及安慰病人與家屬，根據情況介紹上級醫師及護士，查房的上級醫師及護士要主動問候關注病人，首先表達對病人的關心，避免在沒有交流的情況下直接查房。其他參與查房的醫護人員應主動向患者及家屬示意，表達尊重及禮貌。(5)醫護一體查房上級醫師(科主任)是主查人。在醫護一體化查房形式中，上級醫師是主查人，上級護師協助醫師查房，也就是說查房的形式按照專科查房、個案查房、教學查房形式分別進行，護士長配合科主任查房，從護理角度對醫師及護士進行指導，從護理角度對病人指導，對上級醫師提出自己對病人護理效果及問題。(6)管床醫師與責任護士共同接受查房，以上級醫師查房為主，護士長同時協助查房，管床醫師和責任護士要向上級醫師及上級護師介紹病人病情及治療情況，與病人交流及查體，對病人進行治療介紹及健康指導。在同一個時段中醫師護士同時對一位病人的治療護理情況進行研究分析，根據病人情況調整改進治療護理措施。醫護一體化查房的重心是病人，需要管床醫師與責任責任護士從各自專業角度匯報病人治療護理情況及效果，上級醫師為主對病人進行體格檢查，特殊體征及雜音向大家講解機理，醫師根據病情及檢查化驗確定診斷及療效，護士依據診斷提出護理問題，依據醫囑制定護理措施。這一切都需要在對病人充分溝通告知，取得同意前提下，在保護病人隱私基礎上進行，所以查房是在人文關懷、隱私保護、有效溝通，在病人理解及同意的情況下進行的。(7)注意應用文明語言及尊稱。在查房過程中我們是用語言與病人及家屬溝通，就要應用尊稱、禮貌語言交流，避免只是醫護人員內部交流研究，將病人及家屬擱置一旁，在需要病人更換體位及查看某部位時要語言在先，動作在后，將病人視為有尊嚴的人，而不是物體或工具，讓病人感受到尊重和關懷。(8)查房結束要告知病人。查房結束時除要指導、安撫、鼓勵之外，也要告知我們查房就到這里，您先休息，讓病人及家屬有種有始有終的就醫感受。(9)查房中保持病人感覺舒適的體位，病情允許最好取半臥位，因為一個人臥位時看到周圍的人都是一種高高在上的感覺，自己處于低位，取半臥位病人可以平視查房人員，會減少壓抑及具有平等感覺，使之更愿意交流，降低疲倦感。

3 醫護一體化查房中醫護合作與分工

醫護一體化查房中，醫師與護士如何分工，如何互補是保證查房效果1+1>2的基礎保證，上級醫師護士專科水平及指導能力是查房質量的關鍵。醫護同時查房就有個主次分工的問題，如何合理分工、緊密合作：(1)科主任與護士長研究確定需要醫護一體化查房病人，在住院病人中并不是每位病人都需要醫護共同查房，而是如前面所述對于危重、疑難、特殊病人需要醫護共同查房，以提高療效，一個病區可以根據病人病情確定周一、周三、周五選擇需要的病人進行醫護一體化查房。一般開展醫護一體化查房的病區是在開展分組團隊工作模式，即醫師與護士互為合作團隊，由這個團隊的醫師及護士(組)長研究確定醫護一體查房病人，目的解決疑難問題、提高療效、提高滿意度。選擇的病人數量不宜過多，為保證醫師護士對其他病人的有效服務時間。(2)醫護一體查房事前準備與查房時間，在查房病人確定后，上級醫師及護師都要閱讀病歷、了解病人，檢索文獻資料，做到有準備有能力去查房指導。一般醫護一體查房選擇專科查房形式，查房時間在15 min左右，事前安排的醫護一體查房可根據查房形式不同而確定時間，如果選擇病人為個案查房或教學查房形式查房時間在30～40 min左右，但在病人床邊時間應少于15 min為宜，具體討論回到辦公室，以不打擾病人休息。(3)醫護一體查房科主任(上級醫師)與護士長(上級護師)分工，醫護一體查房對于護士是學習業務的最好機會，因科主任會掌握更多的疾病診療知識及臨床經驗，他們對疾病護理也會從醫療的角度觀察指導，所以醫護一體查房要以上級醫師為主查者，護士長為配合性的合作者，而如何做好查房中的配角則需要更高水平及修養。護士長應在科主任查體中協助配合，對科主任需要的信息下級醫師、護士報告的不全面和不準確時，及時給予補充，在科主任指出護理缺欠或護理要求時，及時回應及說明，對于護理難點及問題請教主任，對于護理特殊問題與主任及管床醫師交流指導。在醫患溝通及醫務禮儀環節起到主導作用等。(4)管床醫師與責任護士的分工，在醫護一體查房中病情報告要以醫師為主，護士協助醫師對最近的檢查化驗數據進行補充，從護理角度做病人護理問題、措施、效果的補充報告，使科主任及護士長能全面的了解病人治療護理情況及效果。在科主任對病人進行查體過程中，主動機敏的協助病人準備。在科主任對醫師的治療方案進行指導后，根據主任的詢問或主動提出病人護理問題及需要指導的問題。注意醫師與護士的病情報告避免重復浪費時間，不要做表面形式文章，避免出現表演型表達，要向醫師那樣自然、準確、實用、重點提出。(5)關于主任與護士長提出相關知識的討論，醫護一體查房中科主任及護士長會對病人治療護理提出一些問題，參與查房的全體醫師、護士都可以回答問題。提出的討論題一定要與病人治療護理有直接關系，與提高治療護理效果有直接關系。一般回答問題會以管床醫師及責任護士為主，其他醫護人員都可以回答。醫師護士應在查房前有較充分準備，護士也應主動回答問題、提出問題，努力抓住每次查房中業務提高的機會，使護士專業能力與醫師匹配、與醫療學科發展同步。(6)參與醫護一體化查房其他醫師護士的表現，參加醫護一體查房的其他人除學習獲得指導知識外，還應適度配合準備或移動病人，傳遞物品。在科主任護士長提出問題時積極參與討論，為解決病人治療護理問題，提出自己的見解及方法。還應對上級醫師及護師講解的重要知識和指導進行記錄，以備以后的工作及學習中應用復習。其他人員也可以結合病人治療護理情況提出自己的疑問及問題，珍惜每次寶貴的學習機會中。

4 醫護一體化查房質量問題與持續改進

醫護一體化查房是一種比較新的醫護合作工作模式，雖然在我國已經開展一些時間，但在實際實施中仍存在著一些具體問題，如何及時發現總結這些問題，持續改進醫護一體化查房的質量及效果，也是持續提高護理質量的一項重要有效的工作。(1)護士認為醫師不愿護士和他們共同查房。很多尚未開展醫護一體查房的護理管理者常常會說 ：醫師不愿意帶護士查房。這個問題首先需要理解參加醫師查房護士能獲得什么？我們不得不承認在醫學基礎知識及專科疾病知識內涵上，醫師整體水平遠優于護士，而科主任又是醫師中的精英，他們具有豐富精湛的專科疾病診療知識與能力，而且職業要求醫師具有較強的學習能力，才能對不同病人進行診斷、下醫囑，而上級醫師的查房也是對下級醫師培養指導的最好形式。而護士由于工作性質不同，需要知識內涵以及操作動手能力，由于護士操作多、檢查多，久而久之多數護士被操作工作綁架，容易陷入完成醫囑的操作型思維，醫護一體查房是護士學習的成長的好機會，護士都應積極爭取，好好表現，讓醫師在醫護合作查房中收益，歡迎共同查房，讓醫師更相信醫護一體化查房可以促進培養出更專業的合作伙伴。(2)醫護合作查房避免形式化、有的護理管理者沒有深入研究醫護一體化查房護士應起到的內涵及價值，在醫護一體查房中認為護士基本沒起作用，成了旁觀者或重復醫師介紹過的病人情況，這樣就浪費寶貴時間，也失去了得到上級醫師指導的學習機會。這就需要護士長對一體化查房內涵的理解，對查房程序規范的掌握，充分發揮護士長本人及責任護士在查房中的作用，調動護士積極性，才能得到醫師的合作及指導。(3)提高護士專科護理水平，有能力參加醫師查房。提高護士專科護理能力就需要護士掌握本專科主要疾病的相關知識、病情觀察、病人評估判斷、用藥知識、并發癥預防知識等。護士長要努力培養護士注重疾病相關知識的學習及應用，培養評判型思維能力、報告病情及提出問題能力等，使專科護士的思維、預判、觀察能力與醫師同步。(4)查房前護士長要查閱資料了解病人，了解本疾病前沿護理信息，使醫師也能通過上級護士的指導獲得知識。護士長及護士也應向科主任那樣專業、那樣充分準備，醫護一體化查房效果就會更好。(5)提高責任護士與管床醫師的合作效果，臨床醫師與護士的工作常常是分離的，無法指望平日里責任護士與管床醫師沒有良好的合作，查房時護士會表現的很好。護士的專業能力與日常同醫師的溝通交流有密切關系，遇到問題多問幾個為什么，常常傾聽醫師的講解，醫師能主動為護士講解病人發病機理、手術過程發生的事情，護士均應理解護理中應注意什么、做什么，都是學習的好方法。(6)護士長主動與科主任溝通醫護查房需要改進的問題，經常組織護士總結每次合作查房存在問題及不足，針對護理存在問題及知識缺欠進行修正，學習相關知識，時間長了護士的專科護理水平就會隨著醫護一體查房機會的增多，達到醫師信任護士、病人滿意護理、科主任重視護理的良好成果。

總之，在住院病人護理中，醫師護士密切合作，開展醫護一體化查房，是共同為病人解決治療問題，提高醫療護理效果的極好形式，是提高護士專科知識內涵、提高病情觀察能力，加強醫護合作、增強護士自身價值的有效措施[1]。護士要在治療護理工作的一些關鍵時段主動與醫師合作，在醫護一體化查房過程中要制定與護理獨立查房不同的流程及規范，做好醫師與護士的合理分工與合作，每次總結查房存在的問題積極修正改進，護士一定能受到醫師的歡迎，護士通過與醫師共同的查房學習整體業務水平也會得到快速提升，成長為與醫師匹配、與醫療學科發展同步的專家型護士團隊。

[1] 趙鳳軍，趙秀榮.醫護一體化責任制合作模式對提高護士綜合護理能力的影響[J].中華現代護理雜志,2014,20(26):3302-3305.

(本文編輯 陳景景)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.008

2017-04-20)